李美霞 李竹英

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040）

·薪火傳承·

劉建秋教授從體質論治支氣管哮喘*

李美霞1李竹英2△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040）

支氣管哮喘是難治性疾病之一，病程遷延難愈，反復發(fā)作。劉建秋教授認為治療支氣管哮喘，除發(fā)作期的祛邪治療外，更應重視緩解期的扶正治本，并指出緩解期以正虛為主，其治療，從根本上即為調控患者體質的偏頗，因人而異，從本而治，以減少或預防哮喘發(fā)作。

支氣管哮喘 劉建秋 體質 治本

劉建秋教授為黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師，碩士、博士研究生導師，第5批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，中國中西醫(yī)結合學會呼吸專業(yè)委員會委員，從事40余年的臨床、教學、科研工作，臨床經(jīng)驗豐富，尤其擅長治療支氣管哮喘，見解獨特，療效好。筆者有幸?guī)煆膭⒔ㄇ锝淌趯W習，故將其治療哮病臨床經(jīng)驗總結如下，以供參考。

1 病因病機

1.1 宿痰伏肺 支氣管哮喘［1］屬于中醫(yī)學“哮病”范疇，是由內伏之痰，遇感而發(fā)，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結，壅塞氣道，肺失宣降，肺氣上逆所致的發(fā)作性疾病?！兜は姆ā罚?］首創(chuàng)哮喘病名，有“哮喘必薄滋味，專注于痰”，認為本病病理因素以痰為主。劉師認為，宿痰伏肺為哮病夙根，且貫穿疾病的始終，是哮病反復發(fā)作、遷延難愈的根源。痰是津液在體內運化輸布失常停聚于體內的病理產(chǎn)物，臟腑的氣化功能正常則是水液正常代謝的保障。外感六淫，或七情內傷，或飲食不節(jié)，或病后體弱等，導致臟腑氣機失調，氣化不利，水液停聚則生痰。其中主要相關臟腑為肺脾腎，肺脾腎與體內水液代謝密切相關?！胺沃餍兴?，肺失宣降，津液不布，水道不利，則聚水而生痰；“脾為生痰之源”，脾主運化水液，脾失健運，水濕內生，凝聚生痰；《諸病源候論》有“勞倦之人，脾胃虛弱，不能克消水漿，故為痰飲也”［3］?！澳I主水”，腎陽不足，則水液不得蒸化，停聚生痰。《醫(yī)貫》說“腎陰虛弱，津液不降，敗濁為痰”［4］。 痰由水液代謝失常而成，性重濁黏膩，表現(xiàn)為病勢纏綿，遷延難愈，故痰伏藏于肺，則為哮病發(fā)病的夙根。

