崔應(yīng)麟，黃 琳，陳亞奇

(1.河南省中醫(yī)院黨政辦公室，鄭州 450002;2.河南省中醫(yī)院，鄭州 450002)

從風(fēng)痰瘀阻論治偏頭痛?

崔應(yīng)麟1，黃 琳2，陳亞奇2

(1.河南省中醫(yī)院黨政辦公室，鄭州 450002;2.河南省中醫(yī)院，鄭州 450002)

偏頭痛為臨床常見病、多發(fā)病，病因復(fù)雜，病程纏綿，其確切的發(fā)病機制現(xiàn)代醫(yī)學(xué)至今尚未完全闡明。筆者從“象思維”的角度出發(fā)，以“發(fā)無定時，來去迅猛，忽作忽止，作止無?！睘閼{，認(rèn)為本病的基本特征是風(fēng)證。內(nèi)外風(fēng)邪氣侵?jǐn)_，頑痰死血蒙竅，日久入血入絡(luò)是偏頭痛的發(fā)病基礎(chǔ)，治療上尊李東垣“和臟腑，通經(jīng)絡(luò)，便是治風(fēng)”的原則，臨床治療重視風(fēng)藥的應(yīng)用，立祛風(fēng)舒肝、化痰活血、通絡(luò)止痛之大法，組方加味散偏湯臨證化裁，療效顯著。

偏頭痛;風(fēng)痰瘀阻;內(nèi)風(fēng)外風(fēng);加味散偏湯

“偏頭痛”屬于中醫(yī)學(xué)“腦風(fēng)”“首風(fēng)”“頭風(fēng)”“偏頭風(fēng)”范疇。病性證素多為風(fēng)、痰、瘀三者，然此三者既可為病因又可為誘因，其中痰、瘀又可作為病理產(chǎn)物出現(xiàn)，相互兼夾所致。病位在腦絡(luò)，與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，偏頭痛是一種臨床常見、多發(fā)的慢性神經(jīng)血管性疾患。流行病學(xué)顯示，年患病率女性為3.3%～32.6%，男性為0.7%～16.1%。偏頭痛可發(fā)生于任何年齡，首次發(fā)病多于青春期。青春期前兒童患病率約為4%，男女相差不大。青春期后女性患病率增高遠(yuǎn)較男性為著，約40歲前后達到高峰。主要臨床表現(xiàn)為頭部一側(cè)或雙側(cè)搏動性中重度疼痛，發(fā)作時常伴隨惡心嘔吐、畏光畏聲等癥狀，具有發(fā)病率高、反復(fù)發(fā)作、病程纏綿的特點［1］。

1 病因病機分析

1.1 內(nèi)風(fēng)外風(fēng)襲擾

《素問·太陰陽明論》記載:“故傷于風(fēng)者，上先受之?！憋L(fēng)為陽邪，其性清揚開泄、易襲陽位。然頭為諸陽之會，位居高顛，易為風(fēng)邪襲擾?！帮L(fēng)為百病之長”，蓋六氣之中惟風(fēng)能全兼五氣。外感偏頭痛多因起居無節(jié)、不避邪風(fēng)或煩勞妄做等觸冒風(fēng)邪，然風(fēng)邪多兼夾寒、熱、濕等邪氣相兼為患，阻遏清陽之氣、凝滯氣血、痹阻絡(luò)脈而發(fā)為頭風(fēng)病。內(nèi)傷偏頭痛由臟腑功能失調(diào)引動，如七情所傷，五志過極，肝失條達，氣郁化火生風(fēng)，風(fēng)陽上擾清空;肝木犯脾，土運失司，或氣虧血弱，血虛生風(fēng)，或聚濕成痰，阻滯經(jīng)絡(luò)，郁而生風(fēng)，上阻腦竅;先天不足，肝腎陰虛，承制失職，龍雷之火僭越于上，妄動為害;煩勞則傷陽氣，損五液，內(nèi)風(fēng)時起［2］?！夺t(yī)碥·頭痛》曰:“頭為清陽之分，外而六淫邪氣相侵，內(nèi)而六府經(jīng)脈之邪氣上逆，皆能亂其清氣，相搏擊致痛，須分內(nèi)外虛實”，而頭風(fēng)屬于偏頭痛者，臨床以內(nèi)傷者居多。故《東垣十書》記載:“和臟腑，通經(jīng)絡(luò)，便是治風(fēng)”，闡明內(nèi)傷偏頭風(fēng)治療之精義，發(fā)千古之明訓(xùn)［3］。

