張玉嬌 瞿 文 邵宗鴻

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血液科，天津300052)

免疫性血小板減少癥相關(guān)免疫負(fù)調(diào)控因子研究進(jìn)展①

張玉嬌 瞿 文 邵宗鴻

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血液科，天津300052)

ITP患者血小板減少的機(jī)制包括血小板消耗過多及產(chǎn)生不足，兩者皆主要由IgG抗血小板抗體介導(dǎo)[1]，自身免疫的主要靶點(diǎn)是血小板糖蛋白，如GPⅡb/Ⅲa和GPⅠb/Ⅸ。已經(jīng)證實(shí)，ITP與血小板自身抗原的失耐受有關(guān)，而失耐受的原因仍不清楚。大量的研究表明ITP患者體內(nèi)也存在著細(xì)胞免疫紊亂，如向Th1和Th17細(xì)胞極化，導(dǎo)致促炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生過多等[2]。IgG抗體的產(chǎn)生需要類型轉(zhuǎn)換及親和力成熟，而這是由自身抗原特異性CD4+T細(xì)胞介導(dǎo)的。在ITP患者體內(nèi)，可以辨認(rèn)出針對GPⅡb/Ⅲa的CD4+T細(xì)胞，在體外實(shí)驗(yàn)中，這些細(xì)胞能夠刺激B細(xì)胞產(chǎn)生針對自身血小板抗原的抗體[3]。

在正常情況下，具有潛在危險(xiǎn)的自身反應(yīng)性T細(xì)胞是被外周的各種免疫負(fù)調(diào)控因子抑制或者去除，這些免疫負(fù)調(diào)控因子在免疫系統(tǒng)的平衡及免疫耐受方面有重要作用。研究表明一些免疫細(xì)胞有免疫負(fù)調(diào)控的功能，這些細(xì)胞包括Treg、Breg、DC細(xì)胞。另外，許多可溶解的介質(zhì)、受體和細(xì)胞內(nèi)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)分子也被認(rèn)為是免疫負(fù)調(diào)控因子，包括IL- 10、TGF- β、FcγⅡB、CTLA4、IDO1及SOCS蛋白家族[4- 6]。在小鼠體內(nèi)已經(jīng)證實(shí)這些免疫負(fù)調(diào)控因子的缺乏可以導(dǎo)致自身免疫的出現(xiàn)。最近的一系列研究表明免疫負(fù)調(diào)控因子的異常參與ITP的發(fā)病，經(jīng)過治療后緩解，血小板上升的患者體內(nèi)可以檢測到這些免疫負(fù)調(diào)控因子的數(shù)量增多或者功能增強(qiáng)，表明它們極有可能成為更好的治療方向。

1 ITP的“環(huán)形致病”模型

一項(xiàng)關(guān)于抗GPⅡb/Ⅲa抗體如何產(chǎn)生的體外研究，提出了ITP患者體內(nèi)不斷產(chǎn)生IgG抗體的“致病環(huán)路”模型[7]，即網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的巨噬細(xì)胞通過FcγR捕獲致敏的血小板并且通過主要組織相容性復(fù)合體Ⅱ(MHC- Ⅱ)類分子將血小板來源的抗原多肽呈遞給T細(xì)胞，專門針對GPⅢb/Ⅱa的自身反應(yīng)性CD4+T細(xì)胞通過識別抗原多肽而被激活，進(jìn)而輔助B細(xì)胞產(chǎn)生抗血小板抗原的IgG抗體，這些抗體反過來再結(jié)合到循環(huán)的血小板上。理論上，不考慮這個(gè)反應(yīng)的觸發(fā)點(diǎn)，一旦這個(gè)環(huán)路形成，抗血小板的IgG抗體就會不斷地產(chǎn)生。目前對ITP的治療集中在打破這個(gè)“致病環(huán)路”來抑制IgG抗血小板抗體的產(chǎn)生，從而促進(jìn)血小板的恢復(fù)。例如，糖皮質(zhì)激素通過抑制過度的免疫應(yīng)答，脾切除通過移除這個(gè)環(huán)路的主要場所，細(xì)胞毒類的免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺及硫唑嘌呤通過抑制T、B細(xì)胞增殖，環(huán)孢素選擇性地抑制T細(xì)胞活化，利妥昔單抗清除循環(huán)中的全部B細(xì)胞，即任何能夠打破這個(gè)致病環(huán)路的措施，都有可能成為有效治療ITP的方法。

