王 斌，張文軍

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052)

全靜脈營(yíng)養(yǎng)液處方分析

王 斌，張文軍

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052)

目的：提高全靜脈營(yíng)養(yǎng)液(TPN)使用的安全性、合理性和有效性，為臨床醫(yī)生提供參考。方法：統(tǒng)計(jì)本院2016年1—3月配置的保健醫(yī)療部、重癥醫(yī)學(xué)病房、普通外科病房的全靜脈營(yíng)養(yǎng)液處方867張，對(duì)其進(jìn)行分析。結(jié)果：867張?zhí)幏街惺褂萌諗?shù)不合理717張(82.70%)，液體量不合理575張(66.32%)，總熱量不合理784張(90.43%)，糖脂比不合理721張(83.16%)，非蛋白熱氮比不合理663張(76.47%)，無(wú)治療藥物加入的現(xiàn)象。結(jié)論：本院TPN設(shè)計(jì)基本合理，但仍存在總液體量偏低、總熱量偏低、糖脂比偏高、熱氮比偏低等問題。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，合理設(shè)計(jì)處方，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化用藥，審方藥師應(yīng)全面掌握患者的具體情況，不斷摸索學(xué)習(xí)新的審方方法，為臨床全靜脈營(yíng)養(yǎng)安全、合理、有效使用提供更加科學(xué)合理的建議。

全靜脈營(yíng)養(yǎng)液，處方分析，總熱量，糖脂比，非蛋白熱氮比

全靜脈營(yíng)養(yǎng)液(TPN)是將肌體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)按照一定的比例和速度經(jīng)外周靜脈或中央靜脈直接輸入人體的液體制劑，含有水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、微量元素和維生素，使患者在不能進(jìn)食或高代謝的情況下，仍能滿足能量需求，維持其正常的營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)免疫力，促進(jìn)傷口愈合，幫助肌體復(fù)原[1]。

TPN處方組成成分復(fù)雜，存在諸多配伍禁忌及穩(wěn)定性問題。在處方設(shè)計(jì)之初，不僅要考慮患者的性別、年齡、體重、體表面積等基本情況，還要評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，考慮患者原發(fā)病及并發(fā)癥等，盡量做到合理的個(gè)體化用藥。

2005年5月，本院成立靜脈藥物配置中心(PIVAs)。PIVAs成立后，將各病區(qū)的靜脈藥物集中配置，不僅保證了配置環(huán)境的潔凈度，而且還保證了配置者的安全。同時(shí)使藥師參與到TPN處方審核的工作中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不合理處方并與臨床醫(yī)師溝通，利用藥師的藥學(xué)知識(shí)提高臨床營(yíng)養(yǎng)支持的安全性、合理性和有效性。

為提高本院TPN使用的安全性、合理性和有效性，現(xiàn)將本院靜脈藥物配置中心 2016年1—3月配置的部分TPN 處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 收集本院靜脈藥物配置中心2016年1—3月配置的保健醫(yī)療部、重癥醫(yī)學(xué)病房、普通外科病房的TPN處方867張。 統(tǒng)計(jì)TPN使用科別、使用持續(xù)時(shí)間、液體量、熱量及營(yíng)養(yǎng)元素的配比等。

1.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照藥品說(shuō)明書、《中華人民共和國(guó)藥典》(2015版)、《臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南》(2010版)及《危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案)》(2006版)及相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合靜脈藥物配置中心審方藥師的工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)TPN處方進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)并綜合分析。

2 結(jié)果

2.1 TPN科室分布 867張TPN處方的處方科室為保健醫(yī)療部388張(44.75%)，重癥醫(yī)學(xué)病房347張(40.02%)，普通外科病房132張(15.22%)。見表1。

表1 TPN科室分布

2.2 TPN使用基本情況 867張TPN處方中TPN使用日數(shù)小于等于5 d的處方有717張(82.70%)，使用天數(shù)大于5 d的處方有150張(17.30%)。TPN液體里量小于1 500 ml的處方有575張(66.32%)，液體量大于等于1 500 ml的處方有292張(33.68%)。TPN熱量小于1 500 kcal的處方有784張(90.43%)，熱量在1 500～1 800 kcal之間的處方有83張(9.57%)，無(wú)熱量大于1 800 kcal的處方。見表2。

2.3 TPN處方中營(yíng)養(yǎng)元素的配比 867張TPN處方中有糖無(wú)脂的處方有8張(0.92%)，有脂無(wú)糖的處方有400張(46.14%)，糖脂比小于1∶1的處方有35張(4.04%)，糖脂比在1∶1～1∶2之間的處方有146張(16.84%)，糖脂比大于2∶1的處方有278張(32.06%)。TPN處方中無(wú)氮的處方有37張(4.27%)，非蛋白熱氮比小于100∶1的處方有663張(76.47%)，非蛋白熱氮比在100∶1～200∶1之間的處方有133張(15.34%)，非蛋白熱氮比大于200∶1的處方有34張(3.92%)。見表3。

