紀軍生，陸云峰，趙亞萍

·臨床醫(yī)學(xué)· ·論著·

惡性黑色素瘤57例臨床病理分析

紀軍生，陸云峰，趙亞萍

目的 探討惡性黑色素瘤的臨床病理特征。方法 對57例惡性黑色素瘤的臨床病理資料進行回顧性分析。結(jié)果 (1)組織學(xué)類型檢測：上皮細胞為主型33例，占57.89%；梭形細胞為主型16例，占28.07%；混合細胞型8例，占14.04%。(2)免疫組織化學(xué)檢測：人黑色素瘤標記物45(human melanoma marker 45, HMB45)陽性53例，占92.98%；S-100蛋白陽性55例，占96.49%；波形蛋白(vimentin)陽性52例，占91.23%；Ki-67陽性57例，占100%；上皮膜抗原(epithelial membrane antigen, EMA)陽性3例，占5.26%；細胞角蛋白(cytokeratin, CK)陽性5例，占8.77%；白細胞共同抗原(leukocyte common antigen, LCA)、平滑肌肌動蛋白(smooth muscle actin, SMA)以及結(jié)蛋白(desmin)均陰性表達。(3)發(fā)生部位：下肢24例(其中足部19例)，軀干7例，頭頸部9例，上肢7例，黏膜部位10例。(4)術(shù)前診斷：色素痣25例，惡性黑色素瘤13例，待查19例。結(jié)論 惡性黑色素瘤惡性度高，好發(fā)于四肢，細胞形態(tài)及組織學(xué)結(jié)構(gòu)多樣，免疫組織化學(xué)對惡性黑色素瘤的診斷和鑒別診斷具有重要價值。

黑色素瘤；臨床病理特征；免疫組織化學(xué)

惡性黑色素瘤是一種高度惡性的皮膚腫瘤，預(yù)后差，臨床極易誤診。作者對解放軍第八二醫(yī)院確診的57例惡性黑色素瘤的病理形態(tài)學(xué)特征進行了分析，并對免疫組織化學(xué)技術(shù)在其診斷和鑒別診斷中的應(yīng)用進行了初步探討?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 收集我院2009-2015年病理確診的惡性黑色素瘤57例。其中男30例，女27例。年齡32～90歲，平均年齡62.30歲，其中32～50歲共14例，占24.56%；51～90歲43例，占75.44%。病史10 d～5年，因色素性斑塊、結(jié)節(jié)及潰瘍不愈且迅速增大等癥狀就診，20例以轉(zhuǎn)移灶癥狀就診。發(fā)病部位：四肢33例，下肢24例(其中足部19例：足跟8例，足趾6例，足底5例；大腿3例，小腿2例)，上肢9例(手指7例，前臂2例)；軀干部7例(胸壁4例，腰背部3例)；頭頸部7例(頭面部2例，顳部2例，口唇、外耳道及頸部各1例)；黏膜部位10例(肛管直腸5例，鼻腔2例，眼球、胃體部及尿道口各1例)。

1.2 方法 手術(shù)切除標本均經(jīng)10%福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，光鏡下觀察組織形態(tài)學(xué)特征。同時采用免疫組化En Vision 2步法檢測人黑色素瘤標記物45(human melanoma marker 45, HMB45)、波形蛋白(vimentin)、Ki-67、上皮膜抗原(epithelial membrane antigen, EMA)、細胞角蛋白(cytokeratin, CK)、白細胞共同抗原(leukocyte common antigen, LCA)、平滑肌肌動蛋白(smooth muscle actin, SMA)以及結(jié)蛋白(desmin)的表達。試劑購自福州邁新公司，所有操作嚴格按照說明書進行。判定方法：HMB45、S-100、Vimentin、SMA、Desmin、CK均以細胞質(zhì)出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性標志，EMA、LCA均以細胞膜出現(xiàn)棕黃色為陽性標志，Ki-67以細胞核出現(xiàn)棕黃色為陽性標志。

