張 穎 劉玲辰 符潤娥 羅方梅云南省曲靖市中醫(yī)醫(yī)院，云南 曲靖 655000

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銀屑病病因及外治法研究概況

張 穎 劉玲辰 符潤娥 羅方梅
云南省曲靖市中醫(yī)醫(yī)院，云南 曲靖 655000

通過查閱近10年相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)銀屑病與遺傳、免疫、感染、環(huán)境有關(guān)。中醫(yī)病因以血為本，“血瘀”貫穿始終；西醫(yī)外治法以皮質(zhì)類固醇類、維生素D3衍生物、維A 酸、他克莫司為主流藥物，中醫(yī)外治常采用中藥涂搽、熏洗、針灸、自血療法，且光療及中西醫(yī)結(jié)合治療也有其優(yōu)勢。筆者對近年來中醫(yī)和西醫(yī)對銀屑病病因認識及外治法的研究現(xiàn)狀予以綜述，以期為臨床治療該病提供參考。

銀屑病；病因；外治法

銀屑病是一種以紅斑、磷屑為特點的慢性炎癥性皮膚病，常反復(fù)發(fā)作，多伴有不同程度的瘙癢，嚴重影響患者的身心健康[1]。2008年流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國銀屑病患病率為0.59%，目前有逐年升高的趨勢[2]。筆者通過檢索中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫，查閱2007～2017年公開發(fā)表的關(guān)于銀屑病病因及外治法研究的文獻，現(xiàn)綜述如下。

1 病因

1.1 現(xiàn)代病因研究 銀屑病的病因尚不完全明確，近年來大多數(shù)學(xué)者認為與遺傳、免疫功能紊亂、感染、環(huán)境等多種因素有關(guān)，是一種多基因決定，多環(huán)境因素刺激誘導(dǎo)的自身免疫性皮膚病。

1.1.1 遺傳 早在100多年前人類就已經(jīng)認識到銀屑病與遺傳有關(guān)，目前研究認為銀屑病是多基因遺傳疾病，約30%的患者具有家族史[1]。隨著全基因組關(guān)聯(lián)研究方法的發(fā)展，迄今為止共有14個銀屑病易感基因位點被人類孟德爾遺傳數(shù)據(jù)庫(OMIM)收錄，并在繼續(xù)探索[3]。最新研究發(fā)現(xiàn)Clorf141、AIM2、SYNE2等15個與銀屑病相關(guān)的易感基因/位點，且SYNE2基因多態(tài)性rs2781377與漢族人尋常型銀屑病的發(fā)病顯著相關(guān)[4-5]。單個相關(guān)易感基因/位點對銀屑病的發(fā)病作用甚微，一般是由多個易感基因/位點的作用總和，基因-基因/環(huán)境交互作用所引起[6]。

1.1.2 免疫 銀屑病是免疫介導(dǎo)的炎癥性皮膚病，其免疫研究進展非常迅速，越來越多的研究證明了IL-23和CD4陽性輔助性T淋巴細胞17(CD4+Thelper 17、Th17)細胞在銀屑病病理機制中起到了關(guān)鍵作用[7]。其中IL-23 /IL-17 炎性反應(yīng)軸在銀屑病的發(fā)病中占據(jù)重要地位，IL-23 /IL-17 炎性反應(yīng)軸在多種自身免疫性疾病和炎性反應(yīng)疾病中起關(guān)鍵作用，動物實驗已經(jīng)證實，阻斷IL-23 /IL-17 細胞通路可以中止自身免疫反應(yīng)[1]。沈平等[8]研究發(fā)現(xiàn)銀屑病患者血清中的TNF-ɑ、IL-17及IL-23偏高，與銀屑病發(fā)病為正相關(guān)，在臨床上可檢測血清中TNF-ɑ、IL-17及IL-23水平輔助判斷銀屑病病程及治療情況，具有一定的臨床意義。

