倪加麗 施曉偉 張群

綜合護(hù)理干預(yù)在預(yù)防胃管及鼻腸管非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用

倪加麗 施曉偉 張群

目的：探討綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)食管癌術(shù)后患者預(yù)防胃管及鼻腸管非計(jì)劃性拔管的作用。方法：選擇2015年6～12月60例食管癌手術(shù)后留置置管及鼻飼管的患者作為對(duì)照組，術(shù)后采用常規(guī)管道護(hù)理;選擇2016年1～8月60例食管癌手術(shù)后留置胃管及鼻飼管的患者作為試驗(yàn)組，采用綜合護(hù)理干預(yù)的方法。觀察兩組患者的置管時(shí)間、滿意度、自拔管及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患者在發(fā)生非計(jì)劃性拔管、并發(fā)癥、患者滿意度上比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。結(jié)論：綜合護(hù)理干預(yù)能降低食管癌術(shù)后患者的非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者的舒適度及滿意度，保證了患者的安全。

綜合護(hù)理干預(yù);胃管;鼻腸管;非計(jì)劃性拔管;護(hù)理

食管癌的患者術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)鼻腔留置胃管及鼻腸管，以達(dá)到引流消化液及血液，減輕吻合口張力及進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的［1］，但在管道留置過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)較多相關(guān)并發(fā)癥，如受壓鼻部皮膚壓瘡、咽喉部異物感及疼痛感、非計(jì)劃性拔管，其中非計(jì)劃性拔管對(duì)患者造成的危害大［2］，影響治療及預(yù)后，重插管增加了吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)了禁食水時(shí)間，同時(shí)也延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間增加了費(fèi)用，給患者帶來(lái)了痛苦。我科自2016年對(duì)食管癌患者采用綜合護(hù)理干預(yù)的方法預(yù)防胃管鼻腸管非計(jì)劃性拔管，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年6月～2016年8月在我科行食管癌根治術(shù)的患者120例，排除合并有精神障礙不能配合治療者，其中男73例，女47例。病變部位上段25例，中段62例，下段33例。行胸腔鏡手術(shù)91例，開(kāi)胸手術(shù)29例，將2015年6～12月60例手術(shù)患者作為對(duì)照組，將2016年1～8月60例手術(shù)患者作為試驗(yàn)組，兩組患者在性別、年齡、手術(shù)方法、病變部位等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采取常規(guī)食管癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)，術(shù)前進(jìn)行相關(guān)宣教，使患者配合，胃管置入深度采用傳統(tǒng)方法，即發(fā)際至劍突的距離，45～55 cm。術(shù)后管道固定方法為M型3M膠布將胃管鼻腸管固定在鼻部，再使用棉線二次固定，每日更換胃腸減壓器1次，口腔護(hù)理2～3次，術(shù)后7～8 d無(wú)吻合口瘺予拔管。

1.2.2 試驗(yàn)組本組患者采用綜合護(hù)理干預(yù)：(1)術(shù)前與患者及家屬溝通，告知患者管道留置的目的及留置期間可能引起的不適癥狀，使其有充分的心理準(zhǔn)備［3］。胃管及鼻腸管置入深度在傳統(tǒng)方法的基礎(chǔ)上再置入5～10 cm，資料顯示［4］，置入深度增加5～10 cm可起到較好的引流效果。術(shù)中與醫(yī)師溝通，將胃管鼻腸管調(diào)整至合適位置，防止其緊貼食管壁而引起局部黏膜受壓。(2)術(shù)后改良胃管及鼻腸管的固定方式，使用棉線雙套結(jié)法固定兩根管道，同時(shí)使用7 cm×4 cm的3 M膠布將兩根管道使用平臺(tái)固定法固定于一側(cè)面頰部。為防止面部油脂分泌影響膠布固定的牢固度，在面頰部粘貼1張3 M透明敷料，再將3 M膠布貼于敷料上，這種固定方法不僅增加了固定的牢固度，同時(shí)也減輕了膠布直接粘貼于面部皮膚上而引起的面部皮膚的不適感。(3)在管道留置期間，由于管道可能壓迫到鼻翼處，引起局部壓瘡，我們使用0.5 cm×0.5 cm水膠體敷料粘貼于受壓處，防止皮膚持續(xù)受壓而導(dǎo)致局部壓瘡形成，影響美觀，同時(shí)協(xié)助患者每日用棉簽清潔鼻腔，保持鼻腔通暢。(4)口腔護(hù)理每天2～3次，根據(jù)口腔pH值，選用不同溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，常用溫開(kāi)水和碳酸氫鈉溶液，同時(shí)也鼓勵(lì)患者使用漱口水進(jìn)行漱口，保持口腔的清潔。(5)給予患者口含冰片［5］和霧化吸入，以減輕咽喉部的不適感，同時(shí)可協(xié)助患者調(diào)整胃管位置，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)，防止管道持續(xù)刺激咽喉壁，減輕咽喉部的不適及疼痛感。(6)根據(jù)引流液的情況調(diào)整胃腸減壓器的吸引壓力。吳彥紅等［6］認(rèn)為術(shù)后將一次性負(fù)壓吸引器壓力調(diào)整至-5～-7 kPa，既可以保證胃腸減壓器有效的引流，又可以防止胃管堵管的發(fā)生。本組患者使用的為一次性折疊式胃腸減壓器，當(dāng)胃液引流量大于200 m l時(shí)及時(shí)更換減壓器，減輕引流液的重量對(duì)管道的牽拉，方便患者的活動(dòng)。(7)及時(shí)評(píng)估拔管指征，術(shù)后5～7 d行食管碘油造影檢查，吻合口愈合良好，拔除胃管，指導(dǎo)患者進(jìn)食清流質(zhì)飲食，進(jìn)食后食欲佳，無(wú)嗆咳、發(fā)熱即拔除鼻腸管，盡早減輕患者的痛苦。(8)及時(shí)評(píng)估患者的心理狀態(tài)，對(duì)評(píng)估有拔管傾向的患者采取預(yù)防措施［7］，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者能夠配合治療，對(duì)極度不配合的患者使用約束帶約束，保證患者的安全，防止意外發(fā)生。(9)加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段的管理及巡視，發(fā)現(xiàn)非計(jì)劃性拔管高發(fā)時(shí)間為00：00至05：00之間，護(hù)理人員加強(qiáng)管理意識(shí)，做好評(píng)估與預(yù)防及交接。(10)對(duì)待有拔管傾向的患者，指導(dǎo)家屬安撫患者，并告知其管道留置的重要性，鼓勵(lì)其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)指導(dǎo)患者在坐起、翻身及下床活動(dòng)時(shí)注意妥善安置管道，防止意外發(fā)生。(11)加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心，強(qiáng)化年輕護(hù)士的培訓(xùn)，使其能樹(shù)立危機(jī)意識(shí)。綜合以上措施后，使食管癌術(shù)后患者的胃管鼻腸管得到了妥善的固定，通過(guò)各項(xiàng)護(hù)理措施使其對(duì)患者造成的不適感降到最低，間接的起到了防止非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。

