譚 靜 寧為民

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬東莞市中醫(yī)院，廣東 東莞 523000）

劉石堅(jiān)教授辨證論治咳嗽經(jīng)驗(yàn)*

譚 靜 寧為民△

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬東莞市中醫(yī)院，廣東 東莞 523000）

介紹劉石堅(jiān)教授治療咳嗽的經(jīng)驗(yàn)，分析其辨證思路及論治用藥特點(diǎn)。劉老認(rèn)為治療咳嗽要重視望咽、聞咳聲、問痰及辨臟腑，有外感者應(yīng)先治外感，注意時(shí)令季節(jié)氣候的變化，選方用藥時(shí)宜重視肺的宣降，臟腑氣機(jī)的調(diào)暢，體虛久病者則補(bǔ)脾胃，并應(yīng)兼顧通鼻竅、利咽喉。

咳嗽 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 劉石堅(jiān)

咳嗽是指肺失宣降、肺氣上逆作聲、咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽［1］。咳嗽病因復(fù)雜，容易復(fù)發(fā)，治療頗為棘手，故《癥因脈治》云“百病惟咳嗽難治”［2］。 劉石堅(jiān)教授，全國(guó)第3批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作指導(dǎo)老師，東莞市名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床工作50余載，在熟讀古典醫(yī)籍以及諳熟前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，借鑒現(xiàn)代中藥藥理的研究結(jié)果，形成了治療咳嗽的獨(dú)特理論和用藥經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將劉老辨證論治咳嗽的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)整理，以饗同道。

1 辨證要點(diǎn)

1.1 必望咽喉，問鼻通咽癢否 劉老認(rèn)為鼻咽喉是肺胃之門戶，鼻咽喉部之異常感覺為肺之氣機(jī)失于宣暢、臟腑功能失常的表現(xiàn)。如鼻咽干癢，多屬風(fēng)寒或肺燥，其中風(fēng)寒證則表現(xiàn)為鼻涕清稀、咽喉不紅腫，而肺燥證則多見鼻干，少涕，或鼻涕中夾血絲，咽喉部充血，局部可見濾泡；若鼻痛、出熱氣、鼻涕黃膿，咽喉部紅腫疼痛，多數(shù)風(fēng)熱。

1.2 注重聞咳聲 劉老接診咳嗽患者，必留意聽其咳嗽聲音，即便患者當(dāng)時(shí)無咳嗽，也要求患者當(dāng)即咳嗽數(shù)聲，認(rèn)為聲啞者多屬風(fēng)熱；聲輕淺者，多為風(fēng)寒或肺燥，病位多在咽喉；陣發(fā)性咳嗽，以痙咳為主，多為肝肺不和；聲粗濁，多屬風(fēng)熱或痰熱；晨起咳嗽，咳聲重濁，痰出咳減，多為脾虛痰濕。

1.3 細(xì)辨痰，必問痰 包括辨痰的來源及色、質(zhì)、量、味?；颊咭蚍N種原因表訴不清者，可要求患者當(dāng)面咳痰查看，以探究竟。劉老認(rèn)為伴有胃脘不適、噯氣，先有惡心呃逆后咳出之痰，病變多在胃；鼻竅不通、時(shí)覺有物自上滴落咽喉處或需從鼻后部抽引而出的痰，提示病變多在鼻；咳而少痰者，多屬外感、燥熱或陰虛咳嗽；痰多者常屬濕痰、痰熱、痰飲，甚則觸之后背震手者（嬰幼兒多見）多屬熱痰壅盛，痰濁上涌，阻塞肺絡(luò)；痰白而稀多屬寒、虛；痰白而黏多屬陰虛、燥熱；痰黃質(zhì)黏難咯多屬痰熱、陰虛或燥熱；痰白而稀，量多，呈泡沫狀多屬寒、屬飲。

