孫 超 路澤遙 朱彤彤 王緒凱 張 翹 劉光耀

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林 長春 130033)

骨轉(zhuǎn)移癌病理性骨折72例

孫 超 路澤遙 朱彤彤 王緒凱 張 翹 劉光耀

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林 長春 130033)

目的 探討骨轉(zhuǎn)移癌病理性骨折的臨床治療方法與效果評價。方法 骨轉(zhuǎn)移癌病理性骨折并行手術(shù)治療的患者72例。所有的患者術(shù)前進行原發(fā)灶的篩查，術(shù)前常規(guī)檢查及骨折部位病理穿刺。手術(shù)方法分別為瘤段截除人工關(guān)節(jié)或腫瘤組配式假體置換術(shù)、病灶刮除骨水泥填充鋼板固定術(shù)、髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)、單純瘤段截除術(shù)等。采用荷蘭模型評分系統(tǒng)評估患者生存期，根據(jù)WHO疼痛分級對患者行相應(yīng)的鎮(zhèn)痛治療。對原發(fā)灶采取放療、化療、激素治療、生物免疫治療、唑來膦酸治療、中醫(yī)藥治療等。術(shù)后國際骨與軟組織腫瘤MSTS評分系統(tǒng)評價術(shù)后功能狀態(tài)，疼痛視覺模擬評分法VAS進行術(shù)前術(shù)后疼痛評分，對術(shù)后肢體功能采用Enneking評分系統(tǒng)評估。結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～53個月，中位隨訪時間7個月。術(shù)前采用荷蘭模型評分系統(tǒng)預(yù)測生存期(4.3±2.6)與實際生存期(11.2±11.4)差異顯著(P<0.05)。VAS評分術(shù)前疼痛評分為(7.7±1.3)分，術(shù)后明顯降低為(2.0±1.4)分(P<0.05)。MSTS評分為(21.7±5.9)分。術(shù)后3個月Enneking功能評分為33～56分，優(yōu)良率77.8%。結(jié)論 惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤終末期的表現(xiàn)，發(fā)生病理性骨折嚴(yán)重降低患者終末期生存期及生活質(zhì)量，積極有效的手術(shù)治療并輔以其他綜合治療能夠有效地緩解患者痛苦、利于護理、提高生存質(zhì)量和延長生存期。

骨轉(zhuǎn)移癌；病理性骨折；手術(shù)治療

骨骼是癌癥患者最常見的轉(zhuǎn)移部位之一。腫瘤細胞造成的骨質(zhì)破壞會導(dǎo)致發(fā)生病理性骨折，病理性骨折是癌癥患者終末期預(yù)后不良的重要因素〔1〕，本文探討手術(shù)治療對患者疼痛、肢體功能、生存質(zhì)量及生存期的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月至2015年12月本院骨科骨與軟組織腫瘤學(xué)組收治的所有骨轉(zhuǎn)移癌病理性骨折并行手術(shù)治療的患者72例。其中男32例，女40例，中位年齡64.5歲。原發(fā)灶中肺癌36例、乳腺癌12例、甲狀腺癌4例、肝癌8例、腎癌12例。轉(zhuǎn)移灶股骨近端32例，股骨干20例，肱骨近端8例，橈骨遠端、尺骨遠端及骨盆各4例，其中有52例發(fā)生其他臟器轉(zhuǎn)移。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 充分了解患者病史、進行體格檢查及各種實驗室檢查，包括腫瘤標(biāo)志物、血清蛋白電泳等，以及骨折處的X線、三維CT重建、磁共振成像(MRI)，全身骨顯像篩查全身骨骼，胸、腹、盆腔CT，乳腺、甲狀腺、前列腺彩超等，明確腫瘤的侵襲范圍、有無其他臟器轉(zhuǎn)移，及其他部位骨轉(zhuǎn)移灶。并做病理穿刺及免疫組化檢查以確定原發(fā)灶。與腫瘤科、營養(yǎng)科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科及原發(fā)灶相關(guān)科室會診，多學(xué)科協(xié)同下調(diào)節(jié)患者全身狀態(tài)。予以患肢臨時制動牽引，術(shù)前均口服利伐沙班抗凝，術(shù)前1 d停用。對疼痛的患者，按照WHO疼痛分級，采用三階梯疼痛治療方案予以鎮(zhèn)痛治療。