表2 TPN使用基本情況

表3 TPN處方中營(yíng)養(yǎng)元素的配比

3 討論

3.1 TPN科室分布 本院全靜脈營(yíng)養(yǎng)液主要用于術(shù)后不能及時(shí)進(jìn)食和口服進(jìn)食不能完全滿足營(yíng)養(yǎng)需求的患者。處方科室包括保健醫(yī)療部388張(44.75%)，重癥醫(yī)學(xué)病房347張(40.02%)，普通外科病房132張(15.22%)，均有營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證，且不存在與治療藥物混合輸注的現(xiàn)象。

3.2 TPN使用基本情況

3.2.1 TPN使用日數(shù) 歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指出全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持持續(xù)7～10 d以上才能使患者獲得最大收益。短時(shí)間的全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)明顯益處，反而會(huì)增加營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥的發(fā)生幾率。當(dāng)患者營(yíng)養(yǎng)支持小于等于5 d時(shí)，一般無(wú)需全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持[2]。本院TPN營(yíng)養(yǎng)支持日數(shù)小于等于5 d的處方有717張(82.70%)，TPN使用日數(shù)普遍較短,這可能是由于患者轉(zhuǎn)院、依從性差、患者經(jīng)濟(jì)因素、死亡等各種原因造成的，但醫(yī)護(hù)人員對(duì)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持的認(rèn)識(shí)也有待提高。

3.2.2 液體量 臟器功能正常的成年人每日需水量約為1 500 ml/60 kg[3]，根據(jù)患者的病情，每日體液丟失量及其他補(bǔ)液量，量出為入，確定每個(gè)患者TPN的液體量。一般人體對(duì)水的生理需求量為每日1～1.5 L。統(tǒng)計(jì)顯示，本院TPN液體量小于1 500 ml的處方有575張(66.32%),這可能是由于患者在使用TPN的同時(shí)尚有含有治療藥物的溶媒的輸入，為患者正常的生理需求提供一定的液體量，另外保健醫(yī)療部患者年齡偏高，代謝能力下降，需量出為入，個(gè)體化用藥。

3.2.3 總熱量 TPN總熱量取決于患者的病情和基礎(chǔ)代謝，正常人能量需求量約為1 500～1 800 kcal[4]。統(tǒng)計(jì)顯示，本院TPN總熱量小于1 500 kcal的處方有784張(90.43%)，1 500～1 800 kcal的處方有83張(9.57%)。大部分處方能量偏低，這可能是由于保健醫(yī)療部患者年齡偏大，基礎(chǔ)代謝能力下降，臨床醫(yī)師為降低臟器負(fù)荷，適當(dāng)減少熱量的供給。

3.3 TPN處方中營(yíng)養(yǎng)元素的配比

3.3.1 未個(gè)體化給藥 全靜脈營(yíng)養(yǎng)液處方復(fù)雜，各種組成成分之間相互作用，使藥物的溶解度和晶形受到影響[5]，因此TPN處方在藥物的穩(wěn)定性、安全性以及個(gè)體化用藥等方面存在特殊要求，藥師審核TPN處方時(shí)不僅要堅(jiān)持“四查十對(duì)”的審方原則，還要充分考慮處方各組成成分的理化性質(zhì)、配伍禁忌及穩(wěn)定性等因素。由于全靜脈營(yíng)養(yǎng)液處方?jīng)]有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，患者的性別、年齡、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況、肝腎功能、心肺功能、過(guò)敏史以及患者的原發(fā)病和并發(fā)癥等均是審方藥師需要考慮的內(nèi)容[6]。另外，全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持不是急診處置措施，TPN使用的時(shí)機(jī)、持續(xù)的時(shí)間和輸注的途徑都要根據(jù)患者的生命體征、病情變化等進(jìn)行選擇和判斷，以保證全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的合理、安全、有效。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，本院存在同一醫(yī)生對(duì)不同患者開具相同的TPN處方，未實(shí)現(xiàn)個(gè)體化用藥的問題。合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案應(yīng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)定，考慮患者的原發(fā)病和并發(fā)癥，掌握內(nèi)環(huán)境及臟器功能狀態(tài)，為患者設(shè)計(jì)合理的TPN處方。不合理的配方不僅起不到預(yù)期的治療效果，有時(shí)反而會(huì)加重患者的病情。