1.1.3 感染 銀屑病的發(fā)生與感染密切相關(guān)，微生物的存在可誘發(fā)銀屑病。欒紅等[9]研究發(fā)現(xiàn)銀屑病患者咽拭子培養(yǎng)出鏈球菌陽性率及ASO陽性率高于正常人群，且點滴狀銀屑病的ASO陽性率明星高于斑塊狀銀屑病，提倡在臨床中常規(guī)進行ASO檢測及咽拭子培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果加用敏感抗生素治療。幽門螺桿菌感染與銀屑病的發(fā)生有關(guān)，邵笑紅等[10]研究發(fā)現(xiàn)HP感染與尋常型銀屑病具有密切相關(guān)性，對異常型銀屑病有HP感染陽性患者進行抗HP治療，有助于提高異常型銀屑病的治療療效。段西凌等[11]發(fā)現(xiàn)EB病毒感染與銀屑病發(fā)生有關(guān)，銀屑病患者血清抗EB病毒早期抗原-D/IgG抗體陽性率高于健康人群，體內(nèi)EB病毒可能處于激活狀態(tài)。尚有研究發(fā)現(xiàn)單純皰疹病毒、人巨細胞病毒、腺病毒、乙型肝炎病毒等感染也可誘發(fā)銀屑病[1]。

1.1.4 環(huán)境 各種環(huán)境因素與銀屑病的發(fā)病密切相關(guān)。魏瑾等[12]對遼寧地區(qū)426例尋常型銀屑病的誘發(fā)因素進行了單因素及多因素分析，顯示受潮、感染、外傷、飲酒、食魚蝦、精神緊張及吸煙與銀屑病發(fā)病有關(guān)，且獨特的飲食因素也是其重要因素之一，進食魚蝦是重要的誘發(fā)因素。Yasuda等[13]對338例銀屑病患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)有22.5%銀屑病患者居住于潮濕環(huán)境。

1.2 中醫(yī)病因病機研究 《諸病源候論》曰：“白癬之狀，白色，硿硿然而癢。此亦是腠理虛受風(fēng)，風(fēng)與氣并，血澀而不能榮肌肉故也?！薄锻饪普凇酚涊d本病:“總皆血燥風(fēng)毒客于脾肺二經(jīng)”?！锻饪谱C治全書》提出本病是由于“歲金太過，至深秋燥金用事”導(dǎo)致，且好發(fā)于“血虛體瘦之人”?！夺t(yī)宗金鑒》記載:“松皮癬，狀如蒼松之皮，紅白斑點相連，時時作癢……固由風(fēng)邪客皮膚，亦有血燥難榮外”。近現(xiàn)代醫(yī)家對銀屑病認識頗多，但如今無統(tǒng)一的辯證分型標(biāo)準(zhǔn)，多以“辨血為主，從血論治”[14]，以血熱證、血燥證、血瘀證為基本證型，在此基礎(chǔ)上再進行其他辨證。趙炳南[15]認為“血熱”是銀屑病主要的病因病機，可因外邪襲于皮膚腠理，內(nèi)外合而病恙，或因食腥發(fā)易感之物，導(dǎo)致脾胃運化失調(diào)，郁而化熱，犯溢肌膚而成，或因病者七情內(nèi)傷，久而生火化熱，伏于營血故作；而病之后期血熱日久，或風(fēng)邪燥熱久羈不解，耗傷陰血，煎灼津液，津虧血枯，肌膚失養(yǎng)，而大量脫屑。楊嘉鑫[16]認為銀屑病應(yīng)多從“血燥”立論，風(fēng)寒濕熱等各種病因?qū)е屡K腑功能失調(diào)，耗傷營陰，生風(fēng)化燥，肌膚失養(yǎng)，發(fā)為本病。張志禮[17]認為銀屑病靜止期以“血瘀”多見，其證候特點為皮損肥厚色暗，日久不消，舌質(zhì)紫暗或見瘀點、瘀斑，脈澀或細緩。秦萬章[18]認為銀屑病以血為本，血熱為先，血虛、血燥、血寒在后，血毒是疾病的惡性發(fā)展，“血瘀”貫穿在疾病的整個病程中。