1.2 頑痰敗血蒙竅

偏頭痛的病理變化過程中，痰瘀互結(jié)是偏頭痛發(fā)生發(fā)展的重要因素。由于氣血陰陽失調(diào)和飲食、情志、藥物濫用等諸多因素，體內(nèi)痰濁與血瘀相互膠結(jié)，二者病性均屬陰。痰為津液不化的病理產(chǎn)物，瘀是人體血運不暢或離經(jīng)之血著而不去的病理產(chǎn)物。追本溯源，痰來自津，瘀本于血，津液與血同屬陰精，異名同類?！鹅`樞·邪客》云:“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，闡明了津血同源互化的關(guān)系。關(guān)于痰瘀相關(guān)，在《素問·調(diào)經(jīng)論》中也有記載:“血氣未并，五臟安定，孫絡(luò)外溢，則絡(luò)有留血”，說明痰瘀相關(guān)。一旦外感邪氣傷及肺衛(wèi)，內(nèi)傷情志勞傷心肝脾臟，或脾腎之陽虧虛均可導(dǎo)致體內(nèi)痰濕停聚，或邪熱內(nèi)擾、灼傷精津、津聚成痰。痰是包括肺部或呼吸道的滲出物或分泌物及停留聚集于經(jīng)絡(luò)臟腑之中，逐步蘊結(jié)而成無形之痰，包括痰、飲、水、濕4種形態(tài)［4］。大凡外感邪氣、勞傷過度、七情郁滯均可致氣血阻滯傷及經(jīng)絡(luò)，病邪日久深入，直至“血傷入絡(luò)”、血行痹阻，故出現(xiàn)敗血留瘀。瘀是指積血即血液運行不暢、停滯、留著郁積于局部以及各種病理產(chǎn)物的綜合性病變。痰濕和瘀血作為精津血液輸布失常而為病的2個不同方面的表現(xiàn)形式，成為一種病理產(chǎn)物和致病因素，二者相互轉(zhuǎn)化。

1.3 病久侵及絡(luò)脈

偏頭痛作為一種時發(fā)時止、纏綿難愈的頑固性疼痛疾患，多因久病入絡(luò)、痰瘀之邪痹阻腦絡(luò)郁滯生風(fēng)所致。頭為“諸陽之會”，居于人體高顛之位，手足三陽經(jīng)上會于頭，故頭部網(wǎng)絡(luò)交錯于頭竅的絡(luò)脈稱為腦絡(luò)。《臨證指南醫(yī)案》中指出:“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。久病因何入絡(luò)?其理由有三:一者絡(luò)脈在生理上為連接表里、運行氣血的通路，在病理狀態(tài)下邪氣亦可由表入里、循經(jīng)入絡(luò)傳變;二者絡(luò)脈細(xì)小且分布廣泛，具有血氣運行緩慢的生理特點，因而病理上易于瘀滯而滲化失常，百病叢生;三者絡(luò)主血，為氣血匯聚之處，亦是邪氣極易致病的場所之一。邪氣入絡(luò)，肝郁氣滯、痰濁、血瘀之間相互影響往往是通過絡(luò)脈實現(xiàn)的。故此久病偏頭痛的病變部位多深達絡(luò)脈，臨床癥狀多表現(xiàn)有時間性、空間性、難治性與纏綿性、進展性、局部性與廣泛性、功能失調(diào)為主導(dǎo)、復(fù)發(fā)性等特點［5］。此正為葉天士謂病久則邪正混處，力難速效之因［6］。