1.2 “內傷外感，本虛標實”成喘 清代中醫(yī)學家李用粹認為“內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合閉拒氣道，搏擊有聲發(fā)為哮”［5］。哮病的病因復雜，多由外感六淫、內傷七情、久病體虛所致，病機變化多端，多責于邪氣壅肺、氣失宣降及精氣不足、肺腎出納失常。劉師認為哮喘的病因以肺、脾、腎虛不足為本，以風、寒、熱、痰、瘀為標，發(fā)作期以實證表現(xiàn)為主，緩解期則以虛證表現(xiàn)居多。哮喘患者素有宿痰內伏，多為肺、脾、腎諸臟陽氣虛損有關。如現(xiàn)代醫(yī)學家朱佳認為，哮喘以風、痰為標，病機關鍵為氣郁、氣逆，病在肺，涉及脾、腎、心、肝，而以肝郁不解，氣逆乘肺，或者陰血不足、木火刑金，皆可使痰氣交阻、肺失宣降，最終導致哮喘［6］。魏江萍認為腎失閉藏、納攝，肺不納氣、痰積胃中，傷于外感，均可致喘［7］。張世文認為哮喘在急性期，病機為本虛標實，標實為風、痰、氣、瘀，本虛為肺氣陰血虧虛，所以認為痰阻、氣逆、瘀血是哮喘持續(xù)存在的病理因素，而肺、脾、腎不足是哮喘發(fā)生的內在根本，因不足而虛，因虛外加眾多病理因素的參與終成哮喘［8］。徐艷玲認為哮喘是內、外因共同作用的結果，因于痰者，病變主要在肺，發(fā)病與肺脾肝諸臟密切相關，經(jīng)久則必由實轉虛［9］。哮喘發(fā)作時邪盛于肺，但疾病的根源與脾腎有關，因肺是貯痰之器，脾是生痰之源，如果脾虛失其健運，則聚液成痰，上阻于肺。肺主一身之氣，司呼吸，但氣的根本在腎，腎虛不能納氣而哮喘作。若肺氣虛，則腠理不固，外邪可由口鼻而入，六淫客于肌表而誘發(fā)肺氣上逆，呼吸不利，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結，壅塞氣道，肺氣宣降失常而致痰鳴氣促。哮喘初發(fā)，多由外感所致，以邪實為主，病位主要在肺。由于體質差異及誘因不同，證有寒熱虛實之分，若素體陽虛，復受風寒外束，發(fā)為冷哮；若外邪襲表，痰從熱化，發(fā)于熱哮；痰濁伏肺，肺氣壅實，風邪觸發(fā)者，發(fā)為風痰哮。哮病的病機為痰阻氣機，氣機不暢，影響血液運行，久則出現(xiàn)氣滯血瘀，痰瘀互阻，久病入絡，使疾病纏綿難愈。哮病長期反復發(fā)作，遷延不愈，寒痰傷及脾腎之陽，痰熱耗傷肺腎之陰，由實轉虛，病位由肺，累及脾、腎，表現(xiàn)為肺、脾、腎等臟氣虛弱之候，故支氣管哮喘緩解期病機關鍵是肺脾腎虧虛、風痰伏肺。如《證治心得》中有“虛喘有二，一者出乎脾肺，夫肺為氣之主，而脾則肺之母，脾肺有虧則氣化不足，不足則短促而喘；一者由乎肝腎，夫腎為氣之根，而肝為腎之子，肝腎有虧則氣不攝納，不納則浮散而喘”。故認為哮病是以內有肺脾腎不足為本，致伏痰于肺，復感風、寒、熱等外邪而觸發(fā)成哮病，久病則出現(xiàn)痰瘀互阻于肺。

2 體質與哮喘

2.1 中醫(yī)學的體質 體質是指由后天與先天因素所決定的表現(xiàn)在生理機能、形態(tài)結構和活動方面的人類個體在生命過程中的一種相對穩(wěn)定的特性［10］。古代中醫(yī)體質學說源于《內經(jīng)》。劉師認為體質實際上是由臟腑經(jīng)絡、精氣血津液的盛衰偏頗而形成的個體特性，可以通過人體的形態(tài)、功能、心理的差異性將臟腑精氣陰陽之偏頗表達出來。如現(xiàn)代醫(yī)學家王琦根據(jù)臟腑精氣陰陽之偏頗的不同提出9分法，認為體質可分為平和質、陽虛質、陰虛質、氣虛質、氣郁質、痰濕質、濕熱質、瘀血質、特稟質9種基本類型［11］。如《靈樞·壽夭剛柔》所說“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”。一個人體質的強弱決定著其感不感受邪氣。體質壯實者，臟腑功能旺盛，氣血充足，正氣旺盛則不容易發(fā)病。如《靈樞·五變》以斧斤伐木比喻體質“木之陰陽，尚有堅脆，堅者不入，脆者皮馳，至其交節(jié)，而缺斤斧焉”。把樹皮的堅脆比作稟質，闡明人體感邪發(fā)病像伐木一樣，脆者易折，堅者不入，而人的先天稟賦因人而異。體質因素還決定著個體對某些病邪的易感性及耐受性。偏陽質者易感風、熱、暑之邪而耐寒；偏陰質者，易感寒濕之邪而耐熱。如《醫(yī)理輯要·錦囊覺后編》所說“要知易風而病者，表氣素虛；易寒為病者，陽氣素虛；易熱為病者，陰氣素虛；易傷食者，脾胃虧虛；易勞傷者，中氣必損”。如《靈樞·五變》提到“肉不堅，腠理疏，則善病風……五臟皆柔弱者，善病消病……粗理而肉不堅者，善病痺”。而《傷寒論》則有“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”［12］。 故劉師認為根據(jù)不同體質對外邪的易感性不同，臨床上表現(xiàn)出來疾病性質也不同。