1.3 外科治療及評估 預(yù)計生存期在3個月以上，全身狀態(tài)能夠耐受手術(shù)及麻醉，無明顯手術(shù)禁忌的，均手術(shù)治療。術(shù)前根據(jù)荷蘭模型評分系統(tǒng)評估患者的生存期，本文中手術(shù)治療的72例病患生存期預(yù)測均≥3個月。瘤段截除腫瘤組配式假體置換術(shù)40例，其中半側(cè)骨盆切除半側(cè)骨盆置換術(shù)4例；瘤段截除骨水泥填充鋼板內(nèi)固定術(shù)20例，閉合復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)8例，單純瘤段截除術(shù)4例。術(shù)后所有患者按照功能狀態(tài)評分量表(KPS)和行為狀態(tài)評分量表(ZPS)標(biāo)準(zhǔn)〔2〕進行評分，KPS≥70分，ZPS≤2分者按照原發(fā)灶腫瘤類型行術(shù)后放化療；激素依賴性腫瘤予以內(nèi)分泌抗激素治療；所有患者均術(shù)后注射唑來膦酸治療；均于術(shù)后第6～8周，根據(jù)Enneking功能評分〔3〕對患者肢體功能進行評估；對術(shù)后功能狀態(tài)根據(jù)骨與軟組織腫瘤協(xié)會(MSTS)評分系統(tǒng)進行評估；對術(shù)前術(shù)后疼痛情況采用視覺模擬評分法(VAS)疼痛評分。

2 結(jié) 果

術(shù)后所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～53個月，中位隨訪時間7個月，中位生存期7個月，半年總體生存率72.22%，1年總體生存率33.3%，2年總體生存率5.55%。所有患者中，1例半骨盆置換術(shù)后發(fā)生皮膚表淺感染，采用局部清創(chuàng)縫合負壓封閉引流技術(shù)(VSD)負壓吸引后，切口愈合；1例股骨頭假體置換患者術(shù)后1個月在下蹲時發(fā)生脫位，在全麻下予以手法復(fù)位后恢復(fù)正常；1例肱骨頭假體置換患者術(shù)后7個月發(fā)生假體周圍軟組織腫瘤復(fù)發(fā)，假體遠端骨質(zhì)溶解，并發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，予以肩關(guān)節(jié)離斷術(shù)，術(shù)后3個月死于呼吸衰竭。其余患者未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，其中32例在隨訪中死于原發(fā)灶轉(zhuǎn)移的全身各種并發(fā)癥。剩余20例患者仍存活。術(shù)前采用荷蘭模型評分系統(tǒng)預(yù)估的生存期中位生存期3個月，預(yù)計半年總體生存率為22.22%，1年總體生存率為0。VAS評分術(shù)前疼痛評分為(7.7±1.3)分，術(shù)后明顯降低為(2.0±1.4)分(P<0.05)。MSTS評分為(21.7±5.9)分。術(shù)前預(yù)測生存期〔(4.3±2.6)個月〕與實際生存期〔(11.2±11.4)個月〕差異顯著(P<0.05)。術(shù)后3個月Enneking功能評分33～56分，優(yōu)秀40例，良好16例，可12例，差4例，優(yōu)良率77.8%。所有患者術(shù)后功能均較術(shù)前有不同程度改善。

3 討 論

3.1 診斷 組織活檢病理學(xué)檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤標(biāo)志物篩查有助于一些惡性腫瘤的診斷、鑒別與分期，并可作為患者手術(shù)及放化療療效檢測，腫瘤的復(fù)發(fā)、預(yù)后的判斷，亦可作為尋找不知來源轉(zhuǎn)移性腫瘤的重要提示。對于不知來源的轉(zhuǎn)移灶，多數(shù)原發(fā)灶為肺癌和腎癌〔4〕。MRI用以確定轉(zhuǎn)移灶大小、范圍及其與肌肉、神經(jīng)和血管的解剖關(guān)系。全身骨顯像可反應(yīng)全身骨骼骨代謝情況，轉(zhuǎn)移灶處常表現(xiàn)為骨代謝異?；钴S，可由此了解全身除病理骨折處以外，有無其他骨轉(zhuǎn)移灶分布。對有病理性骨折風(fēng)險的其他轉(zhuǎn)移灶可行預(yù)防性內(nèi)固定。

