周俊偉，楊建梅，吳紅花，董愛梅，袁戈恒，姚 軍，王 薇，高燕明，張俊清，郭曉惠

·臨床診療提示·

18例胰島細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)及診治體會(huì)

周俊偉，楊建梅*，吳紅花，董愛梅，袁戈恒，姚 軍，王 薇，高燕明，張俊清，郭曉惠

目的 探討胰島細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)、診治方法及轉(zhuǎn)歸。方法 回顧性分析2000年1月—2013年4月北京大學(xué)第一醫(yī)院收治的18例胰島細(xì)胞瘤患者的臨床特點(diǎn)、診斷和治療方法、轉(zhuǎn)歸等資料。結(jié)果 18例患者中，男女比為1∶2；年齡為18～83歲，中位年齡51歲。16例為功能性胰島細(xì)胞瘤，2例為無功能性胰島細(xì)胞瘤，功能性胰島細(xì)胞瘤均為胰島素瘤，其中2例合并糖尿病。胰島素瘤患者臨床上均有典型的Whipple三聯(lián)征；血糖為0.85～2.56 mmol/L，同時(shí)胰島素水平>10 mU/L有16例，胰島素釋放指數(shù)>0.4有11例，胰島素釋放修正指數(shù)>100有14例。胰島素瘤患者行B超檢查11例，5例陽性；行增強(qiáng)CT檢查14例，11例陽性。行B超、CT檢查均陰性的3例患者分別經(jīng)胃鏡超聲、經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈置管分段采血測(cè)定胰島素(PTPC)、剖腹探查術(shù)中B超及分段采血方法進(jìn)行診斷。17例胰島細(xì)胞瘤患者行手術(shù)治療，其中行腫瘤局部切除術(shù)10例，胰腺體尾部切除術(shù)6例，Whipple術(shù)式1例?；颊咝g(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，胰島素瘤患者術(shù)后低血糖均恢復(fù)。結(jié)論 胰島細(xì)胞瘤以功能性胰島素瘤居多，少數(shù)合并糖尿病，確診需有典型的Whipple三聯(lián)征、胰島素水平測(cè)定及胰島素釋放指數(shù)定性診斷，增強(qiáng)CT定位檢查陽性率高。胰島細(xì)胞瘤良性率高，治療以外科手術(shù)為主。

腺瘤，胰島細(xì)胞；胰島素瘤；診斷；治療

胰島細(xì)胞瘤又稱胰腺內(nèi)分泌腫瘤，是相對(duì)少見的一種胰腺腫瘤，占胰腺腫瘤的1%～2%，據(jù)美國國家癌癥機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)其發(fā)病率為0.43/100 000[1]。臨床上根據(jù)其是否具有內(nèi)分泌功能分為功能性胰島細(xì)胞瘤和無功能性胰島細(xì)胞瘤兩種。功能性胰島細(xì)胞瘤可分泌有活性的激素并表現(xiàn)出與之相關(guān)的臨床癥狀，如胰島素瘤表現(xiàn)為低血糖，胰高血糖素瘤表現(xiàn)為高血糖等，常見功能性胰島細(xì)胞瘤包括胰島素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、血管活性腸肽瘤(VIP瘤)和生長(zhǎng)抑素瘤等。胰島素瘤占功能性胰島細(xì)胞瘤的35%～40%。無功能性胰島細(xì)胞瘤更多見，占胰島細(xì)胞瘤的75%～85%[2]，無功能性腫瘤多因腫瘤壓迫癥狀或體檢發(fā)現(xiàn)。由于胰島細(xì)胞瘤少見，臨床上易被誤診而延誤治療，本研究回顧性分析北京大學(xué)第一醫(yī)院近10余年收治的胰島細(xì)胞瘤患者，探討其臨床特點(diǎn)，并分析總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床診治提供借鑒，降低胰島細(xì)胞瘤的誤診及誤治。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2000年1月—2013年4月北京大學(xué)第一醫(yī)院收治的胰島細(xì)胞瘤患者18例，其中17例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)，1例臨床確診，拒絕手術(shù)。

1.2 方法 回顧性分析18例患者的臨床特點(diǎn)、診斷和治療方法、轉(zhuǎn)歸等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 18例患者中，男6例，女12例；年齡18～83歲，中位年齡51歲，其中<30歲3例，30～60歲9例，>60歲6例；功能性胰島細(xì)胞瘤16例，均為胰島素瘤，無功能性胰島細(xì)胞瘤2例；16例胰島素瘤患者從出現(xiàn)臨床癥狀至確診歷時(shí)0.5個(gè)月～20年，其中<1年3例，1～5年10例，>5年3例。

