方邦江 孫麗華 卜建宏 陳 淼 宋景春 吳秋成 黃建華

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；2.上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海 200092；4.南昌大學(xué)附屬長城醫(yī)院，江西 南昌 330000；5.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春 130033；6.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所，上海 200031）

·專家述評·

論“急性虛證”理論及其在急救臨床的應(yīng)用*（中）

方邦江1孫麗華1卜建宏2陳 淼3宋景春4吳秋成5黃建華6

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；2.上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海 200092；4.南昌大學(xué)附屬長城醫(yī)院，江西 南昌 330000；5.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春 130033；6.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所，上海 200031）

5 常見“急性虛證”疾病舉隅

5.1 膿毒癥 膿毒癥是由感染失控引起的宿主反應(yīng)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙。中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并無此病記載。但在中醫(yī)的“傷寒”“溫病”“喘病”“關(guān)格”“急黃”“血證”“脫證”等病證的發(fā)生發(fā)展過程中，呈現(xiàn)膿毒癥的臨床特征。膿毒癥早期以外感熱病為特征。《傷寒論》云“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也”“傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者死”“傷寒發(fā)熱，下利，厥逆，躁不得臥者，死”。清代葉天士創(chuàng)衛(wèi)氣營血辨證，著《溫?zé)嵴摗吩啤皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。?yán)重膿毒癥（繼發(fā)于感染的急性器官功能障礙）、膿毒癥休克（嚴(yán)重膿毒證伴經(jīng)液體復(fù)蘇仍難以逆轉(zhuǎn)的低血壓狀態(tài)），以厥脫為主要表現(xiàn)，均為臨床急危重證［5］。本病屬于中醫(yī)“膿毒流注”“疔瘡走黃”“熱毒內(nèi)陷”等病證范圍?；静C(jī)是正虛毒損、毒熱、瘀血、痰濁壅滯脈絡(luò)、氣機(jī)逆亂、臟腑受損，其發(fā)生主要責(zé)之于正氣不足，邪毒尤盛，內(nèi)侵化熱，毒熱熾盛，耗氣傷陰；正氣暴虛，毒邪內(nèi)蘊，內(nèi)陷營血，絡(luò)脈氣血營衛(wèi)運行不暢，導(dǎo)致毒熱、瘀血、痰濁內(nèi)阻，壅滯脈絡(luò)，進(jìn)而各臟器受邪而損傷，引發(fā)本病。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為虛實兩類：病變的初期以實證為主，表現(xiàn)為“正盛邪亦盛”的病理變化；隨著病情的不斷深入發(fā)展病變表現(xiàn)為“虛實夾雜”的復(fù)雜證候；極期突出在“正衰邪盛”及“正衰邪衰”的狀態(tài)，由臟器的功能失調(diào)最終發(fā)生“臟器衰竭”的局面；恢復(fù)期多表現(xiàn)為正虛邪戀的狀態(tài)。

膿毒癥常見的“急性虛證”病因病機(jī)是外感六淫、戾氣、蟲獸、金刃、毒物等侵襲機(jī)體，正邪交爭，耗傷正氣，邪毒阻滯，正虛邪實，氣機(jī)逆亂，臟腑功能失調(diào)。

膿毒癥的發(fā)生主要責(zé)之于正氣虛弱，邪毒入侵，正邪相爭，入里化熱，熱毒熾盛，耗氣傷陰；正氣不足，毒邪內(nèi)蘊，內(nèi)陷營血，絡(luò)脈氣血營衛(wèi)運行不暢，導(dǎo)致毒熱、瘀血、痰濁內(nèi)阻，瘀滯脈絡(luò)，進(jìn)而令各器官受邪而損傷，引發(fā)本病。其基本病機(jī)是正虛毒損，毒熱、瘀血、痰濁瘀滯脈絡(luò)，氣機(jī)逆亂，臟腑功能失調(diào)，邪實未去、正氣已虛；病機(jī)特點為本虛標(biāo)實。