3.2 治療 除骨科醫(yī)師予以堅強的固定外，尚需放療科、腫瘤科予放化療，對于一些特殊性質(zhì)的腫瘤，如乳腺癌及前列腺癌等可行激素治療，對于術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)差的患者，請營養(yǎng)科調(diào)節(jié)飲食。疼痛是病理性骨折患者最主要的主訴。對于術(shù)前疼痛的患者，根據(jù)WHO疼痛分級予以止痛治療。腫瘤患者的心理負擔(dān)往往較重，尚需精神心理科醫(yī)師予以心理干預(yù)和關(guān)懷，產(chǎn)生抑郁的患者還需抗抑郁治療。

3.3 手術(shù)邊界 需根據(jù)患者具體情況行個體化治療，確定其手術(shù)切除邊界，根據(jù)局部術(shù)式的Enneking分類〔5〕，手術(shù)切除邊界分為病灶內(nèi)切除術(shù)(減積術(shù))、邊緣性切除術(shù)、廣泛性切除術(shù)、根治性切除術(shù)。行單純瘤段截除或瘤段截除腫瘤組配式置換術(shù)的患者，在患者能耐受的情況下，盡量做到廣泛性切除，使切除下的腫瘤組織全部在正常組織的包裹下，盡量減少骨折端破碎的腫瘤組織擴散到周圍組織內(nèi)的幾率。若轉(zhuǎn)移灶術(shù)前已進行病理穿刺活檢，則手術(shù)時應(yīng)將活檢針道一并切除，以免發(fā)生針道傳播。而患者自身條件差或患者個人選擇等采用姑息性治療時，腫瘤的切除屬于病灶內(nèi)切除。

3.4 內(nèi)固定選擇 由于病理性骨折的患者較之普通骨折患者骨折愈合期會延長〔6〕，因此，通過手術(shù)治療可在短時間內(nèi)提供堅強固定，使患者緩解疼痛、恢復(fù)或改善肢體功能，提高生活質(zhì)量〔7〕。對于乳腺癌、前列腺癌、甲狀腺癌、腎癌等生存期較長的患者，原發(fā)灶相對靜止發(fā)展緩慢，或原發(fā)灶已經(jīng)完整切除的孤立性骨轉(zhuǎn)移灶，若身體耐受，可采用擴大切除術(shù)，行腫瘤瘤段完整切除，再裝配合適的腫瘤假體，在根治轉(zhuǎn)移灶的同時迅速重建并恢復(fù)肢體的功能；對于全身狀態(tài)差，耐受能力一般的患者，或者腫瘤惡性程度較高，如肺癌、肝癌等的骨轉(zhuǎn)移，可采取微創(chuàng)的手術(shù)切口，不進行病理性骨折處的瘤段截除，而是有限的切開、囊內(nèi)刮除骨水泥填充或單純閉合復(fù)位，再插入交鎖髓內(nèi)針?biāo)鑳?nèi)固定，以盡量小的創(chuàng)傷進行姑息性治療，盡快恢復(fù)肢體功能，提供堅強固定。髓內(nèi)固定對血運的損傷破壞小，屬于中心型固定，應(yīng)力分布均勻，避免了鋼板內(nèi)固定帶來的應(yīng)力遮擋，減少再骨折的發(fā)生。骨水泥作為填充劑可以提供即刻穩(wěn)定性，并且凝固時的放熱現(xiàn)象可以進一步殺死殘存腫瘤細胞，具有一定的物理滅活作用〔8〕。 鋼板固定適用部位廣泛，在非負重骨及一些特殊部位不適用髓內(nèi)針固定而又不能保證根治性切除時應(yīng)用時尤為合適，如本研究中的尺橈骨的肺癌病理性骨折，股骨遠端及脛骨近端的肺癌病理性骨折等。可以在骨折處切開、充分暴露病灶，盡可能地刮除病灶，局部滅活，填充骨水泥，待其硬化后，安裝鋼板與螺釘，鋼板更多用于骨轉(zhuǎn)移癌的預(yù)防性固定〔9〕。

