王明炯，王文華，郭 里

(1.湖南省長沙醫(yī)學院中醫(yī)學院，長沙 410219;2.湖南中醫(yī)藥大學，長沙 410219; 3.廣西貴港市人民醫(yī)院，廣西貴港 537100)

論“陽明經證”乃張仲景不言之言

王明炯1，王文華2，郭 里3△

(1.湖南省長沙醫(yī)學院中醫(yī)學院，長沙 410219;2.湖南中醫(yī)藥大學，長沙 410219; 3.廣西貴港市人民醫(yī)院，廣西貴港 537100)

自從喻嘉言提出“陽明經證”后歷史上爭議不斷，以陳亦人在20世紀80年代《遼寧中醫(yī)雜志》的質疑最具代表性。故從張仲景對于表里疾病的治法入手，結合《傷寒論》對太陽病以及陽明病的種種論述得出結論:陽明表證是客觀存在的，其治法乃微汗法;將陽明表證稱之為“陽明經證”是恰當的，符合張仲景對于疾病病位的定義。

《傷寒論》;陽明經證;大陷胸丸;桂枝麻黃各半湯;桂枝二麻黃一湯

對于陽明經證這一提法，在歷史上頗具爭議，陳亦人在20世紀80年代的《遼寧中醫(yī)雜志》［1］上首先發(fā)難并提出:“經證的概念是什么?是經絡，還是經氣?如果是，臨床表現有哪些是陽明經絡或經氣的證候?如果不是，怎么能稱為經證?胃熱究竟是府熱還是經熱?或者說陽明經證是無形熱盛于外，與有形熱結于內的府證相對而言。果爾，經就等于無形熱盛于外，這種解釋能成立嗎?”最后陳亦人得出結論:“陽明經證名稱不是原來就有的，而是由《傷寒論》注家逐漸引申附會而成，其間經過一個頗為曲折的過程……總之，陽明經證的名稱是不恰當的，不應當再墨守下去?！标愐嗳说馁|問代表了很大一部分《傷寒論》學者對于陽明經證的困惑。筆者覺得要想徹底弄清楚這個問題，可以從張仲景對于表里同病的治法入手。

1 張仲景表里治法之辨

張仲景對于表里同病的治療方法在《傷寒論》中有大量的條文論述，現分析如下。

1.1 有表先解表是《傷寒論》的不二法門

《傷寒例》云:“凡傷寒之病，多從風寒得之……猶當先解表，乃可下之?！钡?164條:“傷寒大下后……不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞?！钡?34 條:“陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！钡?35條:“陽明病，脈浮，無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯?！钡?76條:“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！钡?87條:“吐利止，而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之?！睆囊陨蠗l文分析得出，在六經病中只有少陰病、少陽病，張仲景沒有直接談到表證，其他四經涉及表證之時必須先解表。

1.2 急則救里乃暫緩之法

在表里同病而里證急迫危急時，張仲景采取的是先救其里再攻其表。如原文第91條:“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當救里;后身疼痛，清便自調者，急當救表。救里宜四逆湯;救表宜桂枝湯?！本壤镏蟊碜C還是存在的，仍要繼續(xù)治療。如第372條所云:“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯?！币驗槿绻砝锿?、里陽不足之時，先攻表會導致嚴重后果。如原文第364條云:“下利清谷，不可攻表，汗出必脹滿?！鼻覐堉倬霸诘?0條云:“脈浮緊者……假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然?以榮氣不足，血少故也?！笨梢娙绻镒C急迫下焦陽氣被傷之時，張仲景先救其里;或者患者下焦精血虧耗、榮氣不足之時也不贊成發(fā)表，而是選擇等待患者下焦陽氣精血恢復。如原文第49條所云:“脈浮數者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實，津液自和，便自汗出愈?！薄白院钩觥憋@然不是因為使用了發(fā)表的藥物，而是一種自愈的表現。

1.3 太陽與陽明同病治法

1.3.1 太陽陽明合病用解表法 張仲景對于太陽陽明合病的治法仍然遵循他對于表里治法的論述，雖為兩經同病但有表先解表，陽明之熱隨太陽之表而解。此實乃后世所謂“逆流挽舟法”之濫觴。相關條文如原文第32條:“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之?！痹牡?3條:“太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。”原文第36條:“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯主之?！敝档靡惶岬氖菍τ谔栮柮骱喜〉陌Y狀，張仲景論述得非常簡單使人不解，此問題下文再論。