2 CD4+Treg細(xì)胞

Tregs細(xì)胞是一種高表達(dá)CD25及Foxp3的CD4+T細(xì)胞，可以通過分泌免疫抑制因子如TGF- β、IL- 10、IL- 35，和利用CTLA4中斷CD80/CD86- CD28信號通路來抑制自身反應(yīng)性T、B細(xì)胞的增殖而發(fā)揮免疫抑制作用[8,9]。另外，表達(dá)于Treg上的CTLA4可以調(diào)節(jié)特定抗原提呈細(xì)胞如DC細(xì)胞的功能，并且可以通過成熟抑制、下調(diào)CD80/CD86的信號通路等方式誘導(dǎo)出同樣具有免疫負(fù)調(diào)控功能的耐受性DC細(xì)胞。由于Treg細(xì)胞在阻止自身免疫應(yīng)答方面有重要作用[10]，那么Treg細(xì)胞功能失調(diào)就極有可能參加了ITP的發(fā)病。實(shí)際上，很多研究表明ITP患者體內(nèi)Treg所占外周血CD4+T細(xì)胞比例較健康對照組低[11]，在脾臟及骨髓中也是降低的[12]。另一方面，ITP患者的Treg細(xì)胞抑制同種異體的T細(xì)胞應(yīng)答的功能較健康對照組降低。一些研究也評估了治療前后Treg細(xì)胞的比例及功能的改變。高劑量的地塞米松和利妥昔單抗可以增加應(yīng)答者的Treg細(xì)胞的比例[13,14]，然而，促血小板生成素受體激動劑不能增加Treg細(xì)胞的比例，但是可以增強(qiáng)其功能[15]。

研究證實(shí)缺乏Treg細(xì)胞的小鼠可以自發(fā)地發(fā)展為血小板減少并且有明顯的出血傾向[16]，在小鼠模型中輸入Treg細(xì)胞就可以終止血小板減少。此外，Treg細(xì)胞對抗血小板減少的保護(hù)作用可以被抗- CTLA4的中和抗體抵消。在血小板減少并且Treg細(xì)胞缺乏的小鼠模型中，結(jié)合在血小板表面的IgG抗體可以在血小板洗脫液中檢測出來，這些IgG抗體針對的首要靶點(diǎn)是GPⅠb/Ⅸ[17]，表明在Treg缺乏的小鼠模型中的血小板減少是由IgG抗血小板抗體介導(dǎo)的，這類似于人類的ITP?？傊?，動物研究表明Treg細(xì)胞在阻止抗血小板抗原IgG抗體介導(dǎo)自身免疫性血小板減少方面有重要的作用。

綜上，Treg細(xì)胞可以通過分泌免疫抑制細(xì)胞因子、表達(dá)CTLA4、間接誘導(dǎo)耐受性DC細(xì)胞等方式來抑制CD4+T細(xì)胞，那么數(shù)量增多及功能增強(qiáng)的Treg細(xì)胞可以通過打斷ITP的致病環(huán)路而起到治療作用。