5.2 多器官功能障礙綜合征 多器官功能障礙綜合征（MODS）是指機(jī)體受到嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻?、休克等打擊后，在相關(guān)急性致病因素所致機(jī)體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā)2個或2個以上器官同時或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙的臨床綜合征［11］。其惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭（MOF）。MODS具有高發(fā)病率、高病死率、高耗資和持續(xù)增加的特點，是當(dāng)前重癥患者中后期死亡的主要原因。MODS和MOF是當(dāng)前重癥醫(yī)學(xué)所面臨的最大挑戰(zhàn)。隨著現(xiàn)代危重醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，使MODS/MOF危重患者的生存時間不斷延長，MODS/MOF是20世紀(jì)70年代以后出現(xiàn)的新課題。中醫(yī)學(xué)歷代醫(yī)書中沒有相應(yīng)的固定病名論述，故直接使用“多器官功能障礙綜合征”這一病名。歷代文獻(xiàn)相關(guān)證候表現(xiàn)散見于如 “喘促”“關(guān)格”“虛勞”“厥證”“脫證”“急性熱病重癥（溫病、傷寒變證）”等論述中，與“亡陰亡陽”“閉脫并見”“氣血俱衰”等臟氣衰敗而導(dǎo)致的“急性虛證”的逆?zhèn)魑：蚨嘤邢嗨浦帯ODS常見的“急性虛證”病因病機(jī)有以下幾種［1］。1）外感或內(nèi)生邪毒、外感熱毒、暑濕、疫戾之邪，或毒邪直中，或誤治內(nèi)陷，發(fā)生變證，或內(nèi)生邪毒，正邪交爭，邪熱內(nèi)盛而耗氣、傷津、動血，邪氣嚴(yán)重可遏阻經(jīng)脈，從而導(dǎo)致氣機(jī)郁閉逆亂，邪盛正衰，絡(luò)脈瘀滯，氣虛陰傷陽損，傷及臟真而引發(fā)MODS。2）嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)?燙/凍傷、大手術(shù)、急性藥物或毒物中毒。此類原因多直接傷及氣血津液陰陽，造成正氣大虧，痰水瘀血內(nèi)生，臟腑間喪失其本來的生克平衡，出現(xiàn)乘侮逆亂，耗傷臟真，阻滯經(jīng)脈，引發(fā)MODS。3）各種原因?qū)е碌拟缽?fù)蘇后正氣嚴(yán)重虧虛，陰陽不相包涵，漸致陰陽將離的脫證，或陰陽暴然離決而氣不得接續(xù)而呈現(xiàn)臨床死亡，經(jīng)心肺復(fù)蘇得以陰陽繼相維續(xù)的，多接近孤陰孤陽狀態(tài)下的生化頓失，陰陽初得續(xù)時必有邪氣滯留，氣機(jī)逆亂，臟真受損，引發(fā)MODS。

5.3 休克 休克又稱急性循環(huán)衰竭，是指各種原因?qū)е聶C(jī)體有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和器官功能障礙的臨床病理生理過程，它是一個由多種病因引起的綜合征。臨床常表現(xiàn)為：意識障礙、呼吸表淺、肢體濕冷或皮膚花斑、尿量減少、血壓下降等。臨床上各種急危重癥均可出現(xiàn)休克。休克在中醫(yī)學(xué)里的記載可溯于中醫(yī)“脫證”的論述［15］?！懊摗敝醋浴鹅`樞·血絡(luò)論》篇。《景岳全書·厥逆》云“氣并為血虛，血并為氣虛，此陰陽之偏敗也。今其氣血并走于上，則陰虛及于下，而神氣無根，是即陰陽之氣相離之候，故致厥脫而暴死”。清·吳鞠通進(jìn)一步認(rèn)識到溫?zé)岵〕霈F(xiàn)厥脫則預(yù)后不良，如《溫病條辨》九十七條云“春溫內(nèi)陷，下痢，最易厥脫”。休克的“急性虛證”常見病因病機(jī)有以下幾種。1）外感六淫。外感六淫邪氣，尤其是火熱暑邪，最易熾盛猖獗而耗散正氣，亡竭津液而致脫證，本證多見于感染引起的分布性休克。2）脈絡(luò)受損。外傷或臟腑病變導(dǎo)致的脈絡(luò)受損，血溢脈外，量多不止，亡失陰血，氣隨血脫失精而致脫證，本證多見于外傷失血引起的容量不足性休克。3）大汗大下。病邪勢盛，或正氣不固，或過用發(fā)汗吐下，致使津液亡失，氣無所載而致脫證，本證多見于各種原因脫水引起的容量不足性休克。4）情志刺激：大怒、大恐、驚恐、疼痛等強(qiáng)烈刺激亦可導(dǎo)致脫證。本證多見于分布性休克。

