黃曉婷 熊旭東

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200011）

社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證治的進(jìn)展綜述

黃曉婷 熊旭東

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200011）

隨著社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病率和死亡率的升高，中醫(yī)藥在治療此病方面受到了越來(lái)越多的關(guān)注。大量文獻(xiàn)報(bào)道表明中醫(yī)藥可以明顯改善社區(qū)獲得性肺炎患者的臨床表現(xiàn)和理化指標(biāo)，為疾病的治療提供了新的思路。

社區(qū)獲得性肺炎 中醫(yī)藥 炎癥指標(biāo) 綜述

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎［1］。臨床主要以發(fā)熱，咳嗽、咯痰，胸痛為主要表現(xiàn)。CAP是呼吸系統(tǒng)多發(fā)病，世界上的發(fā)病率和死亡率都很高，嚴(yán)重威脅著人們的身體健康［2］，但對(duì)于CAP死亡率高仍然沒(méi)有一個(gè)明確的原因來(lái)解釋，可能和患者本身有呼吸和心血管系統(tǒng)或腫瘤等慢性疾病有關(guān)［3］。近年來(lái)隨著抗生素的濫用，抗生素耐藥率的增加，臨床療效較前明顯下降，治療不僅給人民群眾生活帶來(lái)困擾，而且?guī)?lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4］。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，中醫(yī)藥在CAP治療中得到了廣泛的關(guān)注，且取得了較好的療效。中醫(yī)學(xué)沒(méi)有與之相對(duì)應(yīng)的病名。《素問(wèn)·刺熱篇》云“肺熱病者，先淅然厥，起毫毛，惡風(fēng)寒，舌上黃，身熱。熱爭(zhēng)則喘咳，痛走胸膺背，不得太息，頭痛不堪，汗出而寒”；《溫?zé)峤?jīng)緯·外感溫病篇》云“溫為病，春月與冬季居多，或惡風(fēng)，或不惡風(fēng)，必身熱，咳嗽，煩渴”。因肺熱病、風(fēng)溫病的臨床表現(xiàn)與CAP相似，現(xiàn)代許多醫(yī)家多將“風(fēng)溫”和“肺熱病”合稱為“風(fēng)溫肺熱病”。近年來(lái)隨著中醫(yī)對(duì)CAP的研究逐漸深入，人們熱衷于使用中藥制劑治療 CAP［5］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷CAP有多種手段，常用的有影像學(xué)檢查、微生物學(xué)檢查。影像學(xué)檢查早期臨床表現(xiàn)不明顯；微生物培養(yǎng)結(jié)果要求時(shí)間較長(zhǎng)，且一次的培養(yǎng)不一定可以準(zhǔn)確反映真正的致病菌，有可能會(huì)耽誤疾病的治療時(shí)機(jī)。為盡早對(duì)CAP做出合理診斷，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，體液炎癥介質(zhì)的變化，在一定程度上反應(yīng)了機(jī)體在感染或應(yīng)激情況下的炎癥狀態(tài)，因此炎癥介質(zhì)指標(biāo)在肺部感染中起著重要的作用，常用來(lái)作為肺部感染程度、感染范圍及其治療預(yù)后的重點(diǎn)參考指標(biāo)。

我們可以充分利用西醫(yī)診療手段來(lái)幫助檢驗(yàn)和證實(shí)中醫(yī)藥在治療CAP方面的療效。研究結(jié)果表明［6-8］，中醫(yī)藥的確可以改善CAP的臨床表現(xiàn)及炎癥指標(biāo)。

1 改善臨床表現(xiàn)

CAP臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱，咳嗽、咯痰，胸痛。CAP通過(guò)中醫(yī)藥的治療，其臨床癥狀可以得到明緩解，如許越將62例CAP分為頭孢組（頭孢呋辛每次2 g，每日2次，靜脈注射，共7 d）30例，痰熱清組（頭孢組基礎(chǔ)上加用痰熱清注射液每次20 mL，每日1次，靜脈滴注，共7 d）32例，觀察14 d。結(jié)果顯示：兩組最終治愈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但痰熱清組可縮短發(fā)熱、咳嗽時(shí)間，顯著改善患者的臨床表現(xiàn)，縮短住院時(shí)間［9］。陶芳將94例辨證屬于痰熱壅肺證的老年CAP隨機(jī)分為對(duì)照組（頭孢呋辛鈉0.75 g，靜脈滴注，每日3次）和研究組（在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用痰熱清注射液20 mL，靜脈滴注，每日1次），每組47例，連續(xù)用藥10 d。結(jié)果表明：治療后研究組在退熱時(shí)間、咳嗽、咳痰和對(duì)照組比較時(shí)間縮短（P<0.05）［10］。