2.2 體質與辨證 劉師認為體質類型是對人體未病狀態(tài)下，氣血津液及陰陽偏頗狀態(tài)的一種描述，如氣虛質等；而對人體疾病狀態(tài)下的臟腑氣血陰陽的盛衰及其病因、病位的概述即為證型，如肺脾氣虛證，肺腎兩虛證等。劉師認為哮喘患者體質類型以氣虛質、陽虛質、痰濕質最多見，氣虛中又以肺脾氣虛證、陽虛中以肺腎兩虛證最常見。體質是形成證候的內在基礎，而體質的偏頗是臨床辨證的重要依據(jù)。體質因素決定疾病的易感性與傾向性。如清代石沛南《醫(yī)原》所說“六氣傷人，因人而化，陰虛體質最易化燥；陽虛體質最易化濕”［13］，說明不同體質的易感性不同，且體質不同病態(tài)發(fā)展過程中的傾向性也不同，因而形成了不同的證。首先，同一種病或者感受同一病邪，由于陰陽寒熱虛實的體質偏頗不同可以表現(xiàn)出不同的證型，即所謂的同病異證。如《靈樞·五變篇》說“夫同時得病，或病此，或病彼”。如哮喘患者，感受寒邪，陽虛體質者，可表現(xiàn)為冷哮，癥見咯白痰，身疼，畏寒，舌苔白滑，脈浮緊；陰虛陽熱體質者，肺熱素盛，外感寒邪，則可表現(xiàn)為寒包熱哮，癥見胸膈煩悶，咯痰不爽，痰黏色黃，發(fā)熱，惡寒，舌尖邊紅，舌苔黃膩，脈浮數(shù)。其次，不同的病或者感受不同的病因，由于體質的偏頗相同，也可以表現(xiàn)為同一種的證型，即所謂的同癥異病。如陽熱體質的哮喘患者，感受熱邪表現(xiàn)為熱哮，而感受寒邪，郁久化熱亦可以表現(xiàn)為熱哮。故認為哮病的發(fā)病，病因于熱，或素體陰虛者，痰從熱化者，發(fā)為熱哮；病因于寒，或素體陽虛，痰從寒化者，則發(fā)為冷哮；而發(fā)作遷延不愈，正氣耗傷者則表現(xiàn)為虛哮。

2.3 治體與治本 哮病的基本治療原則為“發(fā)時治其標，平時治其本”。劉師認為哮病發(fā)作時當以邪實為主，有寒、熱、寒包熱、風痰、虛哮之分，固治療應攻其邪氣，祛痰利氣；緩解期以正虛為主，應辨陰陽之偏虛，區(qū)別臟腑之所屬，了解肺、脾、腎的主次，或補肺、或健脾、或益腎，扶助正氣，治療疾病根本。如葉天士的《臨證指南》提到治哮“以溫通肺臟，下護及腎為主，久發(fā)中虛遂又必補益中氣”［14］也強調緩解期補肺、健脾、益腎之要。如《王旭高·痰喘》曰“喘哮氣急……治之之法，在上治肺胃，在下治脾腎，發(fā)時治上，平時治下”［15］。 且劉師還提出“痰邪留伏、結成窠臼、潛伏于內”，認為在哮病在緩解期伏痰依然存在，且是哮喘反復發(fā)作、遷延難愈的根本，所以其臨床治療上在予以扶正固本的同時，還應適當?shù)募骖欖钚埃拍苡行p少或控制哮喘的發(fā)作。而臨床上哮喘緩解期的扶正治本，從某種意義上就是調控患者的體質偏頗。體質調控［16］是對哮喘患者進行體質分型，然后再針對不同體質類型進行相應的調養(yǎng)、治療，通過后天因素來逐步改善患者的體質，糾正陰陽氣血的偏頗狀態(tài)，將疾病消除在初始或萌芽發(fā)病階段。體質既是相對穩(wěn)定的，又是動態(tài)可變和連續(xù)可測的，具有后天可調性。所以對于哮喘患者，除在發(fā)作期的祛邪治標外，還應當在緩解期對患者進行體質分型，針對不同體質類型，采用不同的中藥干預，進行相應的調養(yǎng)，改善哮喘患者體質的偏頗，治療疾病的根本，從而預防或減少哮喘的發(fā)作。因哮病患者體質類型以氣虛質、陽虛質、痰濕質最多見，且肺脾腎不足的體質狀態(tài)密切相關。故臨床上對于哮喘患者，氣虛質者：宜益氣，忌辛散之品；陽虛質者，宜補陽，忌寒涼；痰濕質者，宜化痰利濕健脾；肺不足者，以補肺之品；脾不足者，宜健脾；腎不足者，則益腎。