5.4 腦出血 腦出血據(jù)其癥狀和體征一般可歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇［2］。有關(guān)腦出血認(rèn)識的記載可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問·生氣通天論》中描述“大怒則形氣絕，而血菀于上”、《素問·調(diào)經(jīng)論》云“血之于氣并走于上，使人大厥”。腦出血發(fā)生固然與積損正衰有關(guān)，但大多數(shù)腦出血患者先實后虛，因?qū)嵵绿?，甚至?dǎo)致陽氣欲脫的危急虛候。引起脫證，其主要的“急性虛證”病因病機(jī)為：陽浮于上，陰竭于下，陰陽有離決之勢，正氣虛脫，心神頹敗，故見突然昏仆，不省人事，目合、口張、鼻鼾、手撒、舌痿、二便失禁等五臟敗絕之危癥。呼吸低微，多汗不止，四肢厥冷，脈細(xì)弱而微等均是陰精欲絕，陽氣暴脫之癥。治宜益氣回陽、救陰固脫。

筆者十分推崇王清任及其創(chuàng)立的補陽還五湯，補陽還五湯重用黃芪，常用至150 g，甚或更大劑量。對于氣虛者，若煎水代茶，療效亦佳。黃芪具有雙向調(diào)節(jié)血壓的作用，臨床用量小時為升血壓，重用黃芪則降血壓，故筆者建議不必拘于血壓高低，辨證為氣虛者，大劑量用之，必獲良效。針對中風(fēng)病導(dǎo)致快速的元氣耗損，筆者提出了以大量人參復(fù)元醒腦治療腦出血的方法，取得良好的臨床療效。進(jìn)一步印證了腦出血的“急性虛證”理論的可靠性。

5.5 猝死 猝死（即卒死）是指各種內(nèi)外因素導(dǎo)致心之臟真臟器受損，陰陽之氣突然離決，氣機(jī)不能復(fù)返，心搏接近停止跳動或剛剛停止跳動而表現(xiàn)為發(fā)病疾速，忽然神志散失，寸口、人迎、陰股脈搏動消失，呼吸微弱或絕，全身青紫，瞳仁散大，四肢厥冷等一系列臨床病象的危重疾病。猝死之名始見于《靈樞·五色》，該書云“人不病而猝死，何以知之？黃帝曰：大氣入于臟，不病而猝死矣”。葛洪《肘后備急方·猝死論》云“猝死……皆天地及人身自然陰陽之氣，忽有承離否隔，上下不通，偏竭所致”。

猝死相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心跳呼吸驟停，即心臟射血功能的突然停止，臨床上表現(xiàn)為心音消失、脈搏不能觸及，血壓測不出，呼吸不連續(xù)，甚至停止，瞳孔散大，意識喪失。本病短時間內(nèi)可致死亡，預(yù)后極差，是對生命具有極大危害的突發(fā)急危重癥［10］。