2 改善炎癥指標(biāo)

炎癥因子的升高降低可以幫助診斷CAP。患者癥狀的緩解可以說(shuō)明治療有效，但是還可以通過(guò)炎癥因子升高降低的程度，來(lái)判斷藥物是否對(duì)治療CAP有效。下面簡(jiǎn)要概述中醫(yī)藥對(duì)CAP部分炎癥因子的影響。

2.1 腫瘤壞死因子（TNF-α） TNF-α主要為單核巨噬細(xì)胞分泌的多肽類細(xì)胞因子，生理狀態(tài)下適量的TNF-α具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、抗感染、促分化及抗腫瘤等生理功能。在各種致炎因素刺激下，TNF-α是分泌最早的炎癥介質(zhì)，可激活I(lǐng)L-6、IL-1β等次級(jí)炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，促進(jìn)T細(xì)胞傳遞信號(hào)而啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，是一種促炎因子［11］。程淼等將112例非重癥社區(qū)獲得性肺炎（痰熱壅肺證）隨機(jī)分為對(duì)照組56例（常規(guī)抗感染治療），治療組55例（對(duì)照組基礎(chǔ)上+院內(nèi)制劑解毒清肺合劑35 mL，口服，每日3次，維持1周）。結(jié)果顯示：用藥后治療組和對(duì)照組的TNF-α水平明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明解毒清肺合劑可配合抗生素發(fā)揮更好的抗炎作用［12］。蘇慶珠等將60例CAP隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組在對(duì)照組（頭孢哌酮舒巴坦鈉）基礎(chǔ)上加用急支湯（杏仁25 g，炙甘草20 g，桑葉20 g，菊花 30 g，荊芥 20 g，淡豆豉 20 g，知母 15 g，生石膏40 g，雙花 20 g，連翹 20 g，桔梗 20 g，川貝母 20 g，每日1劑，早晚分服）。結(jié)果顯示：治療組和對(duì)照組兩組在治療后均較治療前降低，且治療組較對(duì)照組降低更明顯［13］。

2.2 降鈣素原（PCT） PCT存在于肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞和甲狀腺C細(xì)胞中，是由116個(gè)氨基酸組成的無(wú)激素活性糖蛋白，是降鈣素的前體物質(zhì)，基因定位于第11號(hào)染色體上的單拷貝基因，在細(xì)菌感染的情況下會(huì)大量分泌且持續(xù)［14-15］。張春玲將91例COPD合并CAP的患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予常規(guī)方案治療，觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予穿琥寧（有效成分為穿心蓮內(nèi)酯琥珀酸單脂單鉀鹽）注射液 （600 mg兌入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜滴，每日2次）治療，治療時(shí)間2周。結(jié)果顯示：觀察組PCT下降幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［16］。田鮮美將98例CAP隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組采用加用麻杏石甘湯［生石膏30 g（先煎），杏仁 10 g，麻黃 8 g，黃芩 10 g，桔梗 10 g，蘆根30 g，浙貝母 10 g，炙百部 10 g，款冬花 10 g，炙甘草6 g。水煎取汁，每次約100 mL，每日2次，療程14 d］聯(lián)合莫西沙星注射液治療。結(jié)果顯示：兩組治療后均較治療前降低，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組［17］。

