崔為良 廖忠 林泉 林久灶 周長嵩

1 廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院 （福建 福州 350007）2 福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院 （福建 寧德 352100）

經(jīng)椎板間隙入路椎間孔鏡下治療腰5骶1椎間盤突出癥51例臨床體會(huì)

崔為良1廖忠1林泉2林久灶2周長嵩2

1 廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院 （福建 福州 350007）2 福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院 （福建 寧德 352100）

目的：探討經(jīng)椎板間隙入路椎間孔鏡下行髓核摘除治療腰5骶1椎間盤突出癥的臨床價(jià)值。方法：2012年5月～2016年7月，對(duì)51例腰5骶1椎間盤突出癥行經(jīng)椎板間隙入路椎間孔鏡手術(shù)，并采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）及改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估手術(shù)療效。結(jié)果：其中51例順利完成手術(shù)，共46例獲得隨訪。術(shù)前VAS評(píng)分為（6.46±0.82）分，術(shù)后3個(gè)月為（1.66±1.18）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.16，P＜0.01）。術(shù)后3個(gè)月改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)17例、良23例、中5例、差0例，優(yōu)良率88.9%。結(jié)論：經(jīng)椎板間隙入路椎間孔鏡下治療腰5骶1椎間盤突出癥療效顯著，是對(duì)經(jīng)側(cè)方入路無法順利完成手術(shù)的患者進(jìn)行手術(shù)治療術(shù)式的很好補(bǔ)充。

經(jīng)椎板間隙 內(nèi)窺鏡 微創(chuàng)治療 腰椎間盤突出癥

目前，經(jīng)側(cè)方椎間孔入路行椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥已經(jīng)為廣大椎間孔鏡手術(shù)醫(yī)師所采用，但部分腰5骶1椎間盤突出癥病例無法經(jīng)側(cè)方入路椎間孔鏡下完成。本院對(duì)2012年5月～2016年7月收治的51例腰5骶1椎間盤突出癥患者行經(jīng)椎板間隙入路椎間孔鏡手術(shù)治療，取得良好的臨床療效并積累一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

2012年5月～2016年7月共51例行經(jīng)椎板間隙椎間孔鏡手術(shù)，其中男29例，女22例；年齡26～73歲，平均43.1歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：腰5/骶1椎間盤突出癥患者，經(jīng)3個(gè)月正規(guī)保守治療無效；髂嵴高于腰4椎體下緣水平；腰5橫突過于肥大及椎間孔狹??；椎間盤為中央型和旁中央型突出；髓核向頭側(cè)脫出的；患者同意接受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎間盤鈣化明顯；髓核組織游離并距椎板間隙較遠(yuǎn)；椎板間隙過于狹窄（＜8mm）；明顯腰椎不穩(wěn)或椎管狹窄；合并Ⅰ度以上的腰椎滑脫；伴有感染和腫瘤等病變的；外側(cè)型和極外側(cè)型的椎間盤突出；伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如心、肺、肝、腎功能不全；伴有精神病等影響術(shù)中配合的病史。

1.2 方法

取俯臥位，切口平腰5/骶1椎間隙水平，取正中線旁開1.5cm。用1%利多卡因局部浸潤麻醉切口周圍、深筋膜。先在透視引導(dǎo)下將18G穿刺針穿到相應(yīng)節(jié)段椎板間隙黃韌帶的正中央，經(jīng)18G穿刺針孔插入導(dǎo)絲，固定導(dǎo)絲退出18G穿刺針。用尖刀在穿刺點(diǎn)皮膚切開約7mm的切口，沿著導(dǎo)絲插入第1級(jí)導(dǎo)桿和第1～3級(jí)導(dǎo)管。再沿著第3級(jí)導(dǎo)管安放工作套管，透視確定工作套管口直抵椎板間隙黃韌帶的表面位置。安放椎間孔鏡，鏡下清理黃韌帶淺層軟組織并咬開椎板間黃韌帶，顯露突出的髓核及受壓的神經(jīng)根。工作通道阻擋并保護(hù)神經(jīng)根，摘除突出的髓核組織，對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行松解，用Ellman觸發(fā)式的可屈曲雙極射頻電極對(duì)纖維環(huán)進(jìn)行消融皺縮成形和對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行止血等。見神經(jīng)根及硬膜囊搏動(dòng)恢復(fù)，無明顯活動(dòng)性出血，退出鏡子及工作通道，縫合手術(shù)切口。術(shù)后予絕對(duì)臥床休息1d，并綁上腰圍，以減少局部肌肉血腫的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)均在腰圍保護(hù)下活動(dòng)，并進(jìn)行腰背肌鍛練，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免腰部劇烈活動(dòng)。