3 Breg(B10細(xì)胞)

Breg細(xì)胞的缺乏可以使很多自身免疫性疾病如SLE、實(shí)驗(yàn)階段的小鼠自身免疫性腦脊髓膜炎模型病情惡化[18]。與Treg細(xì)胞相似，Breg細(xì)胞抑制T細(xì)胞及單核細(xì)胞的活性在某種程度上是通過分泌抗炎因子IL- 10實(shí)現(xiàn)的，IL- 10可以調(diào)節(jié)Th細(xì)胞的極化，即促進(jìn)Th0向Th2方向極化，減少Th1介導(dǎo)的細(xì)胞免疫應(yīng)答及炎性反應(yīng)[19]。研究發(fā)現(xiàn)在非脾切除的ITP患者外周血B10細(xì)胞是減低的，并且在適當(dāng)?shù)拇碳は逻@些細(xì)胞產(chǎn)生IL- 10的功能是受損的，在經(jīng)過促血小板生成素受體激動劑治療后血小板上升的患者，其B10細(xì)胞較治療前也明顯升高[20]。這些數(shù)據(jù)表明功能失調(diào)的Breg細(xì)胞亞群可以作為ITP患者免疫網(wǎng)絡(luò)附加的缺陷。在小鼠模型中研究發(fā)現(xiàn)，分泌IL- 10的Breg細(xì)胞可以促進(jìn)Treg細(xì)胞分化及招募[21，22]，表明這兩種免疫細(xì)胞是相互作用的。雖然人體內(nèi)Breg細(xì)胞如何控制Treg細(xì)胞分化的機(jī)制還沒有被完全闡明，可能的機(jī)制在于改變的Breg細(xì)胞促使Treg細(xì)胞的功能減低[13,23,24]。這些細(xì)胞是如何相互作用的，答案可能是這些免疫成分存在著上下級的關(guān)系，即Breg細(xì)胞控制Treg細(xì)胞。擴(kuò)增B10細(xì)胞的免疫抑制特性可以通過抑制血小板抗原特異性的CD4+T細(xì)胞而阻斷致病環(huán)路，成為ITP有效的治療方法[25]。

4 耐受性樹突狀細(xì)胞

不成熟或半成熟的樹突狀細(xì)胞因缺乏共刺激分子及炎性細(xì)胞因子的表達(dá)而不能刺激T細(xì)胞，但是能夠誘導(dǎo)T細(xì)胞無功能和產(chǎn)生適應(yīng)性的Treg細(xì)胞，這類樹突狀細(xì)胞被稱為耐受性樹突狀細(xì)胞(tolerogenic DCs，tDC)[26]。在動物模型中已經(jīng)證實(shí)輸入tDC可以通過誘導(dǎo)抗原特異性Treg細(xì)胞應(yīng)答阻止自身免疫性疾病的發(fā)生[27]。漿細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞(pDC)具備tDC的功能[28]，最近，Saito等[29]報(bào)道了初診ITP患者和Hp感染的ITP患者體內(nèi)pDC的數(shù)量較年齡、性別匹配的健康對照組低。另外，那些根除Hp后血小板上升的患者外周血內(nèi)可以檢測到增多的pDC細(xì)胞，而那些對治療沒有反應(yīng)的患者外周血pDC細(xì)胞仍然停留在低水平。另外，研究表明ITP患者tDC的功能是受損的。值得一提的是，ITP患者外周血樹突狀細(xì)胞IDO1的表達(dá)是減低的，導(dǎo)致其誘導(dǎo)適應(yīng)性Tregs的功能也是減低的[30]。

tDC對治療自身免疫性疾病和移植排斥有潛在的實(shí)用性[31]，應(yīng)用tDC的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)就是它可以誘導(dǎo)抗原特異性耐受。專門捕獲抗原的tDC可以通過沉默血小板抗原特異性CD4+T細(xì)胞而抑制致病環(huán)路，從而阻止疾病的發(fā)生。另外，tDC通過與抗原特異性DC細(xì)胞相互作用可以進(jìn)一步抑制血小板抗體的產(chǎn)生。一些應(yīng)用tDC間接體內(nèi)療法陸續(xù)報(bào)道，這些經(jīng)過加工的tDC表達(dá)高水平的抑制性受體ILT- 3和ILT- 4，可誘導(dǎo)潛在有害的自身反應(yīng)性T細(xì)胞失去反應(yīng)性，也可誘導(dǎo)抗原特異性適應(yīng)性Tregs產(chǎn)生[32]。