胰島素瘤臨床特點(diǎn)：12例患者表現(xiàn)為心慌、頭暈、多汗等交感神經(jīng)興奮癥狀，10例患者表現(xiàn)為抽搐、暈厥、昏迷，2例患者表現(xiàn)為嗜睡、定向力下降?；颊呔钥崭沟脱菫橹?，發(fā)病時(shí)血糖水平為0.85～2.56 mmol/L，同時(shí)胰島素水平>10 mU/L有16例，胰島素釋放指數(shù)〔胰島素(mU/L)/血糖(mg/ml)〕>0.4有11例，胰島素釋放修正指數(shù){胰島素(mU/L)×100/〔血糖(mg/ml)-30〕}>100有14例。2例患者既往有糖尿病病史，其中1例為女性，57歲，患糖尿病26年，曾應(yīng)用磺脲類降糖藥和胰島素治療，出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)間為2個(gè)月；另1例為男性，83歲，患糖尿病6年，應(yīng)用胰島素治療，出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)間為半個(gè)月，兩者均以空腹低血糖為主，偶有餐后低血糖，停用降糖藥物后仍反復(fù)發(fā)作，查肝腎功能及皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素均無異常，經(jīng)手術(shù)治療病理檢查診斷前者為單發(fā)胰島素瘤，后者為多發(fā)胰島素微腺瘤。

2例無功能性胰島細(xì)胞瘤患者均為體檢時(shí)B超意外發(fā)現(xiàn)胰腺腫塊就診，血糖均在參考范圍。

2.2 診斷方法 16例胰島素瘤患者行B超檢查11例，5例陽性；行增強(qiáng)CT檢查14例，11例陽性。行B超、CT檢查均陰性的3例患者分別經(jīng)胃鏡超聲、經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈置管分段采血測(cè)定胰島素(PTPC)、剖腹探查術(shù)中B超及分段采血方法進(jìn)行診斷。2例無功能性胰島細(xì)胞瘤患者B超檢查均陽性，增強(qiáng)CT檢查均陽性。

2.3 腫瘤特征及手術(shù)治療 16例胰島素瘤患者中單發(fā)胰島素瘤14例，多發(fā)胰島素瘤2例；腫瘤直徑<3 cm 15例，≥3 cm 1例；瘤體位于胰頭4例，胰體4例，胰尾8例；15例患者行手術(shù)治療，其中行腫瘤局部切除術(shù)9例，胰腺體尾部切除術(shù)5例，Whipple術(shù)式1例；良性腫瘤14例，惡性腫瘤1例。2例無功能性胰島細(xì)胞瘤患者均為單發(fā)、良性腫瘤；腫瘤直徑<3 cm 1例，≥3 cm 1例；瘤體位于胰頭1例，胰尾1例；行腫瘤局部切除術(shù)1例，胰腺體尾部切除術(shù)1例。

2.4 治療效果 15例胰島素瘤患者行手術(shù)，術(shù)后低血糖癥狀均消失，患者血糖在術(shù)后30 min均明顯升高，術(shù)后1 d血糖均>4.00 mmol/L。無術(shù)后死亡的病例，均治愈出院。2例患者術(shù)后出現(xiàn)胰瘺，經(jīng)充分引流并應(yīng)用生長(zhǎng)抑素等治療后治愈。2例無功能性胰島細(xì)胞瘤患者術(shù)后恢復(fù)良好，均順利治愈出院。

3 討論

胰島細(xì)胞瘤是胰腺腫瘤中少見的類型。既往報(bào)道可發(fā)生于各年齡組，以30～60歲居多，男性略高于女性[1]。本組18例患者中，男女之比為1∶2，30～60歲中青年患者居多，中位年齡51歲。且功能性胰島細(xì)胞瘤均為胰島素瘤，表明在功能性胰島細(xì)胞瘤中以胰島素瘤最為常見。

胰島素瘤的臨床表現(xiàn)為低血糖，低血糖的確診需根據(jù)Whipple三聯(lián)征：(1)低血糖癥狀；(2)發(fā)作時(shí)血糖<2.8 mmol/L；(3)進(jìn)食或靜脈注射葡萄糖后癥狀可迅速緩解。但老年人因交感神經(jīng)興奮性下降，部分患者低血糖時(shí)僅表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而在心內(nèi)科、神經(jīng)科等?？凭驮\，易誤診為冠心病、癲癇、神經(jīng)官能癥等疾病。本組16例胰島素瘤患者中有12例出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，提示有1/4的患者無典型的低血糖癥狀，而表現(xiàn)為嗜睡、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，臨床上容易誤診。本組患者從出現(xiàn)癥狀到確診時(shí)間長(zhǎng)，多數(shù)為1～5年，最長(zhǎng)達(dá)20年，有必要提高臨床醫(yī)師對(duì)低血糖的認(rèn)識(shí)。

