姚本海 徐忠祥(通訊作者)

遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 遵義 563000

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狼瘡性腦病個案報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

姚本海 徐忠祥(通訊作者)

遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 遵義 563000

狼瘡性腦病；文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

狼瘡性腦病又稱神經(jīng)精神狼瘡(neuropsychiatric systemic lupus erythematosus，NP-SLE)，為SLE累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)而出現(xiàn)精神癥狀和(或)神經(jīng)癥狀的一組癥候群，屬于SLE重癥。文獻(xiàn)報道25%～80% SLE患者病程中可出現(xiàn)NP-SLE，NP-SLE具有高病死率、高致殘率的特點(diǎn)[1]，在SLE患者中發(fā)生率高達(dá)14%～75%[2]，病死率高達(dá)7%～19%[3]。該病臨床表現(xiàn)形式多樣化，嚴(yán)重程度差別很大，臨床診斷很容易誤診?，F(xiàn)將我科收治的1例以精神癥狀、癲癇為主要表現(xiàn)的狼瘡性腦病報道如下。

1 臨床資料

患者男，40歲。因“反復(fù)發(fā)作性四肢抽搐伴意識喪失1+a”于2014-05-24入院。1+a前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性四肢抽搐，伴意識喪失，雙眼向右凝視，牙關(guān)緊閉，肢體強(qiáng)直-陣攣，持續(xù)數(shù)分鐘后自行緩解，無尿便失禁、面色發(fā)青、舌咬傷；4個月后再次發(fā)作，遂就診當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，予“丙戊酸鈉 0.2 g口服，3次/d”治療。15 d前發(fā)作1次，1 d前再次發(fā)作2次，性質(zhì)均同前，無明顯頭昏、頭痛，發(fā)病時睡眠差。既往史：無頭顱外傷、腦炎、中毒病史；足月平產(chǎn)，生產(chǎn)時無窒息、產(chǎn)傷史；4 a前因頭痛悶痛、視物模糊，于“西南醫(yī)院”行頭顱MRI提示“雙側(cè)額顳頂枕葉脫髓鞘病變(閱片腦萎縮不明顯)”，抗核抗體譜：ANA、核小體陽性，組蛋白弱陽性；抗中性粒胞漿抗體陽性。診斷“多發(fā)性硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡？狼瘡腦?。俊?，并多次行激素等治療。2-a前出現(xiàn)精神行為異常，表現(xiàn)為胡言亂語、幻覺等，曾就診于外院考慮“焦慮抑郁”，予中成藥治療后好轉(zhuǎn)，但癥狀反復(fù)存在。同年在外院診斷“血小板減少癥”，口服藥物治療(具體不詳)，但效果欠佳。17+月前有摔傷史，傷及左側(cè)耳部，當(dāng)時有出血及可疑昏迷。入院時檢查：生命體征平穩(wěn)，頸前、前胸部皮膚見散在瘀點(diǎn)，心肺腹無特殊。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，反應(yīng)遲鈍，對答不切題，定向力、計算力、判斷力差，MMSE評分7分，余未見陽性體征。輔助檢查：頭顱MRI(2012-10-31西南醫(yī)院)示雙側(cè)額顳頂枕葉病變，考慮為脫髓鞘病變。抗體譜(西南醫(yī)院)：ANA、核小體陽性，組蛋白弱陽性；抗中性粒胞漿抗體陽性。血常規(guī)(2014-05-24我院)示PLT 10×109/L。入院后初步診斷考慮：(1)繼發(fā)性癲癇？(2)多發(fā)性硬化？(3)血小板減少癥？(4)精神異常原因：癡呆？入院后輔查：腎功示Urea 7.40 mmol/L，UA 462 μmol/L；血糖示6.87 mmol/L；大小便常規(guī)、電解質(zhì)、肝功、心肌酶、凝血功能無明顯異常。乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、HIV+梅毒抗體篩查陰性?？购丝贵w譜：抗核抗小體抗體(++)。ANA(1：100)強(qiáng)陽性，(1：320)陽性，(1：1 000)陽性。免疫蛋白示IgG 17.5 g/L↑，C3 0.63 g/L↓，C4 0.117 g/L↓。血找狼瘡細(xì)胞：找到可疑LE細(xì)胞。入院后予以奧卡西平控制抽搐，神經(jīng)節(jié)苷酯營養(yǎng)神經(jīng)，舒樂安定改善睡眠，擬使用帕羅西汀改善精神癥狀，但其存在降低血小板不良反應(yīng)，故暫緩使用?；颊呷朐簳rPLT 10×109/L，予補(bǔ)充一次血小板10 U后復(fù)查PLT 22×109/L。骨穿示骨髓象檢查示：骨髓三系增生，巨核分類可見成熟停滯，血小板少見。血小板減少結(jié)合病情考慮結(jié)締組織相關(guān)疾病引起繼發(fā)性血小板減少癥，予白介素11、升血小板膠囊治療，但患者血小板仍低，2014-06-03查看患者出現(xiàn)雙下肢髖關(guān)節(jié)以下散在出血點(diǎn)，復(fù)查示PLT 3×109/L，因血小板緊缺，予以丙種球蛋白20 g 靜滴，1次/d，沖擊治療5 d后，復(fù)查血常規(guī)PLT 116×109/L；動態(tài)腦電圖：睡眠各期見左側(cè)半球腦波頻率較對側(cè)慢，未見發(fā)放波形。胸水腹水彩超：未探及明顯積液。結(jié)合上述病情特點(diǎn)綜合分析診斷考慮狼瘡性腦病?繼發(fā)性癲癇?繼發(fā)性血小板減少癥；治療上加用琥珀酸甲潑力龍40 mg 靜滴，1次/d治療，精神癥狀明顯、興奮不安，加用奮乃靜2 mg 口服 3次/d控制精神癥狀；于2014-06-26日復(fù)查血小板20×109/L，頸部見散在出血點(diǎn)，考慮患者有出血風(fēng)險，予以重組人血小板生成素注射液1 mL皮下注射 1次/d，經(jīng)治療2周后復(fù)查血小板92×109/L，患者精神癥狀明顯控制，反應(yīng)遲鈍改善，對答切題，定向力基本完全，未發(fā)生抽搐、顱內(nèi)及內(nèi)臟出血，睡眠改善，頸、胸部、雙下肢出血點(diǎn)消失。

