米 良 佟 倜

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院胸外科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

GGO的影像學(xué)特征在老年肺癌中的診斷價(jià)值

米 良 佟 倜

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院胸外科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

肺癌;GGO;影像學(xué)

肺癌是起源于支氣管黏膜上皮的惡性腫瘤,又稱為支氣管肺癌，其死亡率是全身惡性腫瘤中最高的。研究表明今后20年內(nèi)我國(guó)肺癌發(fā)病率將越來(lái)越高〔1〕。據(jù)統(tǒng)計(jì)，只有20%的肺癌病例在明確診斷時(shí)才存在機(jī)會(huì)進(jìn)行外科手術(shù)，即使能手術(shù)，大部分肺癌病例的也屬中期，相對(duì)來(lái)說(shuō)術(shù)后效果較滿意的Ⅰ期肺癌，其術(shù)后5年生存率是60%～70%〔2〕。同時(shí)，有報(bào)道稱以肺內(nèi)磨玻璃密度影(GGO)為表現(xiàn)的早期肺癌，其術(shù)后5年生存率高達(dá)100%〔3〕。本文就近年來(lái)對(duì)GGO的CT 研究現(xiàn)狀予以綜述，以提高對(duì)GGO影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確性，從而提高老年肺癌的生存率。

1 GGO的定義

最早在1993 年,Remy-Jardin和Engeler先后提出GGO的概念及其診斷意義。到了1996 年，美國(guó)專業(yè)詞匯命名委員會(huì)將GGO正式定義為:在高分辨CT(HRCT)上呈致密模糊陰影，其內(nèi)隱約可觀察到支氣管或肺血管結(jié)構(gòu)，病變基礎(chǔ)為肺泡含氣量減少、肺泡未被完全填充〔4〕。

2 GGO的分類

首先就GGO的分布范圍來(lái)看，可以分為彌漫性GGO和局限性GGO。所謂彌漫性GGO，意思就是在CT上呈彌漫分布的淡薄、邊界模糊的密度略高影?？梢栽谝恍┘膊〉脑缙陔A段出現(xiàn)，比如說(shuō)肺水腫、過(guò)敏性肺炎等等，也可以在另一些疾病的消散期，比如肺出血或者肺炎等疾病。相對(duì)于呈彌漫分布的GGO，有一部分GGO，其分布范圍比較局限，我們稱之為局限性GGO。

據(jù)統(tǒng)計(jì)老年早期肺癌多與局限性GGO相關(guān)，本文重點(diǎn)討論局限性GGO。根據(jù)其在CT上有無(wú)實(shí)性組織成分,局限性GGO可被分為兩型，一種是整個(gè)影像學(xué)密度比較淺淡,完全沒(méi)有實(shí)性組織成分,只能在肺窗下觀察到，稱之為單純性GGO，一般在這種病灶區(qū)域內(nèi)會(huì)觀察到血管，有時(shí)也可能會(huì)是支氣管壁；另一種稱之為混合型GGO，顧名思義，在這種病灶區(qū)域內(nèi)還存在部分實(shí)性組織成分，所以在縱隔窗下可以觀察到實(shí)性病變。一般局限性GGO內(nèi)實(shí)性組織成分所占比例與其惡性度呈正相關(guān)。Nakata等〔5〕的一項(xiàng)研究表明含有實(shí)性成分的局限性GGO,其惡性率高達(dá)93%，而Henschke等〔6〕的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也可支持這一觀點(diǎn)，其中含有實(shí)性成分的局限性GGO其惡性率也可達(dá)到63%。

3 GGO的病變機(jī)制

GGO的分類不一樣，其病變機(jī)制也是有差別的，就分布范圍比較局限的GGO而言，當(dāng)肺部CT呈現(xiàn)這種影像學(xué)改變時(shí)，由于局限性GGO有良、惡性之分，如果是良性病變，其病變機(jī)理為肺泡萎陷同時(shí)伴有肺泡間隔呈纖維性增生；如果病變呈惡性,這種情況多見(jiàn)于直徑<2 cm的周圍型肺癌,其病理機(jī)理為腫瘤細(xì)胞貼著肺泡壁生長(zhǎng)，其結(jié)果為可能有部分肺泡塌陷,同時(shí)伴有殘留的含氣肺泡組織,腫瘤細(xì)胞內(nèi)纖維增生。就分布范圍比較彌漫的GGO而言，其發(fā)生多與肺部炎癥有關(guān)系，當(dāng)肺部呈現(xiàn)這種影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)，這與肺泡內(nèi)有滲出液聚集有關(guān),病理一般同時(shí)可見(jiàn)淋巴細(xì)胞或者中性粒細(xì)胞等物質(zhì)浸潤(rùn),一般伴有肺泡壁增厚或纖維化改變。