低血糖的病因較多，如腎上腺功能低下、垂體功能低下、肝腎衰竭及胰島素自身免疫綜合征等，應(yīng)進(jìn)一步鑒別診斷。低血糖發(fā)作時(shí)測(cè)血漿胰島素水平，胰島素>10 mU/L，胰島素釋放指數(shù)>0.3或胰島素釋放修正指數(shù)>100均高度提示胰島素瘤[3]。本組16例功能性胰島細(xì)胞瘤實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)發(fā)病時(shí)血漿胰島素均>10 mU/L，11例胰島素釋放指數(shù)>0.4，14例胰島素釋放修正指數(shù)>100。

本組16例胰島素瘤患者中2例既往有糖尿病病史。胰島素瘤合并糖尿病概率極低，既往文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道[4-5]。2013年TOAIARI等[6]報(bào)道，在33例確診的胰島素瘤患者中，7例既往診斷為糖尿病或糖耐量異常，提示隨著糖尿病發(fā)病率增高，糖尿病合并胰島素瘤亦逐步增加，糖尿病患者發(fā)生低血糖也應(yīng)考慮是否存在胰島素瘤。糖尿病合并胰島素瘤診斷困難，首先糖尿病出現(xiàn)低血糖多考慮與降糖藥物或胰島素治療有關(guān)，其次是否合并肝腎功能異常等器質(zhì)性疾病，另外還與腎上腺皮質(zhì)功能減退等致升糖激素分泌不足、是否存在胰島素抗體等有關(guān)，只有排除以上各種因素，停用對(duì)血糖有影響的藥物后，仍反復(fù)出現(xiàn)低血糖，才需考慮胰島素瘤。糖尿病合并胰島素瘤的具體機(jī)制尚不十分清楚。

功能性胰島細(xì)胞瘤瘤體多數(shù)較小，定位診斷比較困難；無功能性胰島細(xì)胞瘤由于發(fā)現(xiàn)較晚，瘤體較大，定位診斷相對(duì)容易[7]。術(shù)前如果能夠確定瘤體的數(shù)目、大小和位置，有助于制訂治療方案，避免盲目手術(shù)及縮短術(shù)中探查時(shí)間。目前檢查方法很多，腹部B超檢查因其無創(chuàng)傷性、費(fèi)用低、重復(fù)性強(qiáng)，常作首選篩查，但由于瘤體大小、位置以及人為等因素，胰島細(xì)胞瘤檢查陽性率低，CT 和MRI檢查陽性率增高，薄層增強(qiáng)CT相對(duì)更高，既往文獻(xiàn)報(bào)道腹部B超陽性率為36.8%～61.0%，CT為63.3%～84.2%，MRI為31.6%～75.0%[8]。以上檢查仍不能發(fā)現(xiàn)的瘤體可行胃鏡超聲、PTPC、術(shù)中超聲、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)-CT等檢查，均有較高陽性率。本組患者胰島素瘤<3 cm者15例，經(jīng)B超檢查陽性率為5/11，增強(qiáng)CT檢查陽性率為11/14，B超、CT均不能檢出者經(jīng)胃鏡超聲、PTPC、剖腹探查術(shù)中B超及分段采血方法各檢出1例為陽性。無功能性胰島細(xì)胞瘤最大直徑為5.9 cm，B超、CT檢查陽性率為2/2。定位診斷盡量按照先易后難，先無創(chuàng)后有創(chuàng)的規(guī)律進(jìn)行，當(dāng)常規(guī)檢查B超、CT等不能定位時(shí)可考慮行胃鏡超聲、PTPC、剖腹探查術(shù)中B超及分段采血方法等進(jìn)一步定位檢查。

楊志英等[9]對(duì)國內(nèi)近20年胰島素瘤的回顧性分析表明，胰島素瘤多為單發(fā)，多灶者占8.7%，多為良性，僅4.4%為惡性，胰頭、體、尾分布大致相近，瘤體大小與臨床癥狀無關(guān)。外科切除是徹底治愈胰島細(xì)胞瘤唯一有效的方法，總治愈率為91.2%。根據(jù)病情可選擇的手術(shù)方式有：(1)腫瘤局部切除術(shù)；(2)胰腺體尾切除術(shù)；(3)胰十二指腸切除術(shù)。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，經(jīng)腹腔鏡摘除胰島細(xì)胞瘤手術(shù)由于其手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，隨訪無復(fù)發(fā)，被認(rèn)為是一種很好的替代開腹手術(shù)方法。本組18例胰島細(xì)胞瘤中16例為單發(fā)，2例為多發(fā)，1例為惡性。本組18例患者中行手術(shù)治療17例，以腫瘤局部切除術(shù)為主，其次為胰腺體尾切除術(shù)，有2例經(jīng)腹腔鏡治療。所有術(shù)后患者中有2例出現(xiàn)胰漏、1例1年后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移外，余未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。特別指出的是術(shù)后肝轉(zhuǎn)移患者的胰島細(xì)胞瘤直徑約10 cm，經(jīng)病理診斷提示為惡性，提示胰島細(xì)胞瘤瘤體越大，其惡性風(fēng)險(xiǎn)越高。