猝死心臟驟停屬中醫(yī)學(xué)“卒死”范疇，是指各種內(nèi)外因素導(dǎo)致心、肺、腦等重要臟器受損，陰陽之氣突然離決，氣機(jī)不能復(fù)返的危象?！白渌馈敝家娪凇鹅`樞·五色》，該書云“人不病卒死，何以知之？黃帝曰：大氣入于臟腑者，不病而卒死矣”。晉·葛洪《肘后備急方》云“卒死……皆天地及人身自然陰陽之氣，忽有乖離否隔上下不通，偏竭所致”。其病因病機(jī)為邪實氣閉。瘀濁內(nèi)閉心脈，或氣逆血沖致心神大亂或伏遏不行，開合之樞機(jī)驟停，腦髓突被痰瘀、邪毒所閉，腦氣與臟真之氣不相順接，樞機(jī)閉塞，氣道為異物梗阻，肺氣內(nèi)閉而衰絕等，均導(dǎo)致心氣驟損、肺氣耗散、臟腑氣機(jī)阻隔，升降之機(jī)閉塞，伏而不行，氣息不用，神機(jī)化滅而發(fā)生猝死。從中醫(yī)臨床角度來看，其基本病機(jī)為氣機(jī)逆亂，出入閉阻，陰陽之氣相互離決。病機(jī)有虛實之分，病位主要在五臟（心肝脾肺腎）。常見的猝死“急性虛證”的病因病機(jī)有以下幾個方面。1）七情內(nèi)傷。七情內(nèi)傷，氣逆為病，以因大怒而猝死者多。若所愿不遂，肝氣郁結(jié)，肝氣上逆，或大怒而氣血并走于上等，以致陰陽之氣不相維系。2）瘀血阻滯：血總統(tǒng)于心，化生于脾，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎。五臟功能障礙，氣機(jī)運行失常，都能導(dǎo)致瘀血內(nèi)生。瘀血內(nèi)阻，閉阻經(jīng)絡(luò)，瘀塞心竅，使?fàn)I衛(wèi)不通，加之情志刺激，陰陽氣血突然離決而形成猝死。3）痰邪內(nèi)伏。多見于形盛氣弱之人，嗜食酒酪肥甘，脾胃受傷，運化失常，以致聚濕生痰，痰阻中焦，氣機(jī)不利。如遇惱怒氣逆，痰隨氣升，清陽被阻，心竅為之蒙蔽，神機(jī)失用則可發(fā)為本病。4）亡血傷津：如因大汗吐下，氣隨液耗，或因創(chuàng)傷出血，或產(chǎn)后大量失血等，以致氣隨血脫，陽隨陰消，神明無主，均可出現(xiàn)猝死。5）外邪侵襲。感受六淫或穢惡之邪，使氣機(jī)逆亂，陰陽之氣難以接續(xù)，即可發(fā)為猝死。此即《素問·繆刺論》“邪客于手足少陰、太陰、足陽明之絡(luò)……五絡(luò)俱竭，令人身脈皆動，而形無知也，其狀如尸，或曰尸厥”。六淫致死，其中以中寒、中暑導(dǎo)致元氣耗傷、陽氣暴脫比較多見?？傊瑹o論外感內(nèi)傷，均導(dǎo)致機(jī)體的急性陽氣暴脫，進(jìn)而發(fā)生猝死是其共同的發(fā)病機(jī)制。