2 結(jié)果

2.1 形態(tài)學(xué)檢測 送檢標本多為帶皮梭形組織，腫物呈扁平狀、斑塊狀、結(jié)節(jié)狀或乳頭狀，略高于皮膚，灰白、灰紅、灰褐色或棕褐色，部分邊界不清，外觀呈衛(wèi)星樣邊界，切面灰紅、灰褐色，質(zhì)硬較脆，部分表面糜爛、壞死、潰瘍形成，腫物最大者8.0 cm×5.0 cm×3.5 cm，最小者1.0 cm×0.8 cm×0.5 cm；5例肛管直腸腫物：3例呈菜花狀，表面有膿性分泌物、惡臭，腫物最大者3.5 cm×2.5 cm×1.5 cm，最小者1.2 cm×1.0 cm×0.5 cm，切面灰白、灰紅、灰褐色，質(zhì)脆易碎，2例腫物呈結(jié)節(jié)狀，表面見潰瘍形成，大者5.5 cm×5.0 cm×2.0 cm，小者3.0 cm×2.5 cm×2.0 cm，切面灰白灰褐相間，質(zhì)脆；2例鼻腔腫物呈息肉樣及碎塊狀，大小分別為3.0 cm×2.0 cm×0.8 cm，3.0 cm×2.8 cm×1.5 cm，表面灰紅灰褐色，質(zhì)嫩。

2.2 組織學(xué)類型檢測 惡性黑色素瘤瘤細胞為多樣性改變，可見上皮樣細胞、梭形細胞、小痣細胞樣、淋巴細胞樣及多核瘤巨細胞，多數(shù)上述細胞混合存在。本組上皮樣細胞為主型33例，占57.89%，瘤細胞中等大小，胞漿豐富，嗜酸性、淡染或空泡狀，核仁紅大，核分裂像多見，排列呈巢狀、彌漫狀，腺泡狀或器官樣，胞質(zhì)內(nèi)及細胞間可見黑色素顆粒沉著，部分瘤組織表面有炎性滲出物、壞死及潰瘍形成，部分病例可見黏液變性，瘤組織向表皮及深部組織浸潤性生長；梭形細胞為主型16例，占28.07%，瘤細胞呈梭形，核呈梭形或桿狀，排列紊亂呈縱橫交錯，束狀、編織狀或漩渦狀；混合細胞型8例，占14.04%，由上皮樣細胞、梭形細胞、小痣樣細胞、淋巴樣細胞，氣球樣細胞及多核巨細胞組成(圖1)，多核巨細胞多為雙核，小痣樣細胞及淋巴細胞樣細胞，體積較小，散在、彌漫及梁狀排列。

2.3 免疫組織化學(xué)檢測 57例惡性黑色素瘤中，HMB45陽性53例，占92.98%；S-100蛋白陽性55例，占96.49%；Vimentin陽性52例，占91.23%；EMA陽性3例，占5.26%；CK(Pan)陽性5例，占8.77%(圖2)；Ki-67陽性57例，占100%；LCA、SMA、Desmin均陰性表達。

3 討論

3.1 臨床特征 惡性黑色素瘤多見于50歲以上人群，我國522例黑色素瘤患者統(tǒng)計資料顯示，中位診斷年齡為50～55歲[1]，本組51～90歲患者占75.44%，與文獻一致。惡性黑色素瘤好發(fā)于四肢皮膚，尤以足底、足跟、指趾部多見，可能于這些部位易受到摩擦刺激有關(guān)[2]。惡性黑色素瘤發(fā)病隱蔽，多以皮膚色素性斑塊，結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)突然增大、發(fā)癢、潰瘍不愈為主要臨床表現(xiàn)，不易引起重視，常常因此延誤診治，本組57例中因轉(zhuǎn)移灶就診20例。惡性黑色素瘤可發(fā)生于身體的任何部位，口腔、鼻腔、眼結(jié)膜、肛管直腸、尿道及宮頸等部位的黏膜色素痣極易惡變，應(yīng)盡早治療。鼻腔惡性黑色素瘤者常伴有鼻塞，涕中帶血等癥狀[3]，而肛管直腸惡性黑色素瘤常有便血，大便形狀改變，肛門墜脹、不適等癥狀。色素痣可以惡變?yōu)楹谏亓?，如遇下列征兆要高度警惕色素痣惡變：病變出現(xiàn)在踝部、足底、趾指、掌及甲下等易受摩擦部位；局部雜色，灰褐色病變中出現(xiàn)紅、白、藍相間的色彩，尤其是藍色時更具診斷意義；邊界不整，出現(xiàn)了衛(wèi)星灶；色素痣突然長大、發(fā)癢、刺痛或表面潰爛、出血、經(jīng)久不愈。