1.3.2 陽明涉及太陽用緩下法 陽明病中還有一種特殊情況，患者已病在陽明，但是太陽的風邪卻沒有完全消除，代表方證有大陷胸丸和脾約丸。

(1)大陷胸丸方證涉及太陽。查《傷寒論》150 條:“太陽少陽并病，而反下之，成結胸?！倍?31條又云:“結胸者，項亦強，如柔痙狀。下之則和，宜大陷胸丸?！奔热唤Y胸證為病在太陽少陽誤下而來，可為何張仲景于此還強調“如柔痓狀”?此處的如“如柔痓狀”正是大陷胸丸證涉及太陽的明證。查《金匱要略·痙濕暍病脈證治》第2條云:“太陽病，發(fā)熱汗出而不惡寒，名曰柔痙?！钡?條有云:“夫風病下之則痙，發(fā)汗，必拘急?！睆堉倬皩ⅰ叭岑d”放于太陽病之中，而大陷胸丸證也具備柔痙代表性的癥狀“項強”，也就是說大陷胸丸證涉及太陽風邪。

(2)脾約丸證涉及太陽。①脾約丸條文分析:《傷寒論》中對于脾約丸證的論述為247條:“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則，其脾為約，麻子仁丸主之?！钡?46條歷代傷寒研究者都容易忽視，事實上第246條解釋了第247條湯證的形成過程?！肚Ы鹨矸健穭t直接將兩條合一來論脾約丸可以為證?！肚Ы鹨矸健分性?“脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則難，其脾為約，麻子仁丸主之?！睂τ诟《抑}，《傷寒例》云:“趺陽脈浮而芤，浮者衛(wèi)氣衰，芤者榮氣傷，其身體瘦，肌肉甲錯，浮芤相搏，宗氣衰微，四屬斷絕?！笨梢姌s衛(wèi)之氣不足是脾約丸證發(fā)生的前奏。②脈“浮而澀”之含義:《傷寒例》云:“趺陽脈浮而澀，少陰脈如經也，其病在脾，法當下利。何以知之?若脈浮大者，氣實血虛也。今趺陽脈浮而澀，故知脾氣不足，胃氣虛也……趺陽脈浮，浮則為虛，浮虛相搏……言胃氣虛竭也?！?/p>

王叔和對于浮澀脈有大量的條文補充:《脈經·脾足太陰經病證》云:“趺陽脈浮而澀，浮即胃氣微，澀即脾氣衰，微衰相搏，即呼吸不得，此為脾家失度?！薄睹}經·胃足陽明經病證》云:“趺陽脈浮者，胃氣虛也……趺陽脈澀者，胃中有寒，水谷不化?！薄睹}經·平嘔吐噦下利脈證》云:“趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不能磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反?！贝藯l可以看出胃反的病機為胃虛脾傷。《脈經·手檢圖三十一部》云:“浮為風，澀為寒熱……浮為風，澀為寒血……浮為氣澀，澀為風、血?！睆囊陨险撌鼋Y合1.4.1可以看出，脾約丸證的病機為營衛(wèi)氣血不足，胃氣虛乏生熱(虛熱)，脾氣被傷且寒夾風。故張仲景在陽明病開篇便云:“太陽陽明者，脾約是也?！逼⒓s丸證涉及太陽無疑。

③陽明病涉及太陽治法。對于陽明病涉及太陽張仲景非常謹慎地采取了緩下法，以大陷胸丸為例說明。張仲景在第132條明示:“結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死?！钡?71條云:“太陽少陽并病，心下，頸項強而眩者……慎勿下之?！苯Y胸證“脈浮”提示表邪未解是不能用下法的，而為何涉及表邪的大陷胸丸證又用了下法呢?筆者認為其原因有二:一是此處結胸已成，急則治標;二是改湯為丸，意在緩下。大陷胸丸證為病在太陽，醫(yī)生用下法之后，患者出現了結胸又伴隨太陽表邪未解的特殊癥狀“項亦強，如柔痓狀”。對于這樣的特殊結胸證已不可用汗法，又不可再貿然使用下法，此時張仲景用藥異常謹慎。所以其在第131條行文:“下之則和，宜大陷胸丸?！倍挥谩跋轮薄爸髦敝Z，提示對于大陷胸丸證，張仲景雖然仍稱之為“下法”，實際功效已類似“和法”;丸者緩也，用丸藥緩攻，更要斟酌使用，脾約丸的治法與大陷胸丸同。