5.6 急性左心衰 急性左心衰在中醫(yī)學(xué)歸屬 “暴喘”“心水”“心衰”等病范疇，是指心體受損，臟真受傷，心脈“氣力衰竭”，無力運血行氣所導(dǎo)致的常見危重急證［11］。主要有外邪侵襲、過度勞倦或久病傷肺、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等內(nèi)外二因交互作用于心體，造成心體受損，心氣衰耗，血脈失用而成。病機(jī)以心陽虛衰為本，每因感受外邪、勞倦過度、情志所傷等誘發(fā)。病變臟腑以心為主，涉及肝、脾、肺、腎，同時與氣（陽）、血、水液關(guān)系密切。病性為本虛標(biāo)實、虛實夾雜。虛證以氣虛、陰虛、陽虛為主，重則為氣脫、陰脫、陽脫，造成心之陽氣日漸耗損，心之運血行脈之功受累，發(fā)生心衰；實者為痰飲內(nèi)停、瘀血內(nèi)阻，甚則寒水射肺、水氣凌心，均可導(dǎo)致心體受損，心之“氣力衰竭”而成心衰。國醫(yī)大師顏德馨認(rèn)為心衰是本虛標(biāo)實之證，與氣血失常關(guān)系密切，“氣為百病之長，血為百病之胎”，心衰的病機(jī)觀點是心氣陽虛，心虛瘀阻。在臨床上將心衰分為心氣陽虛、心血瘀阻［3］。心氣陽虛為主者，溫運陽氣是重要法則；心血瘀阻為主者，行氣活血是關(guān)鍵。治療以麻黃附子細(xì)辛湯加減，佐活血化瘀，行氣益氣等藥味為主，暢利氣機(jī)，凈化血液，具扶正祛邪、固本清源的作用，具備多方面的雙向調(diào)節(jié)功能的作用。

5.7 外感熱病 外感熱病是感受六淫之邪或溫?zé)嵋叨局畾?，?dǎo)致營衛(wèi)失和、臟腑陰陽失調(diào)，出現(xiàn)病理性體溫升高，伴有惡寒、面赤、煩躁、脈數(shù)等的一類外感病證，是發(fā)熱時人體對于致病因子的一種全身反應(yīng)。外感高熱主要見于急性感染性疾病、急性傳染病等，多屬衛(wèi)氣同病之候［4］?！岸尽薄鞍O”是外感發(fā)熱的致病因素，晉·葛洪重點論述了“毒”“癘”的概念，認(rèn)為“毒”“癘”與“六淫”不同，“不能如自然惡氣治之”。提出了“癘”具有傳染性豐富了中醫(yī)學(xué)“毒”的范圍。外感熱病主要病理特點是傷陰耗血，導(dǎo)致“急性虛證”。邪自內(nèi)發(fā)，病初即見里熱證；病情復(fù)雜多變，易閉竅、動風(fēng)、動血；易耗傷陰液，后期多肝腎陰傷。如溫?zé)岵⌒安∥簧疃盁嶂?，故極易耗傷陰液。初起可見煩渴、尿短赤、便秘等癥；病程中陰傷見癥突出，病程后期，多耗傷肝腎之陰，出現(xiàn)低熱，顴赤，口燥咽干，神倦，或手足蠕動，舌干絳而萎縮，脈虛等癥狀。正氣素虛，無力束邪，毒邪入血，彌漫血絡(luò)而為毒瘀證；阻格陰陽為厥為脫；衰耗臟氣易傷及心陽，造成心之“氣力衰竭”，而發(fā)心衰、心悸等證。

筆者認(rèn)為，外感熱病應(yīng)以六經(jīng)、衛(wèi)氣營血及三焦統(tǒng)一的辨證體系為基礎(chǔ)，突破原有的辨證理論框架，構(gòu)建更加全面的“外感熱病三維辨證觀”非常必要。據(jù)臨床觀察，外感熱病的證候及其病理變化都是由病期、病位和病性三大基本要素組成。病期反映的是外感熱病疾病過程中各個層次或階段，其體現(xiàn)出一般外感熱病發(fā)展過程中的順序和規(guī)律，可劃分為衛(wèi)分期、氣分期、營血分期、正衰期、恢復(fù)期；病位指的是病變所在部位，反映了邪正相爭的主要場所，一般會出現(xiàn)此部位功能失調(diào)的一系列證狀，大致可分為邪在肌表、邪在半表半里、邪在臟腑、邪戀經(jīng)絡(luò)；病性是指病變的性質(zhì)，包括了病變的正虛邪實狀況、寒熱屬性以及病邪性質(zhì)等，筆者提出的“外感熱病三維辨證觀”學(xué)術(shù)思想得到其他學(xué)者的印證。在治療外感熱病過程中，立足于病期、病性及病位的外感熱病三維辨證方法，提倡“從風(fēng)立論”，表里雙解，養(yǎng)陰生津，顧護(hù)胃氣，并善用蟲類藥物，療效頗佳。治療包括傳染病在內(nèi)的感染性疾病的 “膿毒癥”，意在“早期截斷，防治傳變”；經(jīng)臨床證明，對“禽流感”“豬流感（H1N1）”“非典”等有明顯療效［5］。