注：A為上皮樣黑色素瘤細胞，中等大小，腺樣及巢狀排列；B為瘤細胞，梭形細胞樣，束狀、編織狀及漩渦狀排列；C為瘤細胞，為上皮樣、梭形、小痣樣細胞及多核瘤巨細胞伴黑色素顆粒沉著；D為混合細胞型瘤細胞，呈小痣樣細胞及梭形瘤細胞，浸潤生長圖1 惡性黑色素瘤組織學(xué)圖(HE×200)

注：A為HMB45強陽性表達；B為S-100蛋白強陽性表達；C為vimentin彌漫陽性；D為CK(Pan)陰性著色圖2 免疫組織化學(xué)En Vision法檢測HMB45、S-100、vimentin及CK(Pan)(×200)

3.2 組織學(xué)特征 惡性黑色素瘤多以結(jié)節(jié)型、潰瘍型、息肉樣多見，切面灰紅灰褐質(zhì)脆。上皮樣細胞為主型惡性黑色素瘤最為常見，本組占57.89%，與文獻報道基本一致[4]。上皮樣黑色素瘤的細胞中等大小，細胞核大，可見嗜酸性肥大核仁，胞質(zhì)豐富，胞質(zhì)內(nèi)及細胞間可見褐色及棕褐色顆粒，瘤細胞排列呈團片狀，巢狀或腺泡狀；梭形細胞黑色素瘤的細胞呈梭形、排列紊亂呈束狀、編織狀、漩渦狀，縱橫交錯。有的呈肉瘤樣結(jié)構(gòu)，混合細胞型由多種細胞，形態(tài)各異的細胞構(gòu)成，混雜存在，多少不一。

3.3 免疫組化 HMB45、S-100及vimentin是診斷惡性黑色素瘤的特異性指標，HMB45較S-100及Vimentin更具特異性，尤其對無色素性惡性黑色素瘤的診斷具有重要價值。Ki-67在惡性黑色素瘤診斷中敏感性較高，而特異性較低，本組57例Ki-67均為陽性表達。據(jù)報道Ki-67活性與惡性黑色素瘤生存預(yù)后存在相關(guān)性，增殖活性高，預(yù)后差[5]。CK、EMA、LCA、SMA及Desmin檢測有助于惡性黑色素瘤的鑒別診斷，惡性黑色素瘤極少表達CK、EMA，LCA、SMA及Desmin基本不表達。

3.4 鑒別診斷 惡性黑色素瘤形態(tài)學(xué)上易與下列疾病混淆。(1)梭形及上皮樣色素痣：本組57例中，術(shù)前23例初診為色素痣。組織形態(tài)學(xué)觀察可對色素痣與惡性黑色素瘤作出初步甄別。痣細胞形態(tài)大小較一致，細胞核仁小或無，無核分裂像，染色質(zhì)細膩，梭形痣細胞呈束狀、漩渦狀排列，上皮樣痣細胞呈巢狀排列。而惡性黑色素瘤瘤細胞大，深染，異型，多形性及核分裂像多見，可見嗜酸性大核仁，浸潤性生長至表皮及深部組織。筆者的結(jié)果及文獻[6]均提示采用免疫組化技術(shù)檢測HMB45、S-100蛋白有助于色素痣與惡性黑色素瘤的鑒別診斷，惡性黑色素瘤HMB45、S-100蛋白呈彌漫強陽性表達，而色素痣淺層痣細胞此兩蛋白表達可為陽性，但深層細胞表達水平逐漸減弱，部分呈陰性。(2)低分化癌：低分化癌的癌細胞排列方式多呈片巢狀，與呈巢狀排列的黑色素瘤在形態(tài)學(xué)上極難鑒別，然而，筆者在工作中發(fā)現(xiàn)前者癌細胞通常檢測不到HMB45、S-100表達，但CK或P63為陽性表達。(3)惡性淋巴瘤：淋巴瘤細胞大小一致，彌漫性分布，與單一的呈彌漫侵潤生長的惡性黑色素瘤不易鑒別，采用免疫組化學(xué)En Vision法技術(shù)聯(lián)合檢測LCA、CD20、CD79α 、HMB45、S-100表達非常重要，惡性淋巴瘤LCA、CD20、CD79α等蛋白表達常為陽性，而HMB45、S-100則為陰性表達，惡性黑色素瘤的檢測結(jié)果則相反。(4)NK/T細胞淋巴瘤：該淋巴瘤細胞大小一致，核膜厚，形態(tài)學(xué)上與某些類型的惡性黑色素瘤極難區(qū)分，鑒別診斷主要依賴于分子標志物，NK/T細胞淋巴瘤LCA、CD45R0、CD3、CD5、CD43等T淋巴細胞和NK細胞的標志分子呈陽性表達，而HMB45、S-100通常不表達。