1.4 久咳重辨臟腑 劉老認(rèn)為咳嗽的主要病變部位在肺，其他臟腑的病變也可影響到肺而發(fā)生咳嗽。一些頑固性咳嗽，常規(guī)方法治療無效或易復(fù)發(fā)，需從辨臟腑著手，調(diào)暢臟腑之氣才能獲得滿意效果。即所謂“五藏六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”［3］“見咳休止咳”之意。干咳，或痰少稍有血絲，咳時(shí)面潮紅并多伴肋痛，耳鳴，氣躁，舌紅口苦，脈搏細(xì)數(shù)等，多與肝相關(guān)；咯清稀泡沫樣痰，胸悶咳喘，面水腫，夜間陣發(fā)性呼吸困難，勞力性呼吸困難，嘴唇指甲青紫色，舌暗紅等，多與心相關(guān)；痰多，痰清稀，便溏，伴胸悶，腹脹等，多與脾相關(guān)；反復(fù)發(fā)作性咳嗽，久咳不愈，夜間咳嗽加劇，咳清稀泡沫樣痰，氣短，端坐呼吸，體虛力弱，肢冷畏寒者多與腎相關(guān)。

2 論治用藥經(jīng)驗(yàn)

2.1 先治外感，注重時(shí)令季節(jié)氣候的變化 咳嗽病因復(fù)雜，大致可分為外感、內(nèi)傷兩大類。外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽?；橐蚬⑾嗷ビ绊懚鵀椴?。外感六淫之邪皆能致咳，常表現(xiàn)為咽癢即咳，咳嗽癢止。內(nèi)傷咳嗽者因多少存在某個(gè)或某些臟腑氣機(jī)功能失調(diào)，患者機(jī)體功能下降，易外感，故多表現(xiàn)為內(nèi)傷夾外感。正如王綸《明醫(yī)雜著·論咳嗽證治》云“治法須分新久虛實(shí)，新病風(fēng)寒則散之，火熱則清之，濕熱則瀉之；久病便屬虛、屬郁，氣虛則補(bǔ)氣，血虛則補(bǔ)血，兼郁則開郁，滋之、潤(rùn)之、斂之，則治虛治法也”［4］。故劉老認(rèn)為治療咳嗽，首先要審證求因，分清引起咳嗽的原因是外感、內(nèi)傷還是內(nèi)傷夾外感。提倡治療咳嗽患者只要有外感，就要先治外感。劉老指出雖然廣東地區(qū)氣候炎熱，四季不甚分明，但治外感也要注重“天人相應(yīng)”，注意季節(jié)、氣候變動(dòng)的影響。夏季宜感熱邪、濕邪，可用桑菊飲之類加減；秋季易感燥邪，可予桑杏湯、杏蘇散之類加減；冬季易感寒邪，宜予三拗湯之類加減。劉老臨床上常用止嗽散，認(rèn)為其適合一切新舊咳嗽，咯痰不易之外感咳嗽尤為適宜。風(fēng)寒初期，頭痛鼻塞者加防風(fēng)、蘇葉、生姜；暑氣傷肺，口渴心煩溺赤者加黃連、黃芩、花粉；濕氣生痰者加法半夏、茯苓、桑白皮、生姜；燥火傷金，干咳無痰者加瓜蔞仁、知母。

2.2 注重肺的宣降 咳嗽多因肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液。肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降。如肺的功能異常，可出現(xiàn)咳嗽等癥狀。劉老認(rèn)為調(diào)理咳嗽時(shí)，要注重肺的宣降，辨別何時(shí)宜宣發(fā)，何時(shí)宜肅降。如在咳嗽初起之時(shí)，要幫助肺的宣發(fā)，用宣肺的藥物（如麻黃等）散邪，不要重用降的藥物（如枇杷葉或止咳糖漿、克咳等中成藥），以免妨礙肺氣宣發(fā)，導(dǎo)致邪氣戀衛(wèi)入肺，引起久咳?？人灾衅?，人體氣機(jī)升降紊亂，需要宣肺和降肺藥物合用調(diào)整氣機(jī)升降。后期殘余一點(diǎn)咳嗽時(shí)，需再次助肺宣發(fā)，把邪氣徹底散出去，這個(gè)時(shí)期可用些升散的藥物。最后，如果正氣實(shí)在不足，導(dǎo)致肺不納氣，所致的咳喘，才用補(bǔ)腎納氣（如蛤蚧、白果、核桃肉等）之藥，讓氣機(jī)得降。