圖1：西南醫(yī)院頭顱MRI：雙側(cè)額顳頂枕葉多發(fā)斑片狀長T2信號，考慮為脫髓鞘病變

圖2：我院頭顱MRI：雙大腦半球腦回廣泛縮小、白質(zhì)見多發(fā)片狀長T2信號，腦溝增寬、腦室擴(kuò)大、基底節(jié)區(qū)、小腦、腦干見多發(fā)斑片狀短T1信號

2 討論

狼瘡性腦病是SLE嚴(yán)重的并發(fā)癥，是臨床病情嚴(yán)重的征兆，常出現(xiàn)于疾病的中晚期，病死率高，如能早診斷、早治療，可延長生命或大大減少致殘率、病死率，提高患者生活質(zhì)量。狼瘡腦病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，以精神異常和癲癇最為常見。1999年美國風(fēng)濕病學(xué)會歸納了19種NP-SLE[4]，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)的無菌性腦膜炎、腦血管病變、脫髓鞘綜合征、狼瘡性頭痛、運(yùn)動障礙、脊髓病、癲癇、急性意識錯亂、焦慮狀態(tài)、認(rèn)知功能減退、情緒障礙及精神病，外周神經(jīng)系統(tǒng)的吉蘭-巴雷綜合征、自主神經(jīng)病、單神經(jīng)病、重癥肌無力、腦神經(jīng)病變、神經(jīng)叢病及多發(fā)性神經(jīng)病。NP-SLE 的病理過程多種多樣，其復(fù)雜的病因及發(fā)病機(jī)制的研究日益成為自身免疫疾病和神經(jīng)科學(xué)研究的熱點(diǎn)。NP-SLE的發(fā)病機(jī)制不清楚，可能有多種因素的參與?？赡艿陌l(fā)病機(jī)制包括以下幾方面：多種抗體如高效價的ANA、抗神經(jīng)元抗體、抗淋巴細(xì)胞毒抗體、抗核糖體抗體等所致的Ⅱ型免疫反應(yīng)；免疫復(fù)合物所致的Ⅲ型免疫反應(yīng)，致血管壁增厚，玻璃樣變、壞死、出血；血管炎形成、栓塞、梗死(抗磷脂抗體綜合征)；繼發(fā)感染、高血壓腦病(腎性、藥物不良反應(yīng)等)，尿毒癥性腦病、人格因素、心理、社會因素等[5]。我科收治的該患者最早于外院作頭顱MRI(圖1)示雙大腦多發(fā)脫髓鞘改變，2-a后我院復(fù)查頭顱MRI(圖2)雙大腦半球腦回廣泛縮小、白質(zhì)見多發(fā)片狀長T2信號，腦溝增寬、腦室擴(kuò)大、基底節(jié)區(qū)、小腦、腦干見多發(fā)斑片狀短T1信號。曾于我院及外院診斷考慮為多發(fā)性硬化，但入院后作相關(guān)輔查提示患者除精神及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害外，還其他多系統(tǒng)損害，經(jīng)討論后考慮NP-SLE診斷明確。從文獻(xiàn)復(fù)習(xí)該病臨床表現(xiàn)形式多樣化，可于病程早期出現(xiàn)，包括頭痛、癲癇發(fā)作、認(rèn)知障礙、精神障礙等[6]；結(jié)合這1例患者及文獻(xiàn)報道該病以精神行為異常、癲癇發(fā)作最為常見。

