張焜琨

摘要：本文基于對當前大型醫(yī)療設(shè)備成本核算存在的問題的分析，就大型醫(yī)療設(shè)備成本管理體系的構(gòu)建進行論述，并提出了針對性的建議，以資借鑒。

關(guān)鍵詞：大型醫(yī)療設(shè)備 成本管理 總擁有成本 核算

一、研究背景

隨著新醫(yī)改的不斷深化，政策環(huán)境的不斷變化，醫(yī)院面臨著新的機遇和挑戰(zhàn)：一是政府的財政補助不足；二是公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為更為合理的服務(wù)收費和政府補助兩個渠道；三是民營醫(yī)院辦醫(yī)資質(zhì)的放開，各類醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量呈逐年上升趨勢。

新醫(yī)改背景下，醫(yī)院成本管理有了新的要求。作為醫(yī)院成本管理的重要組成部分，大型設(shè)備的成本管理工作，不僅能夠更好地評價設(shè)備效益，避免設(shè)備的冗余或使用效率的低下，對醫(yī)院合理安排分配資源具有重要的管理意義；同時也是醫(yī)療項目成本核算和單病種成本核算的重要環(huán)節(jié)，是大型醫(yī)療檢查項目定價和單病種付費談判的重要數(shù)據(jù)支撐?？茖W(xué)、合理的大型醫(yī)療設(shè)備成本管理，具有重要的現(xiàn)實意義。

二、當前大型醫(yī)療設(shè)備成本核算存在的問題

作為醫(yī)院一項重要的長期投資，大型醫(yī)療設(shè)備的投入和使用對醫(yī)院的發(fā)展具有深遠的影響。當前，大部分醫(yī)院已全面推行實施科室全成本管理，但大型醫(yī)療設(shè)備的成本管理，目前的研究比較少，在管理中存在著一些不足之處。

（一）缺少健全的管理體系，對管理重要性認識不足

大型醫(yī)療設(shè)備的成本管理是醫(yī)院成本管理的一個重要環(huán)節(jié)，需要醫(yī)院的諸多部門共同參與和配合。目前醫(yī)院沒有建立一套完整而有效的設(shè)備成本管理體系，醫(yī)療設(shè)備的經(jīng)濟效益和社會效益不能得到科學(xué)合理的評估考核。

此外，部分醫(yī)院雖然對設(shè)備進行了成本核算，但對于核算的結(jié)果，并沒有進行很好的分析利用。醫(yī)院對大型醫(yī)療設(shè)備成本管理重視度尚顯不足。

（二）缺乏全面的設(shè)備運營成本控制理念

大型醫(yī)療設(shè)備的整個運營生命周期，涉及多個環(huán)節(jié)，包括采購環(huán)節(jié)、使用環(huán)節(jié)和設(shè)備處理環(huán)節(jié)。各環(huán)節(jié)均涉及多項作業(yè)成本，如采購環(huán)節(jié)中的立項、招投標、采購、安裝、環(huán)評、驗收等成本，使用過程中的人力、維修、耗材、能源和其他管理等成本，以及設(shè)備處理過程中的評估申報、拆移清理等成本。

傳統(tǒng)的醫(yī)療設(shè)備運營成本管理，僅考慮了設(shè)備的采購價格，以及使用過程中直接發(fā)生的人力、維修、耗材、能源等成本，對于設(shè)備生命周期中涉及的其他諸多成本，均未納入設(shè)備運營成本管理范疇，管理環(huán)節(jié)不全面，成本未能得到有效控制。

（三）缺少科學(xué)的成本核算方法，設(shè)備運營成本歸集不合理

大型醫(yī)療設(shè)備使用周期長、維護成本高，且多存在部分大額零部件維修成本跨會計期間的情況。傳統(tǒng)的設(shè)備成本核算，一般以會計期間作為核算期間，將使用期間發(fā)生的人員、耗材、輔助設(shè)備、日常維護及維保費用等成本，首先歸集至科室成本，再通過工作量或收入占比等傳統(tǒng)分攤方式進行分攤計入。傳統(tǒng)的設(shè)備成本核算方法，一方面無法將跨期間的運營成本合理分配至各使用期間；另一方面，根據(jù)工作量或收入占比進行成本分攤，容易導(dǎo)致成本歸集的失真。