2.3 必治痰 虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》云“欲治咳嗽者，當(dāng)以治痰為先”［5］。劉老認(rèn)為外邪襲肺，不論是寒是熱，必然聚濕痰，痰經(jīng)熱灼蒸，則更膠結(jié)，阻氣機(jī)之肅化，礙治節(jié)之下行，氣不得降，必然為咳。至于臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)不暢，布津不利，亦必蓄水停飲，成痰濕，肺氣不得下降，同樣為咳為喘。治咳而不善化痰，其效果不佳。劉老認(rèn)為化痰可以二陳方為通用方，痰多加白芥子、杏仁，即六安煎；兼熱者加黃芩、貝母、海浮石、海蛤殼等。消痰用白芥子、萊菔子；豁痰用枳實(shí)、郁金、遠(yuǎn)志；清痰用竹瀝、竹茹；滌痰用皂莢丸、葶藶大棗湯等（用此法需注意患者體質(zhì)強(qiáng)弱，虛弱年老者慎用）。同時(shí)痰為有形之物，妨礙氣機(jī)，故有“不治痰而治氣”“不治痰而治血”之說，治痰需善用理氣或活血之法，氣行則痰消，痰清則咳止。常用的理氣化痰藥有半夏、陳皮、瓜蔞、貝母、橘紅等。

2.4 兼通鼻竅、利咽喉 肺為嬌臟，不能耐受寒熱，容易被邪氣侵襲。鼻為肺之外竅，與喉相通，是呼吸系統(tǒng)的第一道關(guān)口；所以外邪侵襲肺臟時(shí)，多從鼻喉而入，表現(xiàn)為鼻塞、流涕等，這都是引起久咳不愈的主要原因。臨床常見一些病情看似簡(jiǎn)單的咳嗽患者，卻久治不愈，查其之前所用方藥，多為清肺止咳之品，然而取效欠佳，細(xì)問病史，患者多伴有鼻咽部不適（如鼻塞、流涕、咽癢、咽痛或咽喉異物感等），與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中過敏性鼻炎、慢性鼻（竇）炎、鼻后滴漏綜合征、慢性咽炎等癥狀一致，可見咳嗽之原因在此，療效不佳為未宣通鼻竅、清利咽喉、抗過敏所致，故劉老遇此類患者，常酌加辛夷、浮萍、白蒺藜、蒼耳子等通鼻竅、利咽祛邪、抗過敏之品［6］。

2.5 調(diào)臟腑氣機(jī)，重視調(diào)脾胃 《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》說“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣；亦只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣”［7］。劉老認(rèn)為人體各臟腑系統(tǒng)之間在生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響。任何臟腑功能失調(diào)，都可能影響肺的宣肅功能，引起咳嗽。如脾虛不運(yùn)，聚濕生痰，上漬于肺，可致濕痰咳嗽，正所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，用藥首選陳皮、半夏、茯苓、蒼術(shù)、厚樸。寒飲上干于肺，可致寒飲咳嗽，宜用小青龍湯加減。腎陰不足，虛火上炎，可致陰虛咳嗽，百合固金丸適用；腎主納氣，為氣之根，肺腎虛，腎不納氣，氣上逆而咳喘，宜用五味子、蛤蚧、白果、核桃肉等滋腎納氣，補(bǔ)肺定喘［8］。木郁化火，刑金灼陰，瀉白散與黛蛤散相合。肺與大腸互為表里，熱病腑氣不通，腸道濁熱上攻，咳喘不寧，需通腑泄熱，可用宣白承氣湯加味。久病入絡(luò)，瘀血阻滯，痰瘀互結(jié)，面黑、口唇發(fā)紫、舌暗，脈澀，治療中需加入地龍、桃仁、皂刺等。“咳嗽難醫(yī)”正因?yàn)槠洳∫虿C(jī)復(fù)雜，與多臟腑相關(guān)，寒熱虛實(shí)皆有，相互夾雜為患。臨床上劉老治療難治性咳嗽，常注重調(diào)理臟腑氣機(jī)，從他臟入手，直尋發(fā)病之本因，審因論治，有時(shí)不用一味止咳藥，而治愈咳嗽，正體現(xiàn)出“治病必求其本”的中醫(yī)精髓。