5 FcγRⅡB信號通路

FcγRs是專門針對IgG的細(xì)胞表面受體，表達(dá)于具有清除致敏抗原能力的造血細(xì)胞表面，如單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、B細(xì)胞等[33]。有3個(gè)激動受體包括FcγRⅠ，F(xiàn)cγRⅡA和FcγRⅢ，在人體內(nèi)，F(xiàn)cγRⅡB是唯一的抑制性受體。這些FcγRs通過激活性及抑制性受體之間的平衡來控制免疫應(yīng)答。在小鼠實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)證實(shí)FcγⅡB的缺乏與炎癥、過敏及慢性的自身免疫有關(guān)[34]。研究證實(shí)，表達(dá)于B細(xì)胞和DC細(xì)胞表面的FcγRⅡB可以通過誘導(dǎo)適應(yīng)性Tregs細(xì)胞來促進(jìn)抗原特異性免疫耐受[35]。越來越多的證據(jù)表明，在ITP患者中有很大一部分根除Hp后出現(xiàn)了血小板的上升[36]。血小板恢復(fù)與根除Hp之間強(qiáng)烈的相關(guān)性表明Hp感染在ITP的致病環(huán)路中有直接的作用。最近研究發(fā)現(xiàn)，Hp感染通過下調(diào)抑制性受體FcγⅡB，使激活性的FcγRs受體相對增多，來改變單核巨噬細(xì)胞FcγR的平衡[37]。Hp感染患者外周血單核細(xì)胞具有增強(qiáng)的吞噬功能，而抑制性受體FcγⅡB的表達(dá)降低。在根除Hp治療1周后，這些激活的單核細(xì)胞就會被抑制。也有研究報(bào)道，在單核巨噬細(xì)胞上使FcγR的平衡向抑制性受體FcγⅡB方向偏移的原理也存在于現(xiàn)有的治療ITP的方法中，如靜注丙球[38]及大劑量地塞米松[39]。這些研究表明如何控制單核巨噬細(xì)胞表面的FcγR的平衡是治療ITP很有前景的方法。一項(xiàng)2期臨床試驗(yàn)證實(shí)，F(xiàn)ostamatinib是通過阻斷激活性FcγR下游信號通路的脾酪氨酸激酶抑制劑，可以有效地提高ITP患者的血小板水平[40]。

6 總結(jié)與展望

在ITP患者體內(nèi)，多種免疫負(fù)調(diào)控因子是異常的。CD4+Treg細(xì)胞、Bregs(B10)和耐受性DC細(xì)胞數(shù)量減低及功能受損可能促使ITP的致病環(huán)路加重。Hp感染會導(dǎo)致巨噬細(xì)胞抑制性的FcγⅡB信號通路受損，從而增加疾病的易感性。這些免疫負(fù)調(diào)控因子在免疫調(diào)控網(wǎng)絡(luò)中是相互聯(lián)系的，進(jìn)一步闡明ITP患者免疫負(fù)調(diào)控因子異常機(jī)制的研究將會有助于闡明ITP發(fā)病的機(jī)制。雖然目前免疫抑制治療是治療ITP主要方法，但是調(diào)節(jié)免疫負(fù)調(diào)控因子的方法因其可以避免過度抑制免疫帶來的風(fēng)險(xiǎn)而更有前景，成為治療ITP的另一個(gè)選擇。

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[收稿2016- 12- 09 修回2017- 01- 08]

(編輯 許四平 劉格格)

10.3969/j.issn.1000- 484X.2017.08.030

①本文為國家自然科學(xué)基金(81170472、81370607、81400085、81400088)。

張玉嬌(1988年-)，女，碩士，住院醫(yī)師，主要從事ITP及出凝血疾病方面的研究,E- mail：1670337477@qq.com。

及指導(dǎo)教師：瞿 文(1969年-)，女，碩士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事ITP及出凝血疾病方面的研究,E- mail：quwentj923@sina.com。

R558+2

A

1000- 484X(2017)08- 1259- 04