2 辨證依據(jù)

風(fēng)邪致病，發(fā)無定時，證無定處，發(fā)病急驟，變化迅速，易于傳變。偏頭痛的發(fā)作特點為反復(fù)發(fā)作性頭痛，忽作忽止、作止無常，遇風(fēng)易觸發(fā)或加重，疼痛性質(zhì)呈搏動樣跳動痛、走竄痛，符合風(fēng)邪善行而數(shù)變的特性，故可辨證為風(fēng)病。實風(fēng)表現(xiàn)為頭痛劇烈、脹痛、抽掣痛或連及項背、惡風(fēng)、畏寒、無汗、苔白、脈浮;風(fēng)熱表現(xiàn)為頭灼痛、脹痛如裂、竄痛、口干苦、舌質(zhì)紅、脈數(shù);風(fēng)濕表現(xiàn)為頭重如裹，兼見胸脘滿悶、惡心嘔吐、發(fā)作無時、苔白膩、脈空痛、昏痛、痛勢悠悠、遇勞加重、時作時止、舌體胖大或瘦小、舌質(zhì)淡、苔薄中有裂紋、脈細(xì)或脈沉弱;痰證主要表現(xiàn)為頭昏脹痛或昏蒙重痛，伴見胸腹痞滿、納呆、嗜睡、周身困重、舌質(zhì)淡紅、苔白膩或黃膩、脈滑或濡;瘀證主要表現(xiàn)為頭部刺痛、絞痛、劇痛、痛點固定，每于午后或夜間加重，舌質(zhì)黯紫或有瘀點、脈弦澀。

3 治療方法

3.1 祛風(fēng)藥，藥簡力專

風(fēng)藥開郁有助于疏理周身氣機;風(fēng)藥生發(fā)脾陽，恢復(fù)脾胃升清降濁功能，消痰之源;風(fēng)能引藥上行，引藥直達病所，借風(fēng)藥通散之性，祛風(fēng)逐邪［7］。張元素《醫(yī)學(xué)起源·藥類法象》中記載:“藥有氣味厚薄，升降浮沉，補瀉主治之法。”將藥物根據(jù)五運六氣學(xué)說歸納為“風(fēng)升生，熱浮長，濕化成，燥降收，寒沉降”五類。其中“風(fēng)升生”一類載有川芎、白芷、天麻、荊芥等20味，俱是味薄氣輕、發(fā)散上升之品［8］。

3.2 通絡(luò)化痰不傷陰

痰瘀同病需痰瘀同治，臨床上若單祛痰瘀血難化，單化瘀痰濁不除，故需痰瘀同治，應(yīng)用化痰祛濕、活血化瘀之法。白芷、白芥子通竅祛痰，重用白芍既可斂陰防止諸辛散通行之藥傷及陰血，又有活血化瘀之效而一舉兩得。

3.3 行氣活血，氣行痰消

痰瘀同治應(yīng)以治氣為先，人身之氣血與氣息相關(guān)，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣暢則痰消，氣結(jié)則痰生，1味川芎重用之行血中之氣，上行頭目，1味香附行氣解郁。

3.4 蟲類搜剔，內(nèi)風(fēng)息除

痰瘀同病，病久則入血入絡(luò)，選藥當(dāng)取搜剔入絡(luò)之品，全蟲一味單刀直入，使?jié)崛ツ_，經(jīng)行絡(luò)暢，以蕩滌痼結(jié)之凝痰敗血、內(nèi)風(fēng)息除而疼痛立止。