1.3 效果觀察比較兩組患者置管時(shí)間、非計(jì)劃性拔管、相關(guān)并發(fā)癥(鼻部皮膚損傷/咽喉部疼痛)的發(fā)生情況及患者的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t’檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管時(shí)間比較(表1)

表1 兩組患者置管時(shí)間比較(d，±s)

表1 兩組患者置管時(shí)間比較(d，±s)

組別例數(shù)置管時(shí)間對(duì)照組60 7.00±1.80試驗(yàn)組60 7.00±1.20 t’值0＞0.05 P值

2.2 兩組患者自拔管、滿意度及并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組患者自拔管、滿意度及并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大，相比胸科其他手術(shù)而言禁食時(shí)間長(zhǎng)，留置的管道數(shù)量多，留置時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者來(lái)說(shuō)是身心的考驗(yàn)，而胃管鼻腸管對(duì)于食管癌術(shù)后的患者至關(guān)重要，它影響患者術(shù)后吻合口的愈合及營(yíng)養(yǎng)的供給，直接影響患者的康復(fù)。而非計(jì)劃性拔管對(duì)患者造成的影響也是巨大的，它會(huì)對(duì)患者的心理上造成恐懼和壓力感，重插管會(huì)增加吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)增加患者禁食水的時(shí)間、住院時(shí)間及費(fèi)用，降低了治療護(hù)理的滿意度，所以護(hù)理人員應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并能經(jīng)過(guò)臨床實(shí)證，使非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，對(duì)于即將拔管的患者，也不能掉以輕心，在對(duì)照組中有1例患者因得知第2天醫(yī)師將為其拔除胃管，當(dāng)天夜里患者自行將胃管拔除，雖然結(jié)果未對(duì)該患者的恢復(fù)造成影響，卻提示護(hù)理人員在管道護(hù)理過(guò)程中要樹(shù)立高度責(zé)任心，加強(qiáng)看護(hù)的同時(shí)，向患者做好解釋工作，取得患者及家屬的配合，可以使我們事半功倍。在臨床工作中，我科采取綜合護(hù)理干預(yù)方法后，不僅妥善固定了管道，降低了脫管的風(fēng)險(xiǎn)，也減輕了患者各種不適感，從而降低了非計(jì)劃拔管的發(fā)生率，本組患者僅出現(xiàn)1例因患者胃管在劇烈咳嗽咳痰后將管道經(jīng)口腔內(nèi)咳出，有2例患者出現(xiàn)了咽喉部疼痛，未出現(xiàn)鼻部皮膚局部壓瘡。另1例患者出現(xiàn)吻合口瘺，而延長(zhǎng)了胃管鼻腸管的留置時(shí)間，但未出現(xiàn)因管道留置而引起的并發(fā)癥，也未出現(xiàn)自拔管。這也充分說(shuō)明，綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防胃管及鼻腸管非計(jì)劃性拔管是有效的。

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2016-08-31)

(本文編輯 陳景景)

226001南通市南通大學(xué)附屬醫(yī)院心血管外科

倪加麗：女，本科，護(hù)師

張群

10.3969/j.issn.1672－9676.2016.22.057