劉會東 王 鵬 闞永豐

胃癌根治術(shù)后患者遠期生存情況及預(yù)后影響因素分析

劉會東 王 鵬 闞永豐

目的探討胃癌根治術(shù)后患者遠期生存情況及預(yù)后的影響因素。方法選擇2008年7月至2010年7月醫(yī)院收治的79例行胃癌根治術(shù)的胃癌患者作為研究對象，對患者進行遠期隨訪，記錄患者遠期生存情況；以患者年齡、TMN分期、腫瘤直徑、浸潤深度、術(shù)后輔助放化療、術(shù)后癌胚抗原（carcino-embryonic antigen,CEA）水平等作為觀察指標，篩選出影響患者預(yù)后的危險因素。結(jié)果至末次隨訪，79例胃癌患者死亡45例，患者中位生存時間為37.2個月；1、3、5年生存率分為別94.3%、53.7%、25.4%。單因素分析顯示，年齡、TMN分期、浸潤深度、術(shù)后輔助放化療、術(shù)后CEA水平均與患者預(yù)后有關(guān)（P均<0.05）；多因素分析顯示TMN分期、浸潤深度是影響胃癌患者預(yù)后的獨立危險因素（P均<0.05）。結(jié)論胃癌根治術(shù)后患者遠期生存率較低，TMN分期、浸潤深度是影響胃癌患者預(yù)后的獨立危險因素。

胃癌；手術(shù)；生存率；預(yù)后；影響因素

胃癌是全世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)WHO調(diào)查[1]顯示，全球每年約有100萬新增病例，其死亡率居各類腫瘤的第二位。目前胃癌根治性手術(shù)被認為是治療胃癌的主要手段[2]，然而手術(shù)并非是影響胃癌患者預(yù)后的唯一因素，手術(shù)后患者的預(yù)后及生存期受到多種因素的影響，因此了解胃癌根治術(shù)后患者的生存情況，并觀察患者預(yù)后的影響因素，對指導(dǎo)胃癌的診療及術(shù)后康復(fù)具有重要意義。鑒于此，本研究對醫(yī)院收治的行胃癌根治術(shù)的患者進行長期隨訪，觀察術(shù)后患者的遠期生存情況，并探討影響患者預(yù)后的獨立危險因素，現(xiàn)將研究成果報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，選取2008年7月至2010年7月醫(yī)院收治的79例行胃癌根治術(shù)的胃癌患者作為研究對象，男47例，女32例；年齡26～78歲，平均（61.5± 6.1）歲；其中低分化腺癌38例，印戒細胞癌29例，中分化腺癌10例，黏液腺癌2例。納入標準：①符合《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[3]中胃癌的診斷標準，并經(jīng)病理學(xué)證實；②按照美國癌癥聯(lián)合委員會[4]（American JointCommitteeon Cancer, AJCC）胃癌病理分期標準，分為Ⅰ期18例、Ⅱ期21例、Ⅲ期29例，Ⅳ期11例；③根據(jù)美國東部腫瘤協(xié)作組[5]（Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG）標準，評分均為0～1分；④初治胃癌患者，入院后均行胃癌根治術(shù)；⑤術(shù)前取得患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①預(yù)計生存期< 3個月或合并遠處轉(zhuǎn)移者；②入組前進行過胃癌相關(guān)治療；③免疫缺陷或自身免疫性疾病者；④合并其他惡性腫瘤者。

二、方法

1.分析方法

以患者年齡、TMN分期、腫瘤直徑、浸潤深度、術(shù)后輔助放化療、術(shù)后血清癌胚抗原（carcino-embryonic antigen, CEA）水平等作為觀察指標，篩選出影響患者預(yù)后的危險因素。

2.隨訪

79例患者均獲得隨訪，隨訪至2015年12月，隨訪以門診復(fù)查、電話回訪等方式，起始日期以術(shù)后第2天開始計算。

三、觀察指標

記錄患者生存率，其中OS：從確診胃癌至末次隨訪或死亡時間；TTP：從胃癌開始治療至疾病進一步進展時間；生存率：采用Kaplan-M eier法計算1年、3年、5年生存率。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，患者生存分析采用Kaplan-Meier法，組間比較采用Log-Rank test，多因素采用Cox回歸模型，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、胃癌患者生存情況