5.8 暴吐 暴吐是指邪毒犯胃，胃氣不寧，暴逆上沖而引起的急性嘔吐的病證。國醫(yī)大師張鏡人認(rèn)為暴吐病是夏秋二季多發(fā)病、常見病［3］。炎暑之際，人體內(nèi)正處于外盛內(nèi)衰的生理狀態(tài)。所謂內(nèi)衰者，是言陰氣盛于內(nèi)，陽氣弱于中，脾胃為中氣之源，因中陽外趨，中氣隨之也外達(dá)，造成外強(qiáng)內(nèi)弱的生理狀態(tài)。在此狀態(tài)下，邪毒容易內(nèi)侵為病。外有所感，內(nèi)邪招引外邪內(nèi)入，致使胃乏腐熟下降之功，脾失磨化上升之能，引發(fā)升降功能障礙，運化功能呆滯，中焦痞塞，毒邪內(nèi)逆，激惹胃氣上逆而成暴吐之疾。因此治則擬溫中和胃，降逆止嘔法?？傊?，不論外感寒濕穢濁之氣，抑或猝受暑熱疫毒之邪，一旦壅迫胃腑，失卻和降，即可夾食夾痰上逆外涌為患。暴吐后，短時間大量失液而陰竭，導(dǎo)致氣隨液脫，陽無以附而亡陽。然暴吐既為勢急之嘔吐，無疑更多的是因于邪實，少數(shù)才因于正虛，正如《景岳全書·嘔吐》所說“所謂邪者，或暴傷寒涼，或暴傷飲食，或因胃火上沖，或因肝氣內(nèi)逆，或以痰飲水氣聚于胸中，或以表邪傳里聚于少陽、陽明之間，皆有嘔證，此皆嘔之實邪也；所謂虛者……必胃虛也”。

5.9 暴瀉 暴瀉是以突然暴迫下注如水，腹痛腸鳴，甚或抽搐、厥脫為主要臨床表現(xiàn)的一類疾?。?］。四季皆可發(fā)病，但以夏秋季節(jié)多見。病因病機(jī)不外乎外感濕邪，或飲食內(nèi)傷，或由脾腎虛寒，脾胃運化失權(quán)，大腸傳導(dǎo)失職，水谷與糟粕混雜而下，發(fā)為暴瀉。暴瀉病位在脾胃和大腸、小腸，與肝腎關(guān)系密切。病性以邪實為主［9］。暴瀉后，短時間大量失液而陰竭，導(dǎo)致氣隨液脫，陽無以附而亡陽。國醫(yī)大師鄧鐵濤認(rèn)為暴瀉病位在中焦脾胃，因脾胃損傷，不能轉(zhuǎn)輸水谷，致使脾胃成為受邪之官，毒生之所，又是邪毒轉(zhuǎn)移之樞［3］。中氣虛不能束邪，邪毒下注于大小腸，潛藏于腸內(nèi)之脂膜，成為發(fā)病之源。就其并行而論，多以實者為要，但亦有虛中夾實者。治療上擬定理脾、和胃、分利清濁、止瀉保津、固氣防脫等治法。

5.10 急性出血 急性出血是指出血量較大，出血勢較急，以及有廣泛出血傾向的一類血證［8］。本病發(fā)病急，病情重，病情變化迅速，并發(fā)證多（常見血脫、窒息等），不及時處理可危及生命。臨床上急性出血主要見于咯血、嘔血、便血。急性出血屬中醫(yī)“血證”范圍，乃血液不循常道，上溢于口鼻諸竅，下泄于二陰或滲出于肌膚所形成的疾患。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“血溢”“血泄”等記載。

