趙俊杰 劉 寧(通訊作者) 陳 軍 谷有全 魯雅琴 陳江君 楊 奎 陳海林

1)蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 蘭州 730000 2)蘭州大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 蘭州 730000

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同型半胱氨酸尿酸水平與腦梗死合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的相關(guān)性分析

趙俊杰1)劉 寧2)(通訊作者) 陳 軍2)谷有全2)魯雅琴2)陳江君2)楊 奎2)陳海林1)

1)蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 蘭州 730000 2)蘭州大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 蘭州 730000

目的 探討同型半胱氨酸(Hcy)、尿酸(UA)水平與腦梗死合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的關(guān)系。方法 選擇我科入院的腦梗死患者458例，根據(jù)頸動(dòng)脈彩超檢查結(jié)果將其分為斑塊組234例與無斑塊組224例，測(cè)定UA、Hcy水平并進(jìn)行分析。結(jié)果 腦梗死合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊組Hcy、UA水平高于腦梗死合并無頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腦梗死合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊組中，不穩(wěn)定斑塊組Hcy、UA高于穩(wěn)定斑塊組、無斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；正常水平Hcy、UA發(fā)生斑塊，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Pearson相關(guān)性中UA與Hcy具有明顯相關(guān)性(P<0.001)；斑塊發(fā)生部位以頸總動(dòng)脈膨大處后壁居多，與UA、Hcy水平無關(guān)，各組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 Hcy、UA水平可反映腦梗死合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)Hcy、UA水平是一項(xiàng)值得研究的腦梗死防治手段。

腦梗死；頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；尿酸；同型半胱氨酸

腦卒中已經(jīng)成為全球第二大最常見死亡原因和主要的致殘疾病，隨著人口老齡化，尤其在發(fā)展中國家，在未來20 a期間由腦卒中帶來的負(fù)擔(dān)將會(huì)急劇加重。腦梗死是腦卒中的主要疾病，動(dòng)脈粥樣硬化是其主要的病理基礎(chǔ)。頸動(dòng)脈粥樣硬化是已被公認(rèn)的導(dǎo)致腦梗死的重要因素之一，頸動(dòng)脈斑塊形成是其最具特征性的表現(xiàn)，因此，及早干預(yù)形成頸動(dòng)脈斑塊的相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)腦梗死預(yù)防具有很重要的臨床意義[1]。研究發(fā)現(xiàn)，除傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素之外，同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是目前國內(nèi)外公認(rèn)的新的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，血尿酸(uric acid，UA)在急性腦梗死的發(fā)病和預(yù)后方面亦具有重要作用，成為研究的熱點(diǎn)[2]。近年來，有關(guān)Hcy、UA與腦梗死合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的相關(guān)性研究尚少，且有關(guān)Hcy、UA水平與腦梗死合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的相關(guān)性研究罕見。本研究旨在探討Hcy、UA水平與腦梗死合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的關(guān)系，以期為臨床腦梗死的防治提供新的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 隨機(jī)選取2015-01—2016-06在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者458例。其中腦梗死合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊組(斑塊組)234例，男147例，女87例；年齡46～87歲，平均(69.24±10.39)歲；腦梗死合并無頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊組(無斑塊組)224例，男107例，女117例；年齡33～83歲，平均(57.47±10.69)歲。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)2010制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查進(jìn)一步證實(shí)。排除出血性腦血管病、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)腫瘤及合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全和其他自身免疫性疾病者。

1．2 方法

1．2．1 實(shí)驗(yàn)室檢查：2組均在入院后次日清晨空腹抽取肘靜脈血，采用美國BECKMAN-COULTER公司的LX-20自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行Hcy、UA的測(cè)定。Hcy、UA分別采用酶法-抗VC、循環(huán)酶法進(jìn)行測(cè)定。根據(jù)2組測(cè)定UA、Hcy統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)果，按照三分位點(diǎn)法將Hcy、UA水平分為輕度、中度、重度。