至末次隨訪，79例胃癌患者死亡45例，患者中位生存時間為37.2個月；1、3、5年生存率分為別94.3%、53.7%、25.4%，見圖1。

二、胃癌患者預(yù)后單因素分析

單因素分析顯示，年齡、TMN分期、浸潤深度、術(shù)后輔助放化療、術(shù)后CEA水平均與患者預(yù)后有關(guān)（P<0.05），見表1。其中年齡＞60的患者中位生存期顯著低于年齡40～60歲者和年齡<40歲者（圖2）；TMN分期越高，中位生存期越短（圖3）；腫瘤直徑≥5 cm者中位生存期顯著低于腫瘤直徑<5 cm者（圖4）；浸潤深度越深，中位生存期越短（圖5）；術(shù)后聯(lián)合放化療患者中位生存期顯著延長（圖6）；術(shù)后血清CEA水平越高，中位生存期越短（圖7）。

圖1 79例胃癌患者根治術(shù)后生存曲線

表1 胃癌患者預(yù)后單因素分析（%）

圖2 不同年齡段胃癌患者生存期比較

圖3 不同TMN分期胃癌患者生存期比較

圖4 不同腫瘤直徑胃癌患者生存期比較

圖5 不同浸潤深度胃癌患者生存期比較

三、模型參數(shù)描述

將上述分析的單因素納入Cox回歸模型，得出P= 0.000，說明Cox比例模型合適，見表2。

表2 模型參數(shù)描述

四、胃癌患者預(yù)后多因素分析

將單因素分析中與預(yù)后相關(guān)的指標代入Cox回歸模型，結(jié)果顯示TMN分期、浸潤深度是影響胃癌患者預(yù)后的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

圖6 不同治療方式胃癌患者生存期比較

圖7 術(shù)后不同CEA水平胃癌患者生存期比較

表3 胃癌患者預(yù)后多因素分析

討 論

胃癌是全世界最常見的惡性腫瘤之一，WHO調(diào)查[6]顯示我國胃癌發(fā)病率約占世界的42%。由于早期胃癌臨床癥狀不明顯，多是患者就診時已經(jīng)是Ⅲ～Ⅳ期，從而影響患者的預(yù)后。胃癌根治術(shù)被認為是治療胃癌的主要措施之一，然而多數(shù)患者術(shù)后預(yù)后較差，因此分析影響患者預(yù)后的影響因素，從而制定針對性的治療措施成為臨床研究的熱點。張帆等[7]報道稱Ⅲ～Ⅳ期胃癌根治術(shù)患者5年生存率約為27.4%，本研究顯示胃癌1、3、5年生存率分為別94.3%、53.7%、25.4%，與其結(jié)論基本一致，提示胃癌遠期預(yù)后較差。

既往對胃癌術(shù)后是否聯(lián)合放化療存在爭議，如左東等[8]的Meta分析結(jié)果在一定程度上支持對患者術(shù)后聯(lián)合放化療，然而患者臨床獲益并不明顯。近年來隨著研究的深入，越來越多的學(xué)者建議對術(shù)后患者行放化療。Lino等[9]研究顯示，希羅達聯(lián)合草酸鉑能夠顯著提高胃癌根治術(shù)后患者的3年無病生存率，單純手術(shù)3年生存率為61%，而聯(lián)合化療的患者3年生存率則提高至74.1%。由于胃癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的部位主要集中于肝臟、肺部及腹腔淋巴結(jié)等，有學(xué)者[10]提出進展期胃癌患者術(shù)后腹腔灌注化療能夠提高患者中位生存期。本研究亦證實未聯(lián)合術(shù)后放化療的胃癌患者5年生存率僅為4.1%，而聯(lián)合放化療患者5年生存率為35.8%，多因素分析也證實術(shù)后輔助放化療是患者預(yù)后的保護因素，證實了輔助放化療對胃癌手術(shù)的聯(lián)合作用。輔助放化療不僅能夠縮小原發(fā)病灶，還能進一步鞏固手術(shù)的療效，對于術(shù)區(qū)切除不完全病灶、微轉(zhuǎn)移灶均有抑制作用。因此術(shù)后聯(lián)合放化療在提高患者生存時間、降低復(fù)發(fā)率方面具有明顯優(yōu)勢。