4 立方加味散偏湯

加味散偏基本方:川芎30 g，白芷10 g，白芥子10 g，香附10 g，白芍30 g，全蟲6 g，甘草3 g。本方源于清·陳士鐸《辨證錄·卷二》散偏湯加減而來。筆者臨證期間依據(jù)偏頭痛的病因病機特點，在原方基礎(chǔ)上去柴胡之辛散，留香附疏肝理氣而無傷陰之弊，去郁李仁之破血潤燥，加全蟲息風(fēng)鎮(zhèn)痙而通絡(luò)止痛。全方立意祛風(fēng)舒肝、化痰活血、通絡(luò)止痛，偏風(fēng)寒加荊芥祛風(fēng)解表、偏風(fēng)熱加僵蠶祛外風(fēng)、散風(fēng)熱;偏內(nèi)風(fēng)加天麻祛風(fēng)、平肝陽;若兼有后枕部麻木不適者辨證基礎(chǔ)上酌加桂枝以通督陽。方中川芎辛香善升，能上行頭目顛頂，下達于氣海，具有祛風(fēng)止痛作用，為治頭痛要藥，重用則增強活血化瘀通絡(luò)止痛功效，獨為君藥;白芷祛風(fēng)解表，燥濕通竅消痰，自能上助川芎以散頭風(fēng)矣;白芥子引藥入深，直達病所，有通竅蠲痰之功;香附升清舉陽、疏肝達郁，三者共為臣藥。重用白芍?jǐn)筷幤礁味佬辽⑻^銷礫真陰，又有緩急止痛之長;全蟲息風(fēng)鎮(zhèn)痙而通絡(luò)止痛，三者共為佐藥，甘草調(diào)和諸藥為使［9］。本方用藥精煉，療效顯著，已廣泛應(yīng)用于臨床，療效滿意。

5 典型病案

王某，58歲，鄭州人，2015年4月16日初診。患者訴近30年來反復(fù)出現(xiàn)頭痛，以右側(cè)前額、顛頂疼痛為主，呈刺痛感，時竄動作痛，持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)天不等，嚴(yán)重時伴有頭暈惡心，納食欠佳，大便干結(jié)2～3 d一行，小便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔厚膩略黃，脈弦滑兼細(xì)。經(jīng)顱多普勒超聲檢查示右側(cè)大腦中動脈血流流速增快，BP140/90 mmHg，頭顱磁共振示腔隙性腦梗死，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明顯異常。中醫(yī)診斷偏頭風(fēng)(風(fēng)痰瘀阻型)，西醫(yī)診斷偏頭痛，治宜祛風(fēng)舒肝、化痰活血、通絡(luò)止痛。處方:川芎30 g，白芷10 g，白芥子10 g，香附10 g，白芍30 g，全蟲6 g，甘草3 g，厚樸15 g，郁李仁30 g，萊菔子30 g，14劑每日1劑，水煎400 ml，分早晚2次溫服。2個月后家人就診時訴服藥后頭痛未再發(fā)作，代為致謝。

6 結(jié)語

風(fēng)動、痰阻、瘀滯為偏頭痛的主要病理因素，在本病的發(fā)作過程中既可單獨出現(xiàn)又可互相影響且互為因果。偏頭痛的病因雖有種種不同，但其發(fā)病機理卻有共同之處，即所謂“不通則痛”。但其程度及性質(zhì)又各有其特征和差異，這為臨床辨證論治提供了依據(jù)。加味散偏湯方全方妙在風(fēng)類藥的應(yīng)用，風(fēng)藥包括祛風(fēng)類、解表類、息風(fēng)通絡(luò)類，其共同特點辛溫走竄、祛風(fēng)解表，本方用之一則疏理氣機，二則通行經(jīng)絡(luò)，三則祛風(fēng)除濕化痰，非一般行氣化痰之藥可比，常用于治療內(nèi)外諸風(fēng)等。

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1006－3250(2017)02－0164－02

2016－08－20

河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項課題(2014zy01001)－加味散偏湯治療風(fēng)痰瘀阻性偏頭痛的臨床觀察和實驗研究

崔應(yīng)麟(1963－)，男，河南濮陽人，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)藥防治腦病學(xué)的臨床與研究。

△通訊作者:黃 琳(1987－)，女，河南商丘人，從事中醫(yī)藥防治腦病學(xué)的臨床與研究，Tel:13623719314，E－mail: 609683024@qq.com。