1.3 療效判定

采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者術(shù)前與術(shù)后相比腰腿痛緩解的情況及術(shù)后3個(gè)月根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者腰部功能恢復(fù)的情況。采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，參數(shù)采用t檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間45～115 min，平均62min；術(shù)后住院時(shí)間1～3d，平均1.4d。51例均順利完成，共45例獲得隨訪，時(shí)間6～24個(gè)月，平均21個(gè)月。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，術(shù)前VAS評(píng)分為（6.46±0.82）分，術(shù)后3個(gè)月為（1.66±1.18）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.16，P＜0.01）。術(shù)后3個(gè)月改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)17例、良23例、中5例、差0例，優(yōu)良率88.9%。

3.討論

腰椎間盤突出癥為脊柱常見病多發(fā)病，但是僅少部分病例需手術(shù)治療。隨著先進(jìn)的設(shè)備的研發(fā)及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療已逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（TESSYS技術(shù)）是2003年德國Hoogland教授在YESS技術(shù)基礎(chǔ)上提出的[1]。該技術(shù)是采用遠(yuǎn)外側(cè)水平入路，經(jīng)椎間孔直接摘除突出組織[2]。但對(duì)于髂嵴高于腰4椎體下緣水平或腰5橫突過于肥大的腰5/骶1椎間盤突出癥病例，手術(shù)難度大，失敗率高[3,4]。針對(duì)這一類病例，以往可以采用后路半椎板開窗或椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)。隨著對(duì)椎間孔鏡的熟練掌握，采用經(jīng)后側(cè)椎板間隙入路，同樣可以達(dá)到很好的手術(shù)治療效果。當(dāng)然術(shù)前影像測(cè)量評(píng)估對(duì)手術(shù)方式的選擇極為重要。

腰5/骶1椎間盤突出癥經(jīng)椎間孔入路手術(shù)較困難的病例，在影像學(xué)方面一般有以下情況：髂嵴高于腰4椎體下緣水平；腰5橫突過于肥大且腰5/骶1椎間孔過于狹小的；椎間盤為中央型突出的；髓核向頭側(cè)脫出的。筆者通過腰椎三維CT影像測(cè)量椎板間隙大小，如果小于8mm，盡可能改開放手術(shù)。但椎板間隙大于8mm的病例并非均能行椎板間隙入路手術(shù)。還需要滿足以下條件：①為中央型或旁中央型椎間盤突出；②脫出的髓核組織不能遠(yuǎn)離椎板間隙；③無明顯椎間盤鈣化或鈣化部分椎間盤并不導(dǎo)致癥狀；④該節(jié)段未曾行腰椎后路手術(shù)；⑤無精神病等影響術(shù)中配合的病史；⑥無明顯腰椎不穩(wěn)或1度以上的腰柱滑脫。

術(shù)中患者的體位要注意不可以過伸，過度墊高髂嵴可以使腰椎的生理前凸增加，椎板間隙變窄，而影響工作通道的安放。穿刺定位不可以一步到位，要多透視，尤其對(duì)于初學(xué)者有穿破黃韌帶進(jìn)入硬膜囊或損傷神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中將導(dǎo)桿及逐級(jí)導(dǎo)管安放在椎板間隙黃韌帶的淺層，透視明確在位，便可安放工作通道。黃韌帶顯露清楚后，突破可用探鉤撕裂黃韌帶（見圖1），再用45°髓核鉗或椎黃韌帶剪咬除小部分黃韌帶。但要警惕黃韌帶存在雙層的現(xiàn)象，且第二層黃韌帶較薄，一定要鈍性突破，防止損傷神經(jīng)根及硬膜囊。突破黃韌帶后，旋轉(zhuǎn)工作通道的舌尖，撐開黃韌帶破裂口，即可顯露神經(jīng)根及硬膜囊（見圖2）。再將工作通道插深，擋開神經(jīng)根或硬膜囊即可顯露突出的椎間盤髓核。與側(cè)路手術(shù)不同，在行神經(jīng)根牽拉時(shí)，部分患者會(huì)出現(xiàn)明顯根性疼痛?？赡芤?yàn)樽甸g盤向后突出，限制神經(jīng)根的橫向牽拉，或神經(jīng)根被擠壓在突出的椎間盤與工作通道之間。筆者采用2%的利多卡因通過工作通道進(jìn)行局部浸潤10min（每2.5min更換1次），這樣會(huì)大大降低神經(jīng)根的敏感性，而仍保留對(duì)神經(jīng)騷擾的及時(shí)反饋，為神經(jīng)的安全保駕護(hù)航。下肢疼痛癥狀的改善及消失并不能成為手術(shù)結(jié)束的信號(hào)。因?yàn)樯窠?jīng)根性癥狀，一方面來源于機(jī)械壓迫，另一方面還與化學(xué)刺激有關(guān)。由于手術(shù)是在鹽水不斷灌洗過程中完成的，神經(jīng)根周圍的炎性化學(xué)物質(zhì)幾乎已經(jīng)完全被沖洗干凈，即使機(jī)械壓迫沒有完全解除，神經(jīng)根性癥狀也可獲得明顯緩解。故只有神經(jīng)根及硬膜囊周圍的徹底松解及恢復(fù)良好搏動(dòng)，才可以提示壓迫已解除，才能作為手術(shù)結(jié)束的信號(hào)。