總之，張仲景對于太陽陽明同病的治法，既遵循了他對表里同病治法的論述，又有靈活變通之處，堪稱經典。

2 桂麻各半湯和桂二麻一湯屬太陽涉及陽明之特殊證型

在《傷寒論》太陽病篇中有些條文雖然張仲景沒有寫明涉及陽明，但事實上已經涉及到陽明。

2.1 《傷寒論》中太陽涉及陽明的方證

2.1.1 桂枝麻黃各半湯和桂枝二麻黃一湯證涉及陽明 第23條:“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少……面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。”第25條:“服桂枝湯……若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯?！?/p>

對于以上兩條方證，很多醫(yī)家糾結于兩方中發(fā)汗力的比較，而忽視了張仲景行文的玄機。兩條都出現了發(fā)熱“如瘧狀”，而對于外感病“如瘧狀”，第240條有解釋:“病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之;脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯?！贝藯l的患者可以用汗法也可以用下法，此條“發(fā)熱如瘧”一癥明顯涉及陽明。且原文第185條云:“本太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明也。”第206條云:“陽明病，面合色赤，不可攻之”，可為另一佐證。麻杏薏甘湯同樣涉及陽明，《金匱要略·痙濕病脈證治第二》云:“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風濕……可與麻黃杏仁薏苡甘草湯?！甭樾愚曹痈什轀婕瓣柮鞯睦碛膳c麻桂各半湯同。

2.1.2 桂麻各半湯和桂二麻一湯治法 對于太陽涉及陽明的治法，第48條云:“二陽并病……若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗。設面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當解之、熏之……其人短氣，但坐以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈。何以知汗出不徹?以脈澀故知也?！痹牡?06條云:“陽明病，面合色赤，不可攻之，必發(fā)熱色黃者，小便不利也?！笨梢姀堉倬皩τ谔柹婕瓣柮鞯闹畏ㄈ匀皇呛狗ǎ^不能用下法，不過取小汗而已。

2.2 第23條和第25條非太陽陽明合病

張仲景對于第23條和第25條為何不定義為太陽陽明合病?因為它們與典型的陽明病定義不符。

2.2.1 陽明病的定義 張仲景在陽明病開篇便提出了陽明病的特點和定義，如第180條:“陽明之為病，胃家實也?！钡?81條:“問曰:何緣得陽明病?答曰:太陽病，發(fā)汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉屬陽明，不更衣，內實，大便難者，此名陽明也?！钡?82條:“問曰:陽明病外證云何?答曰:身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也?！钡?83條:“問曰:病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也?答曰:雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也?！钡?85條:“傷寒，發(fā)熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉屬陽明也?！钡?88條:“傷寒轉系陽明者，其人濈然微汗出也。”從以上條文可以看出，張仲景定義了陽明病的典型癥狀有身熱，汗自出，不惡寒，惡熱，不更衣，大便難，病位在“胃家”。特別是汗出一癥在第183、185、188條中反復提到，可見張仲景診斷“陽明病”汗自出是非常重要的鑒別點。

2.2.2 桂麻各半湯和桂二麻一湯不符合典型陽明病的定義 從第23條可以看出，桂枝麻黃各半湯的癥狀有發(fā)熱惡寒(熱為主)，無汗，身癢，不嘔，大便正常。而以方測證可以得出第25條的癥狀和第23條基本一致，只是發(fā)熱的頻率不同，這一點已經有很多醫(yī)家做出了論述。李宇銘［4］認為:“在病機上，桂二麻一湯與桂麻各半湯基本相同，只是在輕重上有別”不再詳述。顯然第23條患者的癥狀與張仲景定義的陽明病差距太大，除“發(fā)熱”一癥符合之外全部不同，病位也不同，肺主皮毛，而麻桂各半湯有身癢一癥，所以桂枝麻黃各半湯和桂枝二麻黃一湯病位當在肺?？傊?，桂枝麻黃各半湯和桂枝二麻黃一湯證與陽明病涇渭分明。