3.5 治療與預(yù)后 惡性黑色素瘤以手術(shù)治療為主，也可以輔以放射治療或化療。本瘤易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，預(yù)后與腫瘤的大小、遠處轉(zhuǎn)移、核分裂像、年齡等多種因素有關(guān)，年齡和腫瘤的大小是主要的預(yù)后因素，有報道認為，肛管直腸者預(yù)后最差[7]。

總之，惡性黑色素瘤惡性度高，多見于老年人，好發(fā)于四肢，尤以足底、足跟、指趾部多見，細胞形態(tài)及組織學(xué)結(jié)構(gòu)多樣。雖然病理形態(tài)學(xué)檢查是惡性黑色素瘤確診的金標準，但采用免疫組化技術(shù)檢測HMB45、vimentin、Ki-67、EMA、CK、LCA、SMA以及Desmin等分子標志物在惡性黑色素瘤診斷，尤其是鑒別診斷中極具價值。目前，基因芯片、原位雜交、染色體拷貝變異分析等技術(shù)的應(yīng)用[8-10]，進一步豐富了惡性黑色素瘤的診斷手段，也提高了其診斷水平。

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(本文編輯：林永麗)

Clinical pathologic analysis of 57 cases of malignant melanoma

Ji Junsheng, Lu Yunfeng, Zhao Yaping

(DepartmentofPathology,No. 82Hospital，CPLA,Huaian223001,China)

Objective To investigate the clinical pathological features of malignant melanoma.MethodsA retrospective analysis was made of the medical data of the 57 cases of malignant melanoma.Results(1) Concerning histological types, there were 33 cases with epithelial cells as the main the type, accounting for 57.89%; there were 16 cases with spindle cells as the main the type, accounting for 28.07%, and there were 8 cases with hybrid cells as the main the type, accounting for 14.04%.(2)Concerning immunohistochemistry tests, there were 53 positive cases of Human melanoma marker 45(HMB45), accounting for 92.98%; there were 55 positive cases of S-100, accounting for 96.49%; there were 52 positive cases of Vimentin, accounting for 91.23%; there were 57 positive cases of Ki-67, accounting for 100%; there were 3 positive cases of epithelial membrane antigen(EMA), accounting for 5.26%; and there were 5 positive cases of Cytokeratin(CK), accounting for 8.77%.However, no expressions of leukocyte common antigen(LCA), smooth muscle actin(SMA)and desmin could be detected.(3)As for the site of affection, there were 24 cases of malignant melanoma at lower limbs, of which 19 cases were at the foot; there were 7 cases at trunk; 9 cases at neck and another 7 cases at the upper limbs; and 10 cases at mucosa.(4)With regard to pre-surgical diagnosis, there were 25 cases of pigmented nevus, 13 cases of malignant melanoma and 19 cases to be further confirmed.ConclusionMalignant melanoma was highly heterogenous and commonly occurred at limbs, and its cellular morphology and histological structure were complex. Immunohistochemistry was of important value in the diagnosis and identification of malignant melanoma.

Melanoma; Clinical pathologic feature; Immunohistochemistry

223001 江蘇 淮安，解放軍第八二醫(yī)院病理科(紀軍生、陸云峰)，檢驗科(趙亞萍)

趙亞萍，電子信箱：549744462@qq.com

R730.2

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2016.06.010

2016-07-01)