2 外治法

2.1 西醫(yī)外治法

2.1.1 皮質(zhì)類固醇類 皮質(zhì)類固醇類是目前治療銀屑病最常用的外用藥物之一，具有強大的抗炎、抑制表皮增生的作用，起效快，療效確切，且其治療機制屬非特異性，對不同病因?qū)е碌难装Y及炎癥的不同階段均有抑制作用[19]。臨床在治療銀屑病時可選擇多種類型皮質(zhì)類固醇激素，一般紅皮病型和膿皰型銀屑病選用弱效或中效的糖皮質(zhì)激素，尋常型銀屑病可選用中效或強效糖皮質(zhì)激素；腋窩、陰囊穿透力高的部位以及兒童、婦女的面部可選用弱效或中效的非氟化的糖皮質(zhì)激素，如丁酸氫化可的松、糠酸莫米松；掌跖可用強效或超強效糖皮質(zhì)激素，如二丙酸倍他米松、丙酸鹵倍他索等[20]。長期外用有不同程度的副作用，一般在用藥1～2月后出現(xiàn)，如皮膚萎縮、毛細血管擴張、皮炎、多毛、色素沉著等，因此糖皮質(zhì)激素不宜長期使用。目前臨床上采用皮質(zhì)類固醇與其他藥物(如地蒽酚、維生素D3衍生物、維A 酸)交替或制成復(fù)合制劑使用，可提高療效，減少副作用。付丹丹等[21]使用卡波三醇、鹵米松序貫療法并與其各自單獨對照治療穩(wěn)定期斑塊狀銀屑病120例，結(jié)果兩藥序貫療法的療效明顯優(yōu)于單一治療的兩組，并且不良反應(yīng)少。

2.1.2 維生素D3衍生物 維生素D3衍生物在銀屑病治療中占據(jù)重要地位，能抑制炎癥和免疫反應(yīng)[22]。臨床中用于銀屑病的治療藥物有骨化三醇、卡泊三醇及他卡西醇，是敏感部位(如面部、乳房、腋下、腹股溝)斑塊狀銀屑病的首選，對尋常型穩(wěn)定期斑塊狀銀屑病的治療療效確切[20]。其主要副作用為皮膚刺激，表現(xiàn)為燒灼、瘙癢、紅斑、脫屑、干燥。常與皮質(zhì)類固醇類藥物、紫外線治療聯(lián)合應(yīng)用于臨床。

2.1.3 維A酸 維A 酸在皮膚科的應(yīng)用被稱為繼抗生素、激素之后的皮膚科治療史上的第三次革命，其具有多種生物學(xué)效應(yīng)，調(diào)節(jié)細胞的增殖和分化，抑制皮脂合成，調(diào)節(jié)免疫和抗炎作用[23]。常用代表藥物為他扎羅汀，可以作為維生素D3療效不佳時的替代選擇[24]。在治療輕中度尋常型銀屑病時，是一種有效而安全的藥物，雖有皮膚刺激癥狀，但是療效好，可以長期應(yīng)用。

2.1.4 他克莫司 他克莫司屬大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，是一種鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，具有抑制T細胞活化及其分泌相關(guān)炎性細胞因子的作用，同時具有比環(huán)孢素更強的抑制組胺、5- 羥色胺及白三烯釋放的作用，局部外用軟膏有抗炎、止癢的作用[25]。外用治療銀屑病療效顯著，其有效性基本與中效或強效激素的作用相當(dāng)，且安全性及耐受性良好，用藥部位不受限制，可以作為激素治療后的替代維持治療[26]。

2.1.5 其他 目前臨床治療銀屑病較常見得外用藥物還包括地蒽酚、焦油等。

2.2 中醫(yī)外治法 中醫(yī)外治法是將藥物或物理療法直接作用于患處，使藥力直達病所，具有簡便易行、經(jīng)濟實用、副作用小的特點，廣泛應(yīng)用于臨床。