2.3 肺表面活性蛋白A（SP-A） 肺表面活性物質(zhì)（SP）是一種磷脂-蛋白復(fù)合物，主要分布于肺泡上皮內(nèi)側(cè)，其主要由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞和呼吸性細(xì)支氣管上的Clara細(xì)胞合成及分泌，具有降低肺泡表面張力、維持肺泡穩(wěn)定性等作用［18］?，F(xiàn)發(fā)現(xiàn)的肺表面活性物質(zhì)有4種，分別是大分子親水性肺表面活性蛋白A（SPA）、肺表面活性蛋白D（SP-D）和小分子疏水性肺表面活性蛋白 B（SP-B）、肺表面活性蛋白 C（SP-C）［19］。 而最具臨床意義的為SP-A和SP-D，其中SP-A占SP總量的50%～70%，是最先發(fā)現(xiàn)且強(qiáng)烈表達(dá)、信號(hào)最豐富的蛋白，且有肺部特異性［20-21］。研究表明，SP-A是一種敏感、準(zhǔn)確的生物特異性指標(biāo)，對(duì)疾病的診斷有輔助作用，且在CAP病情程度和預(yù)后中具有重要的評(píng)估價(jià)值［22-23］。隋美嬌等將 60只 Wistar大鼠（雌雄各半，體質(zhì)量80～100 g）隨機(jī)分為6組，每組10只。分別為空白組、模型組、陽(yáng)性藥（阿奇霉素）組（第1日為45 mg/kg，第 2～5 日為 22.5 mg/kg）、桔?？傇碥崭摺⒅?、低（分別為56、28、14 mg/kg）劑量組。除空白組外，將含1.0×106CCU/mL肺炎支原體培養(yǎng)液50 μL緩緩滴入鼻孔內(nèi)，后連續(xù)給藥5 d。結(jié)果顯示：桔?？傇碥諏?duì)MP感染大鼠肺部組織的SP-AmRNA表達(dá)起到上調(diào)作用，從而使SP-A表達(dá)量升高，且與用藥劑量成正相關(guān)［24］。

2.4 可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體 （sTREM-1） 髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體（TREM-1）是一種與炎癥級(jí)聯(lián)放大密切相關(guān)的免疫球蛋白超家族成員，主要表達(dá)于中性粒細(xì)胞及成熟的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞表面，在炎癥感染過(guò)程起著重要作用。sTREM-1是TREM-1的一種分泌亞型［25］。研究表明，sTREM-1在感染時(shí)會(huì)顯著升高，且水平的高低反映了感染的程度［26-27］。張志亮將86例重癥肺炎隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組與抗炎化痰常規(guī)治療，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用熱毒寧，治療7～10 d后，觀察兩組治療后sTREM-1的變化水平。結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組患者sTREM-1下降水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［28］。程真梅等將80例支原體肺炎患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組單純給予阿奇霉素（用3 d停4 d）序貫療法，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用痰熱清（7 d為1個(gè)療程），連續(xù)給予治療2個(gè)療程。結(jié)果顯示：兩組治療后sTREM-1水平均低于治療前，且治療組比對(duì)照組下降更為明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［29］。

2.5 其他炎癥因子 CAP除了引起上述幾種炎癥因子改變外，還可以引起其他諸多炎癥因子及T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)的改變。張克將52例CAP患者隨機(jī)分為對(duì)照組（基礎(chǔ)治療）和治療組（對(duì)照組基礎(chǔ)上加用痰熱清），觀察TGF-β1的變化。在治療第3日，治療組下降明顯優(yōu)于對(duì)照組，痰熱清可以明顯減少炎癥因子的釋放［30］。田玉恒通過(guò)觀察莫西沙星聯(lián)合喜炎平治療CAP，得出喜炎平可以增強(qiáng)莫西沙星改善CD4+和CD4+/CD8+等T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)，提高臨床療效［7］。

3 結(jié) 語(yǔ)

隨著CAP的發(fā)生率和病死率的上升，抗生素耐藥率的升高，中醫(yī)藥越來(lái)越受到人們的重視，同時(shí)也取得了不錯(cuò)的成績(jī)。中藥不僅可以改善臨床癥狀，還可以從理化指標(biāo)上看出中醫(yī)藥發(fā)揮的作用，我們可以充分利用現(xiàn)代診療技術(shù)，使中醫(yī)藥發(fā)揮更大的臨床作用；而且藥理研究表明，單用中藥即有抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛的作用。中醫(yī)一直強(qiáng)調(diào)整體觀念和辨證論治，可以通過(guò)辨證論治，運(yùn)用扶正祛邪，另外配合具有抗炎作用的中藥治療，縮短住院時(shí)間，尚可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。中醫(yī)藥在治療疾病方面有很大的優(yōu)勢(shì)，我們可以在以后多研究和抗感染有關(guān)的中藥，減輕抗生素產(chǎn)生的不良反應(yīng)，使中醫(yī)藥得到更多人的認(rèn)可和使用。

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