3.5 預(yù)防 癌癥患者骨轉(zhuǎn)移發(fā)生病理性骨折將增大手術(shù)治療難度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也增高，因此對于已知骨轉(zhuǎn)移尚未發(fā)生病理性骨折的患者，進行骨折風(fēng)險評估并進行預(yù)防性內(nèi)固定，防止病理性骨折的發(fā)生意義重大〔7〕。有研究表明〔10〕，四肢骨干的腫瘤轉(zhuǎn)移灶，適時地進行預(yù)防性內(nèi)固定比發(fā)生病理性骨折后再行內(nèi)固定，其手術(shù)時間、手術(shù)難度難度、出血量、平均住院時間、術(shù)后恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥等均較后者有所減少和縮短。Mirels〔11〕提出的評分系統(tǒng)，可根據(jù)轉(zhuǎn)移灶的部位、大小及病灶屬于成骨性還是破骨性推測發(fā)生病理性骨折風(fēng)險的高低?；颊呷绻u分值和≥8分，應(yīng)行預(yù)防性內(nèi)固定治療。

3.6 并發(fā)癥 由于轉(zhuǎn)移部位局部水腫、切除范圍廣泛，血運破壞嚴(yán)重，局部抗感染能力較普通骨折差，術(shù)后感染是極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，為減少并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)操作應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌原則，軟組織血運的保護，充分止血、術(shù)后引流以及抗生素的應(yīng)用都至關(guān)重要。由于病理性骨折導(dǎo)致腫瘤已局部破潰擴散種植，很難做到根治性切除，術(shù)中操作仍需盡量地切除可疑污染組織，充分滅活，術(shù)后再予以局部放射治療，能夠有效地殺滅殘余腫瘤細胞，從而降低局部復(fù)發(fā)率〔12〕。

1 Jacofsky DJ，Haidukewych GJ.Management of pathologic fractures of the proximal femur：state of the art〔J〕. J Orthop Trauma，2004；18(2)：459-69.

2 柏 和.基層醫(yī)生腫瘤診治手冊〔M〕. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008：356.

3 Enneking WF，Dunham W，Cebhardt MC，etal.A system for the functional of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system〔J〕. Clin Orthop Relat Res，1993；286：241-6.

4 Canale ST，Beaty JH，著.王 巖，譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)〔M〕. 第12版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：732-858.

5 van der Linden YM，Dijkstra SP，Vonk EJ，etal.Prediction of survival in patients with metastases in the spinal column：results based on a randomized trial of radiotherapy〔J〕. Cancer，2005；103(2)：320-8.

6 Gainor BJ，Buchert P.Fracture healing in metastatic bone disease〔J〕. Clin Orthop Relat Res，1983；(178)：297-302.

7 楊榮利，郭 義，徐萬鵬，等.68例骨腫瘤致病理性骨折的治療〔J〕. 中國腫瘤臨床，2004；31(11).620-3.

8 高書圖，李東升，張志勇，等.股骨上端腫瘤并發(fā)骨折的手術(shù)方法選擇〔J〕. 中國矯形外科雜志，2009；17(7):488-90.

9 楊 毅，楊榮利，郭 衛(wèi).59例肱骨轉(zhuǎn)移癌手術(shù)治療的回顧性分析〔J〕. 北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2011；43(5)：681-5.

10 Ward WG，Spang J,Howe O,etal.Metastatic disease of the femur：surgical management〔J〕. Orthop Clin North Am，2000；31(4)：633-45.

11 Mirels H.Metastatic disease in long bones：a proposed scoring system for diagnosing impending pathologic fractures.1989〔J〕. Clin Orthop Relat Res，2003；415(suppl)：S4-13.

12 張偉濱.骨轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療策略〔J〕. 實用腫瘤雜志，2008；23(4)：290-3.

〔2016-05-22修回〕

(編輯 袁左鳴)

劉光耀(1971-)，男，教授，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，主要從事骨創(chuàng)傷與軟組織腫瘤研究。

孫 超(1990-)，男，在讀碩士，主要從事骨創(chuàng)傷與軟組織腫瘤研究。

R68

A

1005-9202(2017)04-0939-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.04.071