2.2.1 中藥涂搽法 中藥涂搽法是銀屑病常用治療方法之一，臨床上常把藥物制成藥液、糊劑、油劑、酊劑、洗劑、軟膏等劑型，涂搽于患處，起到局部治療作用，也可在中藥熏蒸、藥浴治療后使用。高源等[27]用雙黃解毒乳膏治療血熱內(nèi)蘊型尋常型銀屑病患者，并與維A酸軟膏對照，結(jié)果顯示雙黃解毒乳膏能有效改善銀屑病的皮損，療效優(yōu)于維A酸軟膏。楊一丁等[28]運用六白白疕巴布劑(由白蘚皮、白芷、白蒺藜、白礬、白蘞、煅牡蠣、紫草、血竭、木鱉子、防風(fēng)、胡黃連、大楓子、苦參、側(cè)柏葉、生甘草制成)治療銀屑病患者96例，每天早晚用巴布劑持續(xù)貼敷患處6h，結(jié)果顯示六白白疕巴布劑治療銀屑病有效率為91.6%，療效優(yōu)于使用恩膚霜組。李剛明[29]用巴豆、雄黃、黃柏、青黛、冰片研粉，加豬油制成巴豆擦劑外用涂擦患處治療16例銀屑病患者，外用后銀屑病皮損表面脫落，癥狀明顯緩解，總有效率87.5%。拉毛先[30]選用藏藥十味乳香散、皮膚病涂劑、安樂涂劑為主方藥，根據(jù)患者具體病情選用藏硫磺、藏紅花等輔藥，經(jīng)特殊工藝配制、用陳舊動物油脂(陳酥油、陳骨髓油、芝麻油為佳)調(diào)配成外用藥膏，并加熱藥膏涂抹于皮損處，用TDP磁療燈或紅銅烤熱器灼烤30～45min，治療100例銀屑病患者，總有效率91%。

2.2.2 中藥熏洗法 中藥熏洗法是銀屑病常用的治療方法，是將中藥煎湯洗浴全身或局部，或以藥物煮沸后產(chǎn)生的蒸汽熏蒸身體，發(fā)揮藥物滲透力和熱力的雙重作用，使局部皮溫升高，通利汗孔，宣暢氣機，調(diào)和氣血，疏經(jīng)活絡(luò)，改善局部皮膚損害或全身機能。魏秀蘭等[31]運用苦參方加減外洗治療頭部銀屑病30例，并與2% 酮康唑洗劑對照，結(jié)果顯示苦參方加減外洗總有效率93.3%，療效優(yōu)于酮康唑洗劑，不良反應(yīng)少。陳貴銀等[32]在紫外線照射基礎(chǔ)上加用皮膚外洗方(蛇床子、敗醬草、馬齒莧、苦參、丹參、側(cè)柏葉、甘草等)浸泡全身，全身浸泡，30min, 每日 1次, 1個月為 1療程, 連用 2個療程。 結(jié)果顯示皮膚外洗方配合紫外線治療能明顯降低VEGF(血管內(nèi)皮生長因子)含量, 提高有效率, 優(yōu)于單純紫外線照射。劉煥強等[33]在NB-UVB照射治療基礎(chǔ)上加用自擬銀屑病外洗方 (徐長卿、蛇床子、苦參、花椒、敗醬草、虎杖、馬齒覓、丹參、蒼術(shù))治療尋常型銀屑病，結(jié)果提示其聯(lián)合治療尋常型銀屑病療效優(yōu)于單一NB-UVB照射治療組，且安全性高，副反應(yīng)少。陳秀瓊[34]在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用中藥外洗(當(dāng)歸、地膚子、苦參、白鮮皮、蛇床子、黃柏、紫草、玄參、蒼耳子、冰片、水牛角、丹皮等組成)，治療2個月，結(jié)果顯示加用中藥外洗組總有效率明顯升高，各項生活質(zhì)量指標(biāo)上升，復(fù)發(fā)率降低。王萍等[35]運用牛皮癬藥浴Ⅰ號(枯礬50g，川椒50g，野菊花90g，樸硝150g)治療血熱型銀屑病32例，總有效率為93.7%，能夠顯著改善臨床癥狀及血清炎癥因子水平，療效確切、安全性高。周婕[36]使用復(fù)方消疕湯(由生地、白茅根、板藍根、紫草、當(dāng)歸、丹參、赤芍、雞血藤、土茯苓、白鮮皮、刺蒺藜組成)行中藥熏洗法用于銀屑病治療，療效顯著。張小露[37]在銀屑病基礎(chǔ)治療上，運用中藥(枯礬50g，川椒50g，野菊花90g，樸硝150g)熏蒸洗浴法聯(lián)合治療40例銀屑病患者，一周熏洗治療2次，結(jié)果顯示中藥熏蒸洗浴治療的患者總有效率為82.5%，能有效改善患者的皮損程度，提升治療痊愈率及治療顯效率。