綜上所述，胰島細(xì)胞瘤發(fā)病率較低，中青年多見，功能性胰島細(xì)胞瘤以胰島素瘤最為常見，由于其早期癥狀不典型，易誤診漏診，根據(jù)臨床Whipple三聯(lián)征，結(jié)合胰島素測(cè)定，尤其是胰島素釋放指數(shù)和/或胰島素釋放修正指數(shù)，盡早定性診斷。增強(qiáng)CT檢查定位診斷率高，可做首選，必要時(shí)可行內(nèi)鏡超聲、PTPC等進(jìn)一步檢查，剖腹探查術(shù)中B超及分段采血也有助于腫瘤定位。手術(shù)是胰島細(xì)胞瘤主要治療方式，以腫瘤局部切除術(shù)為主。隨著腹腔鏡新技術(shù)的廣泛應(yīng)用及其優(yōu)越性，未來通過腹腔鏡治療胰島細(xì)胞瘤將會(huì)得到更快發(fā)展。

作者貢獻(xiàn)：周俊偉、楊建梅進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋；吳紅花、董愛梅、袁戈恒、姚軍、王薇、高燕明、張俊清、郭曉惠進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；周俊偉進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、撰寫論文；楊建梅進(jìn)行論文的修訂、負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Clinical Features and Diagnosis and Treatment Experience of 18 Patients with Islet Cell Tumor

ZHOUJun-wei，YANGJian-mei*，WUHong-hua,DONGAi-mei,YUANGe-heng,YAOJun,WANGWei,GAOYan-ming,ZHANGJun-qing,GUOXiao-hui

DepartmentofEndocrinology，PekingUniversityFirstHospital，Beijing100034,China

*Correspondingauthor:YANGJian-mei,Chiefphysician;E-mail:jianmeiyang20@yahoo.com

Objective To investigate the clinical features,diagnosis,treatment,and outcome of the patients with islet cell tumor.Methods We conducted a retrospective analysis of the data about clinical features,diagnosis,treatment,and outcome of 18 cases with islet cell tumor admitted to Peking University First Hospital from January 2000 to April 2013.Results In the 18 patients,the male to female ratio was 1∶2;median age was 51 years (between 18 and 83 years old).Two cases had non-functioning islet cell tumor,the other 16 cases had insulinoma,a kind of functional islet cell tumor,including 2 cases accompanied with diabetes.Whipple′s triad was found in all the patients with insulinoma:plasma glucose level was 0.85-2.56 mmol/L and insulin value was >10 mU/L in all the patients measured at the time of the symptoms;insulin release index was >0.4 in 11 cases and insulin release corrected index was >100 in 14 cases in the diagnosis of insulinoma.The positive of B ultrasonography in 5 cases and that of enhanced CT scan in 11 cases in tumor localization.Endoscopic ultrasonography,percutaneous transhepatic portal catheterization (PTPC) segment sampling and B ultrasonography and segmental blood sampling during exploratory laparotomy were performed in 3 patients with negative B ultrasonography and CT scan for diagnosing the disease further.Surgical treatment was performed in 17 cases with islet cell tumor,specifically,local resection was carried out in 10 cases,resection of the body and tail of the pancreas was implemented in 6 cases,and Whipple procedure was performed in 1 case.After surgery,no serious complications occurred in the patients and the plasma glucose levels of them returned.Conclusion The majority type of islet cell tumor is functional insulinoma,which is sometimes accompanied with diabetes.Whipple′s triad and the measurement of serum insulin and insulin release index are needed in the diagnosis.Contrast-enhanced CT scan can be used in the localization with a high accuracy.Most patients are benign and can be cured with surgery.

Adenoma,islet cell;Insulinoma;Diagnosis;Therapy

R 736.7

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.11.022

2016-07-14；

2016-12-20)

100034北京市，北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科

*通信作者：楊建梅，主任醫(yī)師；E-mail：jianmeiyang20@yahoo.com

周俊偉，楊建梅，吳紅花，等.18例胰島細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)及診治體會(huì)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(11)：1386-1388.[www.chinagp.net]

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