該手術(shù)入路最大的優(yōu)勢(shì)是避開了肥大的腰5橫突的阻擋，不受髂嵴高度及椎間孔大小的影響。并不需要利用環(huán)鋸進(jìn)行骨性切削，這樣損傷神經(jīng)根及硬膜囊的風(fēng)險(xiǎn)大大減少，且術(shù)中的透視量明顯較經(jīng)椎間孔入路少。術(shù)中只需要咬除椎板間隙間的少部分黃韌帶，并不咬除部分的椎板，也不破壞關(guān)節(jié)突。對(duì)脊柱骨性結(jié)構(gòu)保護(hù)較好，術(shù)后恢復(fù)快，并可以減少術(shù)后節(jié)段不穩(wěn)定的發(fā)生。

傳統(tǒng)的腰椎半椎板開窗術(shù)，術(shù)中出血多，節(jié)段黃韌帶及關(guān)節(jié)突破壞較明顯，術(shù)后多出現(xiàn)神經(jīng)根及硬膜囊粘連。神經(jīng)根及硬膜囊粘連會(huì)導(dǎo)致近10%的病例出現(xiàn)臨床癥狀[5]。作者對(duì)1例術(shù)后3年復(fù)發(fā)的病例行再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)粘連明顯小于傳統(tǒng)開放手術(shù)，這可能與術(shù)后腰椎無明顯不穩(wěn)定及血腫形成纖維化不明顯有關(guān)。這可以解釋經(jīng)椎板間隙入路椎間孔鏡術(shù)后恢復(fù)為何優(yōu)于傳統(tǒng)的半椎板開窗手術(shù)。所以為能達(dá)到術(shù)后滿意的恢復(fù)，術(shù)中不僅要徹底的減壓及神經(jīng)松解和確切的止血，還要盡可能的保護(hù)黃韌帶及關(guān)節(jié)囊。

經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)具有創(chuàng)傷小，操作安全、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但椎間孔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較陡峭，需要很好的眼手配合。靶向減壓是其精髓。隨著對(duì)該技術(shù)的熟練掌握，不僅可以靈活應(yīng)用導(dǎo)桿、導(dǎo)管及環(huán)鋸建立靶向工作通道，而且可以借助鏡下環(huán)鋸、鏡下磨鉆或鏡下椎板咬骨鉗等，修正工作通道的位置和方向。并且可以在鏡下清理骨化的椎間盤，擴(kuò)大狹窄的椎板間隙，從而不斷擴(kuò)展手術(shù)的適應(yīng)癥。甚至可以用于治療高位腰椎間盤突出癥。

綜上，經(jīng)后側(cè)椎板間隙入路椎間孔鏡手術(shù)，能完成部分經(jīng)后外側(cè)椎間孔入路無法順利完成手術(shù)的很好補(bǔ)充。但該技術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭，要用一定開窗髓核摘除手術(shù)及椎間孔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。術(shù)前對(duì)椎板間隙及髓核脫出的位置如果沒有嚴(yán)格把握適應(yīng)癥及禁忌癥，會(huì)明顯增加手術(shù)的失敗率。

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Treatment of 51 Cases of Lumbar 5 Sacral 1 Disc Herniation by Laminectomy and Intervertebral Foramen

CUI Wei-liang1LIAO Zhong1LIN Quan2LIN Jiu-zao2ZHOU Chang-song2
1 Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University (Fujian Fuzhou 350007)2 Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University (Fujian Ningde 3521000)

1006-6586(2017)21-0110-03

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2017-09-26