腦萎縮是狼瘡性腦病突出病理改變，MRI表現(xiàn)為大腦皮質(zhì)下和腦室旁白質(zhì)微小梗死或水腫，也可表現(xiàn)為彌漫性皮質(zhì)萎縮，此為腦內(nèi)小血管病變引起的腦實(shí)質(zhì)缺血缺氧所致。多數(shù)患者會出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，是預(yù)后不良的原因之一。SLE中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變中，大約18% 的新診斷成年SLE 患者存在腦萎縮[7]。本例患者頭顱MRI示腦萎縮明顯，與文獻(xiàn)報道一致。SLE合并腦萎縮的機(jī)制不明，一般認(rèn)為是SLE全身性損害的一部分，血管炎是SLE的特征性病理改變，局灶性腦萎縮除與微血管炎導(dǎo)致的神經(jīng)元軸突、髓鞘病變有關(guān)外，還與多種自身抗體水平升高引起的腦組織廣泛性損傷或抗神經(jīng)元抗體及神經(jīng)抗原有交叉反應(yīng)的淋巴毒抗體有關(guān)[8]。但該病MRI需與類似MRI表現(xiàn)的其他疾病進(jìn)行鑒別[9]：(1)多發(fā)腔隙性梗死及出血：一般發(fā)生于中老年人，病灶呈三角形，多位于側(cè)腦室體部側(cè)方，多有高血壓史。(2)多發(fā)性硬化：病灶小(直徑<1 mm)且多發(fā)，多垂直于側(cè)腦室，兩次以上發(fā)病才可診斷。(3)皮層下動脈硬化性腦病：有長期高血壓史，多發(fā)散在的缺血梗死灶伴腦萎縮與側(cè)腦室體部周圍腦白質(zhì)變性。(4)急性播散性腦脊髓炎與病毒性腦炎：有感染或疫苗接種史，出現(xiàn)腦、脊髓彌漫性損害，臨床癥狀和MRI表現(xiàn)可與狼瘡腦病相似，但腦脊液與血液的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不同。(5)腦白質(zhì)營養(yǎng)不良或其他腦白質(zhì)病：病程隱襲，進(jìn)行性加重，好發(fā)于頂枕區(qū)，呈“蝴蝶”樣異常信號。

本例患者診斷明確后經(jīng)積極予以激素、丙種球蛋白、控制精神癥狀及抽搐、升血小板等治療，患者精神癥狀、癲癇得以控制，血小板得以糾正，全身出血點(diǎn)消退。綜上所述，我們在以后的臨床工作中，應(yīng)更多的復(fù)習(xí)文獻(xiàn)資料及總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，更好地了解該病發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔查特點(diǎn)，以免造成誤診或漏診，延誤疾病治療時機(jī)，影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量，降低患者致殘率及致死率。

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(收稿2016--05-12)

R742.8+9

A

1673-5110(2016)24-0055-03