3 驗案舉隅

患某，女性，25歲，2016年10月17日初診?；颊邚?歲時即發(fā)哮喘，初起發(fā)作輕微，后來愈發(fā)愈頻，且自小易感冒、乏力，愛出汗，勞累后易腰膝酸痛。每逢氣候變化時哮喘發(fā)作，冬季發(fā)作頻繁。此次因外出受風寒后哮喘發(fā)作，呼吸急促，氣短，喉有哮鳴音，伴有胸膈滿悶，咳嗽，咯稀白痰，腰膝酸脹，動則喘盛、出汗，咳則胸痛。舌白苔滑，脈沉弦細。辨證為寒痰阻肺，肺腎不足，治以宣肺化痰平喘，補肺益腎納氣。予射干麻黃湯加減：射干 10 g，炙麻黃 10 g，生姜 6 g，桂枝 10 g，細辛6 g，法半夏10 g，紫菀6 g，款冬花6 g，五味子3 g，蛤蚧3 g，甘草10 g。7劑，水煎，早晚分服。10月24日二診：呼吸急促、咳嗽明顯改善，胸痛續(xù)作。舌白苔滑，脈沉弦細。繼以原方加味治之：射干10 g，炙麻黃 10 g，生姜 6 g，川貝母 6 g，桂枝 10 g， 細辛 6 g，桃仁 6 g，法半夏 10 g，紫菀 6 g，款冬花 6 g，五味子 3 g，蛤蚧3 g，甘草10 g。7劑，水煎，早晚分服。11月1日三診：哮喘已平，胸痛已減。舌淡苔薄，脈沉細。予熟地黃 20 g，紫河車 5 g，冬蟲夏草 10 g，五味子 10 g，黨參6 g，麥門冬 6 g，黃芪 10 g，白術 10 g，蛤蚧 10 g，牡蠣10 g，甘草10 g，桃仁10 g；上訴方藥作散劑，每次2 g，每日2次，囑患者哮喘未發(fā)時服用，若哮喘發(fā)作時則服用一診方，交替服用。半年后復診，患者自述服半年來哮喘發(fā)作次數(shù)明顯較前減少，喘促程度皆較前減輕，且服藥期間未感冒，出汗、腰膝酸軟明顯減輕。

按：劉師認為在哮病發(fā)作期當分或寒或熱，治有溫化宣肺、清化肅肺的不同。此患者哮喘病史20余年，此次因受寒后發(fā)作，喘促，動則盛，伴咳嗽，咯稀白痰，腰膝酸軟，舌苔白滑，脈沉弦細。故劉師辨證為寒痰阻肺，肺腎不足。發(fā)作期治以溫肺化痰平喘為主，射干、炙麻黃宣肺平喘化痰，生姜、桂枝辛散風寒，細辛、半夏溫肺化飲降逆，紫菀、款冬花化痰止咳，五味子、蛤蚧補肺益腎納氣，甘草調和諸藥；二診：呼吸急促、咳嗽明顯改善，胸痛續(xù)作，舌白苔滑，脈沉弦細，故原方加川貝母、桃仁以活血化瘀。三診：諸癥已除，宜緩則治本，鞏固治療。劉師根據(jù)此患者平素易感冒、乏力、出汗，辨為氣虛體質，且患者有喘促、動則盛，腰膝酸軟等癥狀，為哮喘反復發(fā)作，病久及腎，致肺腎兩虛，故哮喘緩解時用熟地黃、紫河車、冬蟲夏草、五味子、蛤蚧以補腎納氣，黨參、黃芪、白術、麥門冬、甘草益肺行氣化痰，牡蠣斂汗，加少量桃仁活血化瘀，從治本入手。這樣標本緩急交替使用，從而減少哮喘發(fā)作。

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R249.8

A

1004-745X（2017）11-1947-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.11.018

全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目（2013）

△通信作者（電子郵箱：lizhuying6808@126.com）

2017-05-13）