（四）缺少科學(xué)的成本分析方法，不能有效改進設(shè)備運營管理

醫(yī)院在設(shè)備使用管理中，缺少對設(shè)備運營作業(yè)的合理性進行系統(tǒng)分析，無法對設(shè)備運營中無效或低效作業(yè)進行辨別評判，不能對醫(yī)療設(shè)備的運營效率進行科學(xué)合理的評價，無法就設(shè)備的運營成本控制提出合理的改進建議。

三、大型醫(yī)療設(shè)備成本管理體系的構(gòu)建

針對大型醫(yī)療設(shè)備成本管理中存在的種種問題，筆者認為，應(yīng)在科室成本核算的基礎(chǔ)上，以總體擁有成本為理論基礎(chǔ)，以作業(yè)成本法為主要核算方法，對醫(yī)療設(shè)備進行成本核算，并對核算結(jié)果進行分析，持續(xù)改善設(shè)備運營流程，提高運營效率，構(gòu)建醫(yī)療設(shè)備成本管理體系。

（一）設(shè)備成本核算

1.作業(yè)劃分

根據(jù)總擁有成本法理念，大型醫(yī)療設(shè)備使用流程可以分為三個階段：設(shè)備采購階段，包括設(shè)備采購的立項、招投標、采購、安裝及驗收等環(huán)節(jié)；設(shè)備使用階段，包括設(shè)備的使用管理、運營維護等環(huán)節(jié)；設(shè)備的處理階段，包括資產(chǎn)的殘值評估、上報審批、拆移報廢等清理工作。

大型醫(yī)療設(shè)備使用流程的三個階段，基本涵蓋了設(shè)備全生命周期涉及的所有成本。根據(jù)設(shè)備使用流程，可細分為招標作業(yè)、采購作業(yè)、運營作業(yè)、維護作業(yè)、資產(chǎn)清理作業(yè)及后勤保障作業(yè)等六大作業(yè)成本庫，進行成本歸集核算。

2.分析和確定資源動因

根據(jù)作業(yè)成本法的基本原理，作業(yè)在實施過程中消耗各類資源。需要分析和確定各項作業(yè)的資源動因，并此作為分配依據(jù)將資源成本分配至作業(yè)成本庫。

醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備的使用過程中，一般消耗的資源主要包括：設(shè)備的招標成本、采購成本（含運輸及安裝成本），房屋使用成本，設(shè)備維護成本，人力成本、物資及能耗成本，辦公設(shè)備使用成本、設(shè)備清理成本，以及其他管理費用。

在分配資源成本過程中，可直接歸屬到設(shè)備運營的資源，直接計入成本，如采購成本、設(shè)備專業(yè)維護成本、特定物資消耗成本、設(shè)備清理損益等；可直接歸屬于某項作業(yè)成本的資源，直接計入作業(yè)成本，如招標成本可歸集至招標作業(yè)，科室人力成本、能耗成本、非特定物資消耗、辦公設(shè)備使用成本及房屋成本可直接歸集至運營作業(yè)，設(shè)備使用過程中其他設(shè)施的維護成本可直接計入維護作業(yè)，設(shè)備清理過程中發(fā)生的各項輔助成本，可直接計入資產(chǎn)清理作業(yè)；為多個作業(yè)服務(wù)的資源，如各項管理人員的人力成本，辦公費用等管理費用，可通過選擇合適的量化指標，即資源動因，分解資源成本并分配到相應(yīng)的作業(yè)成本庫。

3.確定作業(yè)動因

作業(yè)動因計量了某一成本對象耗用的作業(yè)量，是不同作業(yè)成本分配到成本對象的依據(jù)。作業(yè)動因選擇的合理性直接影響到資源成本分配到最終成本的準確性。醫(yī)院需要對設(shè)備運營過程中發(fā)生的作業(yè)進行分析，尋找相關(guān)的作業(yè)動因。