1．2．2 頸動(dòng)脈彩超檢查：2組均在入院后3 d內(nèi)行頸動(dòng)脈彩超檢查，采用西門子ACUSONS2000彩超儀，探頭頻率10 MHz。囑患者去枕平臥位，充分暴露頸部，沿胸鎖乳突肌前緣行縱向掃描，分別檢測(cè)雙側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端、頸內(nèi)動(dòng)脈起始部、頸總動(dòng)脈分叉處。將頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度≥1.2 mm視為內(nèi)膜斑塊形成。分別記錄斑塊的部位、面積大小、回聲及表面形態(tài)。根據(jù)斑塊的回聲及表面形態(tài)將斑塊分為2種類型：穩(wěn)定性斑塊(纖維斑、鈣化斑、強(qiáng)回聲)和不穩(wěn)定斑塊(軟斑、潰瘍斑、低回聲)，同時(shí)存在穩(wěn)定性斑塊和不穩(wěn)定性斑塊視為不穩(wěn)定斑塊[3]。

1．2．3 影像學(xué)檢查：入院48 h內(nèi)對(duì)腦梗死患者進(jìn)行常規(guī)頭顱CT或MRI檢查，采用SIEMENS Sensation64層螺旋CT或Avento3.0TMRI進(jìn)行檢查，明確腦梗死部位。

2 結(jié)果

2．1 2組一般人口學(xué)特征、腦血管病危險(xiǎn)因素比較 2組甘油三酯(TG)、高密度脂蛋(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組年齡、高血壓、血糖、UA、Hcy及總膽固醇(TC)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般人口學(xué)特征、腦血管病危險(xiǎn)因素比較±s)

2．2 無斑塊組、穩(wěn)定斑塊組、不穩(wěn)定斑塊組UA、Hcy水平比較 穩(wěn)定斑塊組、不穩(wěn)定斑塊組UA、Hcy水平與無斑塊組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不穩(wěn)定斑塊組UA、Hcy水平均高于穩(wěn)定斑塊組，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2．3 斑塊組Hcy、UA水平比較 由于Hcy、UA水平分度國內(nèi)外參考文獻(xiàn)有差異且鮮有報(bào)道，因而根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)按照三分位點(diǎn)法將Hcy、UA水平劃分如下：(1)根據(jù)本院實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，Hcy≥20 μmmol/L為高同型半胱氨酸血癥，統(tǒng)計(jì)結(jié)果為：正常(<20 μmmol/L)，輕度(20～22.75 μmmol/L)，中度(22.75～28.70 μmmol/L)，重度(>28.70 μmmol/L)。(2)UA水平與性別有關(guān)，男性UA≥420 μmmol/L為高尿酸血癥，女性≥360 μmmol/L為高尿酸血癥[4]，統(tǒng)計(jì)結(jié)果為：男性UA水平：正常(<420 μmmol/L)，輕度(420～446 μmmol/L)，中度(446～ 478 μmmol/L)，重度(>478 μmmol/L)。Pearson相關(guān)性中Hcy與UA具有明顯相關(guān)性(P<0.001)。見表3。

表2 無斑塊組、穩(wěn)定斑塊組、不穩(wěn)定斑塊組UA、 Hcy水平比較

注：與無斑塊組比較，①②P<0.01；與穩(wěn)定斑塊組比較，①P<0.05

表3 斑塊組Hcy、UA水平比較

2．4 斑塊組不同水平Hcy、UA的斑塊發(fā)生率及部位比較 腦梗死合并頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生部位多為頸總動(dòng)脈膨大處前壁、后壁及前后壁，其他部位發(fā)生較少。各組間相比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 斑塊組不同水平Hcy、UA的斑塊發(fā)生率及 部位比較 (%)

3 討論

腦血液循環(huán)的70%～85%由頸動(dòng)脈供應(yīng)，頸部動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成是引起腦梗死的主要原因和危險(xiǎn)因素[5]。研究表明[6]，采用頸動(dòng)脈斑塊預(yù)測(cè)腦血管病變的敏感性為84%，特異性為79%。頸動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致腦梗死的機(jī)制主要為“微栓子學(xué)說”與“低灌注學(xué)說”，具體如下：(1)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破潰的碎片或狹窄處形成的血栓被血流沖擊到遠(yuǎn)端顱內(nèi)動(dòng)脈，甚至進(jìn)入主要的腦動(dòng)脈，從而產(chǎn)生小的顱內(nèi)動(dòng)脈持久或短暫閉塞，即“微栓塞理論”[7]。(2)頸動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重狹窄后，側(cè)支建立不良出現(xiàn)大腦灌注衰竭。(3)破裂或未破裂的斑塊表面粗糙，血小板和凝血因子被激活致血栓形成。(4)狹窄的頸動(dòng)脈使遠(yuǎn)端的灌注壓下降致分水嶺區(qū)供血不足，形成低灌注性梗死[8]。