同時(shí)劉老認(rèn)為脾胃為后天之本，久咳不愈之患者多被投用了大量抗生素或苦寒之品，敗壞了脾胃陽(yáng)氣，陽(yáng)虛無以溫養(yǎng)肺金而見咳嗽頻發(fā)。脾胃虛弱，運(yùn)化失調(diào)，易致痰多。經(jīng)云“邪之所湊，其氣必虛”。若脾陽(yáng)虧虛不能化生水谷精微，則致陽(yáng)微衛(wèi)薄。衛(wèi)陽(yáng)虛弱不能顧護(hù)肌表，易為六淫邪氣所中，而致咳嗽反復(fù)發(fā)作遷延不愈。這也是反復(fù)呼吸道感染的重要因素。故治久咳患者尤重視調(diào)脾胃，治以益氣溫中，榮養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)。方選六君子湯、小建中湯、黃芪建中湯加減，藥用黃芪、飴糖溫補(bǔ)中焦、益氣建中；桂枝、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；生姜、大棗補(bǔ)脾益氣；炙甘草益氣和中、調(diào)和諸藥。伴形瘦納差、汗出氣短者加人參、五味子大補(bǔ)氣陰、斂肺止汗。伴形寒肢冷、面白汗多、咳而不得平臥者加附子、茯苓溫化寒飲，助陽(yáng)行氣?？人灾斡笥纸ㄗh患者藥膳補(bǔ)養(yǎng)脾胃，如煲湯時(shí)加用蓮子、山藥、扁豆等健脾益胃，杜生痰之源，防病再發(fā)。

2.6 蟲類藥的應(yīng)用 臨床上常見過敏體質(zhì)之人接觸不潔之物或進(jìn)食過敏食物導(dǎo)致喉癢、陣發(fā)性連聲咳、鼻塞流涕、氣促或呼吸不暢，或伴皮膚瘙癢，舌質(zhì)紅，苔白，脈浮。劉老認(rèn)為其特點(diǎn)與風(fēng)邪的特性相符合，正所謂“風(fēng)性善行而數(shù)變”“無風(fēng)不作癢”。且此類咳嗽多反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，“久病入絡(luò)”。治療此種咳嗽時(shí)常應(yīng)用蟬蛻、僵蠶、全蝎、蜈蚣、地龍等蟲類藥物，從祛風(fēng)解痙、逐瘀通絡(luò)等方面入手，獲得了較好的臨床療效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［9］也顯示蟲類藥能緩解支氣管痙攣，具有抗過敏、擴(kuò)張支氣管、抗凝、抗血栓、促纖溶、促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化的作用，以解除氣道攣急，通利氣道，提高機(jī)體免疫力，從而達(dá)到止咳平喘的目的。

2.7 嶺南特色藥物芒果核的應(yīng)用 據(jù)記載［10］，芒果核性酸、澀，有健胃消食、化痰行氣功效，可用于飲食積滯、食欲不振、咳嗽、疝氣等癥。芒果核在1999年就曾有用于治療肺氣支原體感染，取得良好效果的報(bào)告［11］。近期也有用于配伍后治療兒童反復(fù)上呼吸道感染［12］及成人治療慢性胃炎［13］取得良好效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［14-15］顯示，芒果核提取物對(duì)多種體外受試菌（表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、傷寒桿菌等）均有一定的抑制作用。劉老認(rèn)為，芒果核性味甘、酸、澀、平，入肺、脾胃經(jīng)，有健脾、行氣、止咳、化痰、消積之效。在嶺南一帶的沿海城市，氣候濕熱，人們易感濕熱，復(fù)加飲食不節(jié)，過食肥甘，脾胃運(yùn)化失司，濕痰與食積交結(jié)不解，壅阻肺絡(luò)，咳嗽痰鳴，痰白而稠，胃脘不舒，納呆，大便黏膩不爽，夜臥不安，舌質(zhì)紅，苔白厚膩，脈弦或滑。此種外感咳嗽兼夾食滯情況多見（兒童尤甚）。芒果核化痰消滯，配合茯苓健脾滲濕而斷其生痰之源，脾健運(yùn)，肺肅降，痰病就會(huì)加速治愈。在治療咳嗽癥見咳聲重濁，或痰多難咳，伴腹脹、胃納欠佳等兼夾食滯表現(xiàn)時(shí)選用上述藥對(duì)，療效甚佳。