總結(jié)近年來文獻報道，銀屑病的中醫(yī)外治法需辨證論治，血熱者宜清熱涼血解毒，選用赤芍、丹皮、紫草、側(cè)柏葉等;血瘀者宜活血化瘀解毒，選用紅花、丹參、當(dāng)歸、莪術(shù)、乳香、沒藥等;血燥者宜清熱燥濕止癢，養(yǎng)血滋陰潤燥，選用苦參、地膚子、生地、玄參等。

2.2.3 針灸治療 針灸治療廣泛的運用于銀屑病的治療中，包括耳背刺血、耳穴割治、刺血拔罐、穴位埋線、針刺療法、走罐等，常不單獨運用，多配合其他療法，其療效顯著，副作用少。

耳背刺血、耳穴割治指用針具刺破耳背靜脈，放出少量血液，達到防治疾病目的的一種外治方法，結(jié)合銀屑病的病因病機，有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽、活血化瘀、通調(diào)氣血的作用，從而濡養(yǎng)肌膚達到治療銀屑病的目的[38]。張春青等[39]對60例銀屑病患者分別采用耳背割治放血與口服甲氨蝶呤片進行臨床對比觀察治療，兩組療效相當(dāng)，但耳背割治放血較口服甲氨蝶呤副作用小。

穴位埋線指把特定的線埋于有關(guān)穴位中，運用其持續(xù)刺激作用疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，且線體作為異體蛋白埋入穴位可提高機體應(yīng)激、抗炎能力，用于銀屑病的治療療效確切[38]。王乖娟等[40]運用穴位埋線治療60例尋常性銀屑病患者，以銀屑病皮損面積及嚴重度指數(shù)(PASI) 評價療效，并檢測治療前后血清白介素(IL-2)水平，結(jié)果總有效率為80%，治療后血清IL-2水平升高，無嚴重不良反應(yīng)。

刺血拔罐、走罐均有協(xié)調(diào)臟腑、平衡陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)免疫，起到抵御病邪的作用[38]。闞麗君等[41]運用刺血拔罐治療79例尋常型銀屑病患者，取穴：主穴為肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞，配穴為大椎、委中。操作: 針具及穴位皮膚常規(guī)消毒，在選定的穴位上點刺，點刺宜輕、淺且快，刺后即用閃火法拔火罐，留罐10～15min，以拔出0.3～0.6mL 血液為度，每天或隔天1次，15次為1療程。共治療2個療程。結(jié)果提示總有效率為83.55%。孫少馨等[42]在常規(guī)口服中藥的基礎(chǔ)上，加用紫草油走罐治療30例銀屑病患者，結(jié)果顯示總有效率為86.67%。2.2.4 自血療法 自血療法是一種非特異性刺激療法，抽取患者自身血液重新注入體內(nèi)，從而有效的刺激機體造血系統(tǒng)產(chǎn)生新鮮血液，達到除舊生新的作用，祛除體內(nèi)毒素，且促進白細胞吞噬作用，增強機體免疫力，運用于銀屑病的治療，效果顯著[38]。曹春云等[43]采用自血療法和穴位埋線治療158例銀屑病患者，取曲池、血海、太沖、肝俞，用自血穴位注射1～2mL，隔1周取肺俞、脾俞、肝俞、腎俞、曲池、血海、足三里、陰陵泉辨證取穴埋線，兩種療法交替治療，5次為1療程。結(jié)果經(jīng)2～5個療程治療后，總有效率90.51%。