4 局限性GGO與早期肺癌的關(guān)系

目前研究認(rèn)為局限性GGO與早期肺癌關(guān)系密切。Hasegawa〔7〕的一組志愿者共17 892 例,通過(guò)篩查,發(fā)現(xiàn)了表現(xiàn)為磨玻璃密度影的原發(fā)性肺癌,檢出率為0.46%。 Nakata 等〔5〕研究了43例<2 cm 的fGGO,其中23例為細(xì)支氣管肺泡癌(BAC),11例為腺癌,9例非典型腺瘤樣增生(AAH),34例肺癌均為早期肺癌，占到了79.07%。特別注意的是，現(xiàn)在有許多學(xué)者認(rèn)為AAH為肺腺癌的癌前病變,Akahara等〔8〕的一項(xiàng)研究表明,在60歲以上人群中AAH發(fā)生率為6.6%,研究還表明在早期肺癌患者中有10%～23.2%的病例都伴有AAH的發(fā)生。Noguchi〔9〕在一項(xiàng)對(duì)于直徑<2 cm腺癌的大宗病例分析后,在病變機(jī)理上將腺癌分為6 型,A 型為局限性BAC;B型為局限性BAC伴局灶性肺泡萎陷;C 型為局限性BAC伴活動(dòng)性成纖維細(xì)胞增生;D型為低分化腺癌;E 型為管狀腺癌;F型為乳頭狀腺癌。從高分辨影像學(xué)CT來(lái)看，前兩型主要表現(xiàn)為局限性GGO，另外其中前3 型是BAC的亞型,后3型則表現(xiàn)為實(shí)性組織成分的GGO。在這個(gè)基礎(chǔ)上，Yang等〔10〕也對(duì)一組不到60例<2 cm腺癌的一項(xiàng)研究中,根據(jù)fGGO在影像學(xué)上的密度特點(diǎn),共分為4 型。Ⅰ型呈單純磨玻璃樣密度的有17 例，其中A 型占94.1%;Ⅱ型呈密度不均的磨玻璃樣密度的有14 例，其中B 型占71.4%;Ⅲ 型呈中央密度較高,外圍呈磨玻璃樣密度的有24 例，其中C 型占29.2%;Ⅳ型呈完全性實(shí)性組織密度的有24 例，其中C 型占50.0%。以上研究提示但凡影像學(xué)涉及GGO改變的全部為BAC。由此可見(jiàn)，磨玻璃密度影與早期肺癌尤其是早期BAC密切相關(guān)。

5 GGO性質(zhì)的鑒別

關(guān)于其良、惡性可以從以下6個(gè)不同方面來(lái)進(jìn)行區(qū)分:①單純型GGO、密度均勻多考慮良性病變，反之密度不均勻或呈結(jié)節(jié)狀多考慮惡性；②邊界不規(guī)則，且模糊不清，無(wú)毛刺及分葉征多考慮良性病變，反之邊界模糊，但有一定范圍，有分葉及毛刺并伴有胸膜凹陷征時(shí)多考慮惡性病變；③磨玻璃陰影內(nèi)可見(jiàn)細(xì)支氣管充氣征象時(shí)多考慮惡性病變；④大小≤20 mm的周圍型磨玻璃陰影中惡性病灶的直徑要大于良性病灶,一般良性病灶直徑多<10 mm；⑤腫瘤倍增時(shí)間也可以作為判定GGO良惡性的依據(jù)；Hasegawa〔7〕的統(tǒng)計(jì)，表現(xiàn)為磨玻璃陰影密度影的倍增時(shí)間比表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影的腺癌的倍增時(shí)間長(zhǎng)；⑥另外還可以通過(guò)定期密切隨訪鑒別良惡性病變。一般如果在隨訪的最初3～6 個(gè)月內(nèi)能夠隨著時(shí)間消失則為良性病變,如果在隨訪的時(shí)間內(nèi)，發(fā)生GGO的大小增大、密度升高等改變，一定要注意有發(fā)生惡性病變的可能〔11〕。

6 局限性GGO 的處理原則

對(duì)于局限性GGO，定期隨訪是一種比較有鑒別意義的方法。但關(guān)于隨診時(shí)間及方式尚未達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)。Ost等〔12〕認(rèn)為既往沒(méi)有肺癌高危因素的單純GGO，①直徑>10 mm的建議前3個(gè)月每月隨訪1次，之后每3個(gè)月隨訪1次，共3～5年。②直徑5～10 mm的每3個(gè)月隨訪2次然后每6個(gè)月隨訪1次，共3～5年。③直徑<5 mm的每年隨訪1次共3～5年。如果是炎性病灶，經(jīng)過(guò)數(shù)月可自行消失或經(jīng)抗感染治療后消散。如果是早期肺腺癌或AAH隨訪數(shù)月也可能保持不變,≥10 mm的GGO病灶應(yīng)進(jìn)行肺組織活檢,以明確診斷〔5,13〕。當(dāng)老年肺內(nèi)局限性GGO持續(xù)出現(xiàn)，并且當(dāng)病灶內(nèi)實(shí)質(zhì)間隔增厚，同時(shí)伴有分葉、短毛刺及胸膜尾征出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮有惡性的可能〔14〕，隨訪期間局限性GGO中一旦出現(xiàn)實(shí)變影,不論病灶大小，應(yīng)立即行手術(shù)切除取得病理診斷〔15〕。實(shí)性成分越多，越具有潛在轉(zhuǎn)移性，臨床上應(yīng)做肺葉切除并行淋巴清除術(shù)〔16〕。

隨著對(duì)GGO研究的不斷深入，已經(jīng)對(duì)GGO的診療手段在一定程度上取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。但是由于受地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平差異的影響及對(duì)GGO認(rèn)識(shí)的不足，尚未對(duì)GGO有一個(gè)明確的診療規(guī)范。相信隨著科學(xué)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展和影像診療技術(shù)的提高，對(duì)于以此類CT表現(xiàn)的老年肺癌患者，其生存率將進(jìn)一步得到提高。

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〔2015-12-27修回〕

(編輯 袁左鳴)

佟 倜(1962-)，男，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事肺癌綜合治療。

米 良(1989-)，男，在讀碩士，主要從事肺癌的臨床研究。

R734.2

A

1005-9202(2017)04-1023-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.04.107