臨床分期亦是影響患者預(yù)后的主要因素之一，TMN分期包括有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及浸潤深度，臨床分期越晚，患者預(yù)后越差[11-12]。徐建波等[13]報道顯示Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期胃癌患者5年生存率分為別82.7%、59.3%、22.4%、1.7%，說明臨床分期越早，患者生存率越高。因此對于早期有手術(shù)指征的患者應(yīng)早期行手術(shù)治療，而晚期患者則應(yīng)考慮術(shù)后聯(lián)合放化療，以提高患者的生存期。有研究[14]顯示，腫瘤浸潤深度與預(yù)后的相關(guān)性遠高于其他影響因素，當病變僅局限于黏膜及周圍黏膜層時，其遠期生存率高達85%以上，而隨著浸潤深度的增加，當侵犯至周圍器官時，其5年生存率降低至5%以下。本研究顯示，侵犯至黏膜及黏膜下層患者5年生存率為82.9%，而侵至漿膜下層者5年生存率為39.7%，當侵犯至周圍鄰近組織其5年生存率降低至0%，說明浸潤深度亦是影響患者預(yù)后的主要因素之一。當然目前對浸潤深度是否是預(yù)后的影響因素依然存在爭議，對于此類患者手術(shù)標準尚未統(tǒng)一，加之術(shù)后化療不規(guī)范等均可能影響患者的預(yù)后，這也需要進一步分層分析。

綜上所述，胃癌根治術(shù)后患者遠期生存率較低，TMN分期、浸潤深度；對于預(yù)后較差的患者，可以考慮選擇術(shù)后輔助放化療的治療方案。

[1]Endo S,Dousei T,Yoshikawa Y,et al.Gastric neuroendocrine tumors in our institutions according to the WHO 2010 classification [J].IntSurg,2012,97(4)∶335-339.

[2]Jeong O,Park YK.Effectof intravenous iron supplementation for acute postoperative anemia in patients undergoing gastrectomy for gastric carcinoma∶A pilot study[J].Ann Surg Oncol,2014,21(2)∶547-552.

[3]中國抗癌協(xié)會.新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范-胃癌分冊[M].北京∶北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1999：7-8.

[4]HariDM,Leung AM,Lee JH,etal.AJCC cancer stagingmanual 7th edition criteria for colon cancer∶Do the complexmodifications improve prognostic assessment?[J].JAm Coll Surg,2013,217(2)∶181-190.

[5]Martinez-Salamanca JI,ShariatSF,Rodriguez JC,etal.Prognostic role of ECOG performance status in patientsw ith urothelial carcinoma of the upperurinary tract∶An internationalstudy[J].BJU Int, 2012,109(8)∶1155-1161.

[6]Flucke U,M?nig SP,Baldus SE,etal.Differences between biopsy-or specimen-related Lauren andWorld Health Organization classification in gastric cancer[J].World JSurg,2002,26(2)∶137-140.

[7]張帆,郝迎學(xué),唐波,等.不同漿膜受侵犯面積胃癌患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)對腹腔微轉(zhuǎn)移的影響[J].中華消化外科雜志,2015, 14(5)∶400-404.

[8]左東,王鋼,陸藝,等.胃癌根治術(shù)中完整網(wǎng)膜囊切除對術(shù)后局部復(fù)發(fā)率及生存率影響的Meta分析[J].華中科技大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）,2013,42(6)∶724-728.

[9]Lino-Silva LS,Salcedo Hernández RA,Molina-Frías E.M ixed gastric carcinomaw ith intestinaland cribriform patterns∶A distinctive pathologic appearance associated w ith poor prognosis in advanced stagesand apotentialmimickerofmetastatic breastcarcinoma[J].Int JSurg Pathol,2013,21(1)∶6-14.

[10]李欣.老年胃癌患者術(shù)后腹腔熱灌注化療聯(lián)合靜脈化療的療效和安全性[J].中國老年學(xué)雜志,2015,35(13)∶3642-3644.

[11]TokunagaM,Sano T,Ohyama S,etal.ClinicopathologicalCharacteristicsand SurvivalDifference Between Gastric Stump Carcinoma and Primary Upper Third Gastric Cancer[J].JGastrointest Surg, 2013,17(2)∶313-318.

[12]包佳琪,趙興勝,烏云高娃,等.替吉奧聯(lián)合奧沙利鉑方案與FOLFOX6方案輔助化療在可切除II/Ⅲ期胃癌圍術(shù)期患者中的比較研究[J].癌癥進展,2014,(1)∶70-74,92.

[13]徐建波,何裕隆,吳暉,等.青年胃癌患者臨床病理特征和預(yù)后分析[J].中華胃腸外科雜志,2013,16(2)∶160-162.

[14]張煜,馬力文.114例Ⅲ期胃癌患者術(shù)后長期生存情況及預(yù)后因素分析[J].中華腫瘤雜志,2013,35(11)∶863-866.

2016-03-24）

（本文編輯：梁衛(wèi)江）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.05.021

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