（1）招標作業(yè)主要是職能部門根據(jù)采購標的性質(zhì)，選擇不同的招標方式招標，并進行評標，選擇合適的供應(yīng)商所發(fā)生的作業(yè)。招標作業(yè)涉及的成本主要是職能部門的人力成本，可根據(jù)設(shè)備類型及投標數(shù)量作為作業(yè)動因進行分配。

（2）采購作業(yè)主要是職能部門根據(jù)設(shè)備中標情況，進行設(shè)備采購，并進行必要的安裝及驗收，使設(shè)備能夠投入運營所發(fā)生的作業(yè)。采購作業(yè)涉及的成本主要為設(shè)備成本及管理部門的人力成本。其中，設(shè)備成本及相應(yīng)的安裝成本計入直接成本；管理部門人力成本可根據(jù)設(shè)備購置數(shù)量這一作業(yè)動因進行分配。

（3）運營作業(yè)主要是設(shè)備使用部門為正常運營設(shè)備，達到診療治療目標所發(fā)生的作業(yè)。運營作業(yè)涉及的成本主要為科室人力成本、物資成本、能耗成本、辦公設(shè)備及房屋使用成本等。其中，特定物資成本計入直接成本；科室人力成本、其他非特定物資成本、能耗成本、辦公設(shè)備使用成本可根據(jù)業(yè)務(wù)量這一作業(yè)動因進行分配；房屋使用成本可根據(jù)面積和業(yè)務(wù)量為作業(yè)動因進行分配。

（4）維護作業(yè)主要是為維持設(shè)備正常運營所發(fā)生的作業(yè)。維護作業(yè)涉及的成本主要為專業(yè)設(shè)備和輔助設(shè)施設(shè)備的維護成本。其中，專業(yè)設(shè)備成本計入直接成本；其他輔助設(shè)施設(shè)備的維修成本可根據(jù)業(yè)務(wù)量這一作業(yè)動因進行分配。

（5）資產(chǎn)清理作業(yè)主要是設(shè)備進入清理階段所發(fā)生的作業(yè)。資產(chǎn)清理作業(yè)涉及的成本主要為資產(chǎn)的殘值評估、上報審批、拆移報廢及賬目處理等清理工作。其中，殘值的評估、上報審批及賬目處理可根據(jù)報廢設(shè)備數(shù)量這一作業(yè)動因進行分配；設(shè)備的拆移工作，可根據(jù)拆移人工數(shù)作為作業(yè)動因進行分配。

（6）后勤保障作業(yè)主要是醫(yī)院行政后勤部門為保障設(shè)備正常運營所發(fā)生的管理作業(yè)，主要為醫(yī)院的各項管理成本。鑒于此類成本占比較小，組成復(fù)雜，服務(wù)對象眾多，從成本效益原則出發(fā)，可選擇業(yè)務(wù)收入占比作為作業(yè)動因進行分配。

4.成本歸集

根據(jù)上述分析，將設(shè)備運營成本分別采用不同的方法進行歸集。

對于設(shè)備生命周期中發(fā)生的各類直接成本，可直接計入設(shè)備運營成本，主要包括采購階段發(fā)生的設(shè)備采購價格、安裝及環(huán)評費用，運營過程中發(fā)生的各類專用耗材、專業(yè)設(shè)備的維修成本，以及設(shè)備處理階段發(fā)生的設(shè)備出售等清理成本。

設(shè)備運營過程中發(fā)生的各類間接成本，如人力成本、能耗成本、辦公設(shè)備成本、公用耗材及其他成本等，通過對資源動因和作業(yè)動因的分析，進行分配歸集。