2.2.3 桂麻各半湯和桂二麻一湯乃“陽明經證”理論之源 從上文2.1.1和2.2.2可以看出，張仲景行文的巨大矛盾，也就是說在臨床上還存在一大類疾病已涉及陽明，卻又不符合典型的陽明病特征(身熱、汗自出、不惡寒、惡熱、大便難)，還不能歸于太陽陽明合病(因為沒有里證，即下利嘔吐、氣喘胸悶);對此他不能以子之矛攻子之盾，就按照治法將此類方證歸類于太陽病篇。且張仲景在寫太陽病涉及陽明方證的時候省略了許多癥狀，其原因主要有三:一是這些太陽涉及陽明病癥狀可以通過汗法而解，沒必要說;二是太陽病轉為陽明病通常非常迅速，臨床上介于兩者之間的情況少且短暫，可說可不說。如第184條所云:“陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復傳。始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也?！比亲铌P鍵的一點，與已經定義的陽明病或者太陽病相矛盾，所以不能說?；谝陨?點原因，張仲景對疾病在太陽和陽明之間的癥狀論述就少之又少了，這些都成為后世喻嘉言提出“陽明經證”的思想根源。

3 陽明經證實乃張仲景余筆之論

喻嘉言顯然發(fā)現外感疾病在太陽和陽明之間的癥狀，并最先提出陽明病有經、府的區(qū)分。

3.1 “陽明經證”之先聲

喻嘉言在《尚論》中云:“凡外感之邪，全入陽明所轄地界，已離太陽，未接少陽，此際當用下法，確無疑矣。然其邪復有在經在府之不同，在經者與太少為鄰，仍是傳經之邪，在府者則入于胃而不傳經。但在經者之用下，?？治赣形磳?，篇中無限消息遲徊……惟有急下以存津液而已?！钡z憾的是，喻嘉言沒有提出陽明經證的癥狀表現和治法，也沒有說清陽明經證的思想來源，由此引發(fā)了后世的揣測和質疑。筆者認為陽明經證是客觀存在的，其癥狀表現可以從《傷寒論》的條文中推理得出。

3.2 “陽明經證”實乃張仲景不傳之秘

從《傷寒論》第23條、25條、48條和麻杏苡甘湯證可以推出陽明經證的癥狀，如發(fā)熱有時、面紅、身癢、無汗煩躁、短氣、但坐、脈澀。陽明經證特征性癥狀當為“身癢”和“但坐”一癥。在《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》第五第3條中說:“邪氣中經則身癢而癮疹?！薄督饏T要略·中風歷節(jié)病脈證并治》第五篇第2條云:“邪在于經，即重不勝。”顯然在張仲景《金匱要略》中已經對“身癢”明確定位，是因“邪氣中經”，“但坐”一癥又是其神來之筆。從《金匱要略》對于經、絡、臟、腑的論述可以看出，陽明經證的“經”是指經絡，相對臟腑而言病位在表而不在里。

總之，從上文分析可以得出“陽明之表”癥狀客觀存在，陽明表證的治法是小汗法;而《金匱要略》的論述則是一錘定音，將陽明之表稱之為“陽明經證”乃名正言順之論。從喻嘉言提出“陽明經證”已經400余年，非議四起，多有詬病，至今才實至名歸。以上論述也回答了陳亦人在本文開篇提出的關于陽明經證的種種質疑，歡迎大家進一步深入探討研究。

［1］陳亦人.陽明經證商榷［M］.遼寧中醫(yī)雜志，1984，7:13.

［2］李宇銘.《傷寒論》表郁輕證三方研究(上)［J］.國醫(yī)論壇，2012，27(3):1.

R222.15

A

1006－3250(2017)02－0158－03

2016－07－14

王明炯(1983－)，男，湖南益陽人，講師，醫(yī)學碩士，從事中醫(yī)經典、中醫(yī)內科的臨床與研究。

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郭 禮，副主任醫(yī)師，Tel:18078010066。