咯血屬中醫(yī)學(xué)“血證”之“咳血”范疇，是因損傷肺及氣道脈絡(luò)而引起痰血相兼、唾液與血液同出的病證。肺為嬌臟，臟腑之華蓋，喜潤惡燥，喜清惡濁，不耐寒熱。內(nèi)外之邪擾肺，肺氣上逆則為咳，損傷肺絡(luò)血溢脈外則為咳血。與肝脾密切相關(guān)。國醫(yī)大師朱良春推崇仲景“柏葉湯”合劉鴻恩“獨梅湯”化裁治支擴(kuò)咯血、或肺癆咯血急證，其用藥特點為“溫不傷陰”。朱老認(rèn)為風(fēng)心之咯血，一方面是氣虛不能帥血歸經(jīng)，一方面是瘀阻而新血難守。虛實錯雜，殊難措手。選唐容川氏治“瘀血乘脾，喘逆喘促”之“參蘇散”加味，消瘀寧絡(luò)治咯血，益氣固本寓其中，每收速效［12］。

嘔血屬中醫(yī)“血證”中“吐血”范疇，是血由胃而來，經(jīng)嘔吐而出，顏色黯紅或咖啡色，多夾有食物殘渣，并常伴有脘脅脹悶疼痛的病證。嘔血主要屬脾胃病變。胃為水谷之海、多氣多血之腑，脾主運化統(tǒng)攝。病因多與外感病邪、飲食不節(jié)、情志不和、勞倦過度、脾胃虛弱等因素均可使胃的脈絡(luò)損傷，而見吐血。若失血甚則氣血不足，可見神疲乏力，頭暈心悸等，倘若出血量大，可致氣隨血脫，乃見昏厥、汗出肢冷等危象。國醫(yī)大師鄧鐵濤認(rèn)為上消化道出血證候辨證時首分虛實，實證為火熱氣盛，胃絡(luò)受損，迫血妄行；久病多虛，失血失液過多，氣隨血脫，陽氣虛衰，氣虛不攝［13］。

“便血”屬于中醫(yī)“血證”范疇。便血的基本病機(jī)為外感濕熱、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷等導(dǎo)致胃腸積熱、胃腸脈絡(luò)受損，或瘀血阻絡(luò)、血不循經(jīng)，或氣不攝血，血液下溢入腸道由肛門排除體外［6］。

總之，急性出血的病因病機(jī)有虛實之別，實證責(zé)之于各種原因?qū)е碌幕馃嵫簦妊?，虛證責(zé)之于氣虛不攝，血溢脈外，以及陰虛火旺，迫血妄行。實證和虛證雖各有不同的病因病機(jī)，但在疾病發(fā)展變化的過程中，又常常發(fā)生實證向虛證的轉(zhuǎn)化。往往疾病的早期多表現(xiàn)為火盛氣逆，迫血妄行之實證，但反復(fù)出血則會導(dǎo)致陰血虧損，虛火內(nèi)生；或因出血過多，其無所附，以致氣虛陽衰，不能攝血。另外出血之后，離經(jīng)之血不能及時排出體外，留積體內(nèi)而為瘀血，瘀血又妨礙新血的產(chǎn)生和氣血的正常運行，形成瘀血致血虛，血虛加重瘀血的惡性循環(huán)。

5.11 中暑 中醫(yī)認(rèn)為中暑是在長夏季節(jié)感受暑熱之邪，傷津耗氣而驟然發(fā)生的以高熱、汗出、煩渴、乏力或神昏抽搐等為主要臨床表現(xiàn)的一種急性熱病。對暑病的論述始于《素問·刺志論》，稱之為“傷暑”。發(fā)病具有明顯的季節(jié)性，多發(fā)于長夏季節(jié)。病因病機(jī)乃外感暑熱之邪，內(nèi)兼正氣虛弱，正邪相爭而成。輕者耗氣傷津，氣津兩傷；重者可致暑熱內(nèi)閉，或內(nèi)陷心包，蒙蔽心神，或暑熱乖張，引動肝風(fēng)，或暑熱傷陰，陽亢風(fēng)動，發(fā)為暑風(fēng)。病位在肺、心與心包絡(luò)，累及肝、脾、腎諸臟，病性虛實夾雜，既有暑熱內(nèi)盛，又有氣陰兩虛。