近年來研究認(rèn)為，高Hcy血癥是動(dòng)脈粥樣硬化獨(dú)立的危險(xiǎn)因子[9]，有研究表明Hcy水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化呈正相關(guān)，Hcy水平控制欠佳，可能誘發(fā)腦梗死。此外，研究證實(shí)，高UA血癥與腦血管病的發(fā)生密切相關(guān)[10]，是引起腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。本研究結(jié)果表明，腦梗死合并頸動(dòng)脈斑塊組Hcy與UA水平較腦梗死合并無頸動(dòng)脈斑塊組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示Hcy與UA參與頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生發(fā)展過程。在腦梗死合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者中，不穩(wěn)定斑塊組Hcy、UA高于穩(wěn)定斑塊組、無斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；正常水平Hcy、UA發(fā)生斑塊，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，輕度、中度、重度水平Hcy、UA斑塊發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Pearson相關(guān)性中Hcy與UA具有明顯相關(guān)性(P<0.001)；斑塊發(fā)生部位以頸總動(dòng)脈膨大處后壁居多，與Hcy、UA水平無關(guān)，各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能主要與頸總動(dòng)脈分叉的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)及血流動(dòng)力學(xué)變化，引起湍流和高切應(yīng)力的機(jī)械性損傷，導(dǎo)致斑塊形成。 Hcy、UA與動(dòng)脈粥樣硬化、腦梗死的關(guān)系尚不明確，可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：(1)Hcy可能參與的機(jī)制如下[12]：①內(nèi)皮細(xì)胞損傷及功能障礙。實(shí)驗(yàn)研究表明Hcy水平升高能抑制eNOS的活性，導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙。②膽固醇和甘油三酯生物合成代謝異常。在小鼠模型上證實(shí)Hcy水平升高能改變肝臟的脂肪代謝，增加巨噬細(xì)胞對(duì)修飾LDL動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。③刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖。此外還發(fā)現(xiàn)Hcy能激活蛋白激酶C信號(hào)途徑，促進(jìn)膠原蛋白的合成，抑制彈性蛋白和膠原蛋白的交聯(lián)。④激活血栓形成。⑤激活單核細(xì)胞。(2)UA可能參與的機(jī)制如下：①有學(xué)者認(rèn)為[13]，UA代謝過程中伴隨自由基的產(chǎn)生，高UA代謝過程中會(huì)產(chǎn)生氧自由基增加，參與炎癥反應(yīng)，介導(dǎo)多種氧化前體對(duì)血管內(nèi)皮損傷，增加化學(xué)因子和細(xì)胞因子的表達(dá)，增加腎素血管緊張素系統(tǒng)的活性，增加血管壁C反應(yīng)蛋白表達(dá)等，通過激活白細(xì)胞對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的粘附而損害血管內(nèi)皮功能，加速動(dòng)脈粥樣硬化和腦梗塞的發(fā)生。②高UA常伴隨胰島素血癥和血脂代謝紊亂，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。③高UA結(jié)晶析出沉積于血管壁，直接刺激損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)血小板聚集及血栓形成。

高Hcy、高UA是頸動(dòng)脈硬化性腦梗死的重要危險(xiǎn)因素，其水平與動(dòng)脈硬化程度及腦梗死的再發(fā)有著密切的關(guān)系。Hcy、UA參與了動(dòng)脈粥樣硬化及腦梗死的發(fā)生發(fā)展過程，對(duì)于無頸動(dòng)脈斑塊的腦梗死患者，如發(fā)現(xiàn)Hcy、UA水平顯著增高，及時(shí)行頸動(dòng)脈彩超篩查明確頸動(dòng)脈硬化性質(zhì)、程度及部位情況。早期發(fā)現(xiàn)和控制Hcy、UA水平，對(duì)于了解頸動(dòng)脈硬化程度、防治腦梗死的發(fā)生具有重要意義。因此，對(duì)腦血管病人的健康宣教中及腦血管疾病的二級(jí)預(yù)防中，除了控制好傳統(tǒng)因素外，還應(yīng)加強(qiáng)Hcy、UA篩查和干預(yù)，以減少腦梗死的發(fā)生。

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(收稿2016-08-05)

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1673-5110(2016)24-0045-03