3.3.2 糖脂比不合理 TPN處方一般使用葡萄糖和脂肪乳雙能量供能。葡萄糖是人體重要的供能物質(zhì)，脂肪除了提供熱量外，還為肌體提供合成前列腺素所需的必需脂肪酸。單一使用葡萄糖或脂肪乳供能均有可能給患者帶來(lái)不利的臨床結(jié)局[7]。若葡萄糖供給比例過(guò)低，體內(nèi)糖原分解及糖異生作用增強(qiáng)，患者易發(fā)生反應(yīng)性高血糖，若糖原分解和糖異生仍不能滿足肌體對(duì)能量的需求，體內(nèi)脂肪將被代謝，脂肪的過(guò)度代謝又易導(dǎo)致酮癥酸中毒。若脂肪供給比例過(guò)低，不僅不能滿足人體合成前列腺素的需求，還會(huì)因供能需要加快糖代謝，增加肺通氣負(fù)擔(dān)[8]。從TPN的穩(wěn)定性方面考慮，葡萄糖濃度過(guò)高會(huì)導(dǎo)致TPN成品偏酸性，破壞脂肪乳微粒間的表面張力，使脂肪乳微粒間容易發(fā)生聚集[9，10]。研究表明，TPN中葡萄糖和脂肪乳二者熱量比為1∶1～2∶1,通常為2∶1[11]。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，本院糖脂比為1∶1～2∶1的TPN處方有146張(16.84%)，單一使用葡萄糖(8張，0.92%)和脂肪乳(400張，46.14%)供能的TPN處方較多，需引起臨床醫(yī)護(hù)工作者的高度重視。但考慮到本院保健醫(yī)療部的病人年齡偏高，其心肺功能較差，對(duì)總補(bǔ)液量的耐受能力差，另外，其葡萄糖的補(bǔ)充可能不僅僅限于TPN，需綜合考慮患者情況，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化用藥。

3.3.3 非蛋白熱氮比不合理 氨基酸是蛋白質(zhì)的重要組成成分，當(dāng)能量供給充足時(shí)，氨基酸參與細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成代謝。人體必需氨基酸共有20多種，其中8種人體無(wú)法自身合成，必須靠外源性供給。補(bǔ)充足夠的外源性氨基酸可以促進(jìn)人體保持正氮平衡，保證蛋白質(zhì)的合成，抑制其分解代謝[12]。健康成年人對(duì)氨基酸的基本需要量為0.8～1.0 g/kg·d-1。氨基酸制劑種類繁多，而且氨基酸配比模式的優(yōu)劣很難評(píng)估，因此在沒有特殊代謝限制的情況下，臨床常用平衡氨基酸[13]。非蛋白熱氮比是為保證外源性氨基酸得到充分有效利用，在TPN處方開立和審核中都需注意的一個(gè)比值，只有在非蛋白能量供給充足的前提下，氨基酸才能進(jìn)入組織細(xì)胞，參與肌體蛋白質(zhì)的合成代謝。一般情況下非蛋白熱氮比為418～836 kJ∶1 g(100～200 kcal∶1 g)[14]。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，本院非蛋白熱氮比為100～200 kcal∶1 g的TPN處方有133張(15.34%)，非蛋白熱氮比小于100∶1的TPN處方有663張(76.47%)，這可能是由于保健醫(yī)療部患者年齡偏高，代謝能力下降，能量供給普遍偏低。

4 小結(jié)

PIVAs的成立促進(jìn)了本院TPN營(yíng)養(yǎng)支持的規(guī)范、合理和安全使用。由于PIVAs配置環(huán)境達(dá)到萬(wàn)級(jí)、配置工作臺(tái)達(dá)到百級(jí)、配置操作規(guī)范化，審方個(gè)體化都提高了本院TPN營(yíng)養(yǎng)支持的有效性、安全性、穩(wěn)定性和合理性[15]。由本次處方統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，本院TPN處方大部分合理，但在總熱量、液體量、糖脂比、非蛋白熱氮比、營(yíng)養(yǎng)支持持續(xù)時(shí)間等方面存在一定的問題，亟待改進(jìn)。但目前TPN的處方設(shè)計(jì)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，臨床醫(yī)師僅憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)開具處方。同時(shí)，患者信息共享不夠及時(shí)，藥師的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)有限，對(duì)處方的審核存在片面性。為改變這種現(xiàn)狀，醫(yī)師應(yīng)不斷學(xué)習(xí)臨床營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，根據(jù)患者的病情和臟器功能狀態(tài)，制定合理、安全、有效的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案。藥師應(yīng)從TPN處方的穩(wěn)定性、相容性及合理性三個(gè)方面提出藥學(xué)建議，并及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，定期匯總審方攔截問題，常規(guī)開展TPN處方點(diǎn)評(píng)工作。

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2016-06-08

R975

A

1006-5687(2016)05-0043-03