5.12 小兒肺炎喘嗽 肺炎喘嗽是小兒時期常見的肺系疾病之一。重證肺炎喘嗽又被稱之為肺炎喘嗽變證，在病程中突然出現(xiàn)面色蒼白或青紫，呼吸淺促，甚而神昏抽搐，是肺炎喘嗽的急危重證，發(fā)病較急，來勢兇猛，迅速出現(xiàn)心陽虛衰、內(nèi)陷厥陰證候，?？晌＜盎純荷?。本病四季皆有，而以冬春兩季尤為多見，好發(fā)于嬰幼兒，年齡越小發(fā)病率越高，病情越重。肺炎喘嗽的外因責(zé)之于感受風(fēng)邪，內(nèi)因責(zé)之于小兒肺臟嬌嫩，形氣未充。主要病機(jī)是外邪襲肺而致肺氣閉塞，病理產(chǎn)物是痰熱。其病位雖在肺，但與他臟互有關(guān)聯(lián)，特別是肺炎喘嗽之重證的病理演變可累及脾、心、肝。若熱邪熾盛，熱從火化，內(nèi)陷厥陰，則出現(xiàn)邪熱內(nèi)迫肝經(jīng)，內(nèi)陷心包之實證。若正不勝邪，肺氣閉塞，則心血瘀阻，心失所養(yǎng)，心氣不足，而致心陽虛衰之虛證。同時心陽不振則血脈不得溫運，亦會加重血瘀和肺氣閉塞，病理上的惡性循環(huán)最終會導(dǎo)致陽氣暴脫［7］。

5.13 崩漏 崩漏是指由于沖任不固，不能制約經(jīng)血而引起的婦女不在行經(jīng)期間，陰道突然大量出血，或淋瀝出血不斷者。一般來勢急，突然出血，量多者，稱之為“崩”；來勢緩，出血淋瀝，量少者，稱之為“漏”［6］。 兩者在疾病發(fā)展的過程中常常相互轉(zhuǎn)化，呈現(xiàn)崩漏交替，纏綿難愈，為婦科臨床常見的急重證。崩漏的發(fā)病機(jī)制主要是沖任不固，不能制約經(jīng)血，胞宮蓄溢失常，經(jīng)血非時而下。崩漏病因有血熱、腎虛、脾虛、血瘀等，但由于損血耗氣，日久均可以轉(zhuǎn)化為氣血兩虛或氣陰兩虛，或陰陽俱需，失血過多重則氣隨血脫。無論病起何臟，但其本在腎，即“四臟相移，必歸脾腎”，“五臟之傷，窮必傷腎”。崩漏發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病程較長，常是因果相干，氣血同病，多臟受累。

5.14 毒蛇咬傷 毒蛇咬傷是指被毒蛇咬傷后，蛇毒侵入機(jī)體引起的一種急危重證［17］。該病起初在肌膚，但可迅速侵襲神明、營血、臟腑，造成嚴(yán)重的全身證狀，甚至死亡。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為蛇毒系風(fēng)火二毒，風(fēng)者善行數(shù)變，火者生風(fēng)動血、耗傷陰津。風(fēng)毒偏盛，每多化火；火毒熾盛，極易生風(fēng)。風(fēng)火相煽則邪毒鴟張，必客于營血或內(nèi)陷厥陰、或閉肺或傷腎，導(dǎo)致急性的正氣虛損，形成嚴(yán)重的全身性中毒癥狀。

（未完待續(xù)）

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10.3969/j.issn.1004-745X.2017.11.017