總結(jié)近年來文獻報道，針灸治療銀屑病常用主穴有：背俞穴、大椎、合谷、曲池、血海、三陰交、足三里等，這些穴位均有調(diào)節(jié)臟腑、平衡陰陽的奇效。

2.3 光療

2.3.1 窄譜紫外線光療(NB-UVB) NB-UVB是治療銀屑病的一種非常重要的手段，療效肯定，操作簡便，患者依從性好，常與其他療法聯(lián)合治療銀屑病，臨床上應(yīng)用最為廣泛的是波長為311nm的窄譜紫外線光，其機制主要是可以通過誘導(dǎo)細胞凋亡以及影響多種細胞因子的釋放起到治療銀屑病的作用[44]。王長亮等[45]采用NB-UVB治療尋常型銀屑病患者48例，與用寬譜中波紫外線(BB-UVB)治療相對照，隔天一次，4周治療后，NB-UVB治療組有效率85.4%，與選用BB-UVB組相比副作用較少，照射時間縮短。

2.3.2 光化療(PUVA) PUVA于80年代就開始用于銀屑病的治療，療效肯定，但因其副作用，NB-UVB治療有取代PUVA的趨勢[46]。臨床上可單獨用于治療各種類型的銀屑病。常用方法是口服8-甲氧補骨脂素(8-MOP)0.5～0.8mg/kg溶液1h后或片劑2h后行UVA照射，或口服5-甲氧補骨脂素(5-MOP)1.2mg/kg溶液2 h后或片劑2.5h后照射UVA，每周2～3次。在皮損消退后的第1個月維持每周2次治療。第2個月每周照射1次，可以延長銀屑病的緩解期[47]。

3 結(jié)語

銀屑病的病因尚不完全明確，可能與遺傳、免疫功能紊亂、感染、環(huán)境等多種因素有關(guān)，但并不是任何單一因素造成的，盡管治療方法多樣，但臨床上治療較為困難，常多種方法合并治療，目前的治療尚不能徹底根除銀屑病，只能在一定程度上緩解疾病的發(fā)作，在臨床上應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，采取不同的治療組合，追求因人而異。西醫(yī)治療本病療效確切，且應(yīng)用方便、見效快、成分明確、劑型相對完善等，成為目前常用的藥物，但銀屑病的治療周期較長，西藥的毒副作用亦不容忽視。而中醫(yī)外治法在遵循整體觀念、辨證論治的指導(dǎo)下，療效顯著，且副作用小、不易復(fù)發(fā)，目前已廣泛應(yīng)用于銀屑病的治療。

《理瀹駢文》曰: “外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥”，所以在選擇治療方法時應(yīng)靈活變通，中西醫(yī)結(jié)合治療，取長補短，優(yōu)勢互補，提高療效，減少了不良反應(yīng)。同時，中藥外用藥仍有容易污染衣物、質(zhì)地較為黏稠難吸收的缺陷，應(yīng)進一步采用現(xiàn)代藥劑學(xué)新成果、新劑型，研制出高效的中藥制劑，使其更好地發(fā)揮作用。進一步加強實驗及臨床研究，分析中醫(yī)藥治療銀屑病的機理及理論依據(jù)，并重視患者的心理負擔(dān)，適當(dāng)配合心理治療，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持樂觀平和、積極向上的心態(tài)，提高其生活質(zhì)量。

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云南省應(yīng)用基礎(chǔ)研究計劃項目中醫(yī)聯(lián)合專項。項目編號：2015FB205(-045)。

張穎(1976-)，女，漢族，本科，主任醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)皮膚。E-mail:3117118657@qq.com

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1007-8517(2017)12-0069-05

編輯：陶希睿)