3 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，39歲，身高170 cm，體質(zhì)量90 kg。2016年3月22日初診。主訴：感冒后咳嗽1月余?？人躁囎?，聲重濁，痰多，色白而稠，可咯出，自覺喉癢，咽稍紅，有濾泡。胸脘不舒，活動(dòng)后氣短汗多，納呆，時(shí)有飽脹不適感，口干飲不多，大便溏泄不爽，舌質(zhì)暗紅邊有齒印，苔白厚膩，脈細(xì)弦滑。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：血常規(guī)未見明顯異常，肺炎支原體（-）。胸片：雙肺紋理稍粗，余未見明顯異常。中醫(yī)診斷：咳嗽，痰食阻肺證。西醫(yī)診斷：支氣管炎。辨證：考慮患者肥胖，素體濕痰內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)加飲食不節(jié)，食積與濕痰交結(jié)不解，壅阻肺絡(luò)，故見咳嗽痰鳴，痰白而稠，胸脘不舒，胃納呆，大便溏泄不爽等癥。舌質(zhì)暗紅邊有齒印，苔白厚膩根部稍黃，脈細(xì)弦滑為痰濕內(nèi)蘊(yùn)之象。治法：和中消積，祛痰止咳。自擬方藥物組成：萊菔子 15 g，厚樸 8 g（后下），神曲 15 g（后下），雞內(nèi)金 15 g，谷芽 30 g，枳殼 10 g，杏仁 15 g，浙貝母 12 g，天竺黃 10 g，橘紅 5 g（后下），茯苓 15 g，芒果核 15 g，魚腥草15 g。5劑，每日1劑，水煎取汁300 mL。2016年3月27日二診：咳嗽咯痰好轉(zhuǎn)，但晨起有咳嗽胸悶，咯出較多白痰后，癥狀好轉(zhuǎn)，仍有活動(dòng)后氣短汗多，胃納增，進(jìn)食稍多有胃部飽脹不適感，苔膩稍化，脈象同前?？紤]脾失健運(yùn)，肺失所養(yǎng)，宣肅失令。治以健脾理氣，化痰止咳。方擬：陳夏六君子湯加減，藥物組成：黨參 15 g，白術(shù) 15 g，茯苓 15 g，甘草 5 g，陳皮 5 g，法半夏 10 g，萊菔子 15 g，葶藶子 15 g，北杏仁 15 g，浙貝母15 g，砂仁5 g（后下），款冬花10 g。5劑。后咳嗽治愈，胸脘不舒胸悶癥狀明顯減輕，自覺消化功能較前好轉(zhuǎn)，大便成形。后囑常服參苓白術(shù)丸，節(jié)制飲食，加強(qiáng)體育鍛煉。

4 結(jié) 語(yǔ)

隨著自然環(huán)境和生活方式的變化，咳嗽發(fā)病率日漸上升，病因復(fù)雜，其誤診及誤治率相當(dāng)高，給人們帶來了較大的困擾，尤其是慢性咳嗽，遷延難愈，嚴(yán)重影響生活工作及睡眠，有人甚至因此焦慮抑郁，臨床治療棘手。中醫(yī)學(xué)對(duì)治療咳嗽有大量的文獻(xiàn)記載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，劉老推崇清代醫(yī)家程鐘齡的觀點(diǎn)，認(rèn)為“肺體屬金，譬若鐘然”“鐘非叩不鳴”。風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等六淫之邪，“自外擊之，則鳴”；勞欲、情志、飲食、炙煿之火，“自內(nèi)攻之，則亦鳴”。而醫(yī)者不知“去其鳴鐘之具”，反時(shí)?！澳ヤS”其鐘，將鐘損壞，則“聲嘶而鳴”也［16］。劉老認(rèn)為對(duì)咳嗽的治療效果，最能檢驗(yàn)醫(yī)者的水平和技能。需要細(xì)致觀察，四診合參，辨證求因，審因施治。若辨證準(zhǔn)確，治法得當(dāng)，選藥對(duì)癥，用量適宜，則可獲良效。這些都體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀和辨證論治的思想，也正是中醫(yī)治病的優(yōu)勢(shì)所在。

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R249.8

A

1004-745X（2017）11-1952-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.11.020

廣東省東莞市市屬公立醫(yī)院重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)補(bǔ)助項(xiàng)目

△通信作者（電子郵箱：lesleytan@126.com）

2017-05-28）