根據(jù)作業(yè)成本法核算要求，作業(yè)資源消耗成本計算公式為：

作業(yè)資源消耗=Σ（各項資源標準單價×該項資源的消耗量）

生命周期內(nèi)大型醫(yī)療設(shè)備運營成本計算公式為：

設(shè)備運營成本=生命周期內(nèi)發(fā)生的各項直接成本+Σ（各項單位作業(yè)資源耗費×作業(yè)量）

（二）數(shù)據(jù)分析及運用

科學(xué)分析成本數(shù)據(jù)，并以此改進業(yè)務(wù)流程，能夠更為科學(xué)有效地控制大型醫(yī)療設(shè)備運營成本，適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略要求。利用作業(yè)成本信息進行分析，能夠更加合理地判斷作業(yè)的必要性和有效性，為醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備的管理服務(wù)，為價格管理部門提供項目定價依據(jù)。

1.設(shè)備成本效率評估

綜合運用總擁有成本法和作業(yè)成本法，成本數(shù)據(jù)更為全面、精確。以此為數(shù)據(jù)基礎(chǔ)進行成本效率評估，評估結(jié)果較為科學(xué)。同時，通過對作業(yè)環(huán)節(jié)分析，可將整體評估分解到環(huán)節(jié)評估，績效考評更為細化，決策優(yōu)化更為合理。

2.優(yōu)化就醫(yī)流程

大型醫(yī)療設(shè)備的服務(wù)流程是為患者服務(wù)的一系列活動的過程。服務(wù)流程的合理與否，直接關(guān)系到患者的就醫(yī)體驗，以及設(shè)備的運營成本。

對大型醫(yī)療設(shè)備運營過程中的各環(huán)節(jié)進行作業(yè)分析，分別從資源動因、作業(yè)動因，以及作業(yè)鏈的有效性進行分析，能夠判斷作業(yè)的有效性和增值性，評價作業(yè)效率，并有針對性地進行改進，優(yōu)化資源配置，減少不必要的作業(yè)，完善作業(yè)間的配合度，提高作業(yè)效率，有效控制設(shè)備運營成本，提高設(shè)備使用效率，提升患者就醫(yī)體驗，實現(xiàn)醫(yī)患雙贏。

3.診療項目成本測算

診療項目的定價一直受到醫(yī)患雙方的質(zhì)疑。合理定價，縮小項目價值與價格之間的偏差，是價格管理部門面臨的一個難題。

在總擁有成本理念下運用作業(yè)成本法進行成本核算，并進行作業(yè)分析，剔除因管理不善、流程不合理造成的成本浪費，使大型醫(yī)療設(shè)備運營成本更為全面、科學(xué)、合理。在此基礎(chǔ)上進行項目成本核算，并作為項目定價的數(shù)據(jù)依據(jù)，更具說服力。

四、體系建立的建議

建立一套大型醫(yī)療設(shè)備成本管理體系，除了良好的科室成本核算基礎(chǔ)外，環(huán)境基礎(chǔ)和信息基礎(chǔ)同樣重要?；诖耍瑢τ谙到y(tǒng)的建立，提出幾點管理建議。

（1）成本管理理念的深入。大型設(shè)備的成本管理需要多個部門的配合協(xié)助，院領(lǐng)導(dǎo)的支持，以及各部門對成本管理的認識和認可，這些是成功建立成本管理體系的一個重要環(huán)境基礎(chǔ)。因此，醫(yī)院應(yīng)當做好成本管理理念的培訓(xùn)和宣傳，使醫(yī)務(wù)人員人人知成本，人人懂成本，將成本管理理念融入日常工作中，成為醫(yī)院文化的一部分。

（2）信息平臺的支持。大型醫(yī)療設(shè)備使用期間較長，設(shè)備服務(wù)過程中發(fā)生各類運營成本，需要良好的信息系統(tǒng)加以支持。醫(yī)院可利用信息平臺，建立固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)，對大型醫(yī)療設(shè)備進行服務(wù)生命周期管理，將設(shè)備由申請到報廢清理的整個流程納入管理過程，為設(shè)備的成本核算提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

（3）相關(guān)制度的完善。醫(yī)院應(yīng)當建立健全一套相關(guān)的管理、考核制度，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的使用行為，減少大型醫(yī)用設(shè)備因不良使用造成的損耗。

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（作者單位：同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院）