王 婷，賈建國

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

我國發(fā)展功能社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意義及建議

王 婷1，賈建國2*

功能社區(qū)人群通常收入穩(wěn)定、普遍享有醫(yī)保、具有一定的同質(zhì)性，較普通社區(qū)人群更適宜開展衛(wèi)生服務(wù)，但因工作時間限制、流動性大，在普通社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)難以獲得可及、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)；另外，功能社區(qū)人群通常壓力較大，健康問題嚴(yán)峻，又是家庭核心成員，有迫切的衛(wèi)生服務(wù)需求。目前，我國功能社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還存在社會資源引入不足，服務(wù)內(nèi)容不完善，與普通社區(qū)、綜合醫(yī)院分工不明確等問題。為更好地實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的公平性，功能社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍需進(jìn)一步發(fā)展和完善。包括：完善政府職能，引入社會資源；完善服務(wù)內(nèi)容，強(qiáng)化自身能力；明確服務(wù)分工，構(gòu)建協(xié)作模式；各地各區(qū)域全面覆蓋。

功能社區(qū)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

王婷，賈建國. 我國發(fā)展功能社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意義及建議[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(25)：3075-3078.[www.chinagp.net]

WANG T,JIA J G.Significance and suggestions of developing functional community health services in China[J].Chinese General Practice，2017，20(25)：3075-3078.

為了順應(yīng)世界衛(wèi)生改革潮流、降低醫(yī)療保健費用及提高服務(wù)質(zhì)量，我國逐漸將衛(wèi)生建設(shè)的重點轉(zhuǎn)移到了基層和社區(qū)。自1996年首次正式提出“發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”[1]，國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計信息中心的調(diào)查結(jié)果顯示，至2016年6月底，全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已達(dá)92.7萬個，1～6月服務(wù)人次達(dá)21.4億人次[2-3]。但是，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展十余年，服務(wù)場所多定位于以行政地域所劃分的“生活社區(qū)”[4](如街道、居委會，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村)，服務(wù)對象多為老年、退休人員及兒童[5-6]，而職業(yè)人群以“單位人”的身份工作和生活，與生活社區(qū)關(guān)聯(lián)度較小，其所在功能社區(qū)的基層衛(wèi)生服務(wù)尚處于發(fā)展探索階段[7]。功能社區(qū)的人群作為最富生命力、創(chuàng)造力及生產(chǎn)力的社會人群，作為醫(yī)保繳費的主力軍，尚未充分享受到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)所帶來的健康保障；功能社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為具備強(qiáng)大健康服務(wù)能力的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)形式，其功能尚未得到充分的發(fā)揮[7-8]。本文對功能社區(qū)的定義、人群特點及功能社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展、現(xiàn)狀等進(jìn)行總結(jié)分析，并提出發(fā)展功能社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建議，以期為我國發(fā)展功能社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供參考。

1 功能社區(qū)的定義、功能社區(qū)人群特點及在功能社區(qū)開展衛(wèi)生服務(wù)的意義

功能社區(qū)[8]是與行政/地域社區(qū)相對應(yīng)的，不由政府劃定，而是由其功能決定的區(qū)域劃分；功能社區(qū)多由學(xué)校、企業(yè)、機(jī)關(guān)等相同處境人群構(gòu)成，是青少年和勞動力人群聚集的場所。功能社區(qū)的人群與生活社區(qū)人群相比，具有收入穩(wěn)定、健康同質(zhì)性、醫(yī)保享有率高、人口流動性大、受工作時間限制、心理壓力大、健康問題嚴(yán)峻、是家庭核心成員等突出特點，而這些特點決定了開展功能社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的必要性。

1.1 功能社區(qū)人群更適于開展衛(wèi)生服務(wù)

1.1.1 功能社區(qū)人群收入穩(wěn)定，普遍享有醫(yī)保[5,9]功能社區(qū)人群是社會發(fā)展的中堅力量、家庭的“頂梁柱”，且普遍收入穩(wěn)定、享有醫(yī)保，適宜開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。此外我國新醫(yī)改促進(jìn)商業(yè)保險在衛(wèi)生保障機(jī)制中的份額[10]，而收入穩(wěn)定、健康需求強(qiáng)烈的功能社區(qū)人群將是引入商業(yè)保險的最佳對象。

1.1.2 功能社區(qū)人群具有一定的同質(zhì)性 同一功能社區(qū)人群通常具有相似的文化程度、生活作息、醫(yī)保類型，有規(guī)律的健康體檢[11]，因此該人群健康問題和健康需求也具有一定的相似性。針對不同功能社區(qū)，立足于該人群特征，制定個性化健康管理、健康教育等措施，能達(dá)到事半功倍的管理效果[8]。

1.2 功能社區(qū)人群在普通社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)難以獲得可及性、連續(xù)性的衛(wèi)生服務(wù)

1.2.1 受工作時間限制 功能社區(qū)人群多需遵守工作、學(xué)習(xí)時刻表，不能及時尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[6]。對北京德勝社區(qū)人群的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，工作時間限制被認(rèn)為是影響到社區(qū)就診的最主要原因[5]。以功能社區(qū)人群為對象提供衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)綜合時間、地理、技術(shù)配備等多方面因素，為功能社區(qū)人群提供可及性服務(wù)，如上海市“江南功能社區(qū)”[12]運用APP軟件對功能社區(qū)人群實現(xiàn)實時、便捷管理；根據(jù)功能社區(qū)人群需求，在午休或工作間歇提供衛(wèi)生服務(wù)[9]。

1.2.2 人口流動性較大[13]隨著改革開放的不斷深入，我國流動人口數(shù)量逐年增加，以家庭為單位的社區(qū)服務(wù)較難對流動人口提供長期有效的管理和服務(wù)。建立功能社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，可以打破地域和戶籍限制，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)拓展至在該地區(qū)居住、工作、學(xué)習(xí)的人群，實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公平性[14]。

1.3 功能社區(qū)人群健康需求迫切

1.3.1 壓力大，心理危機(jī)問題嚴(yán)峻 工作壓力是身體及心理健康的隱患。除了引起心理危機(jī)外，還可誘發(fā)不良生活方式及軀體疾病[15]。2009—2012年，廈門市心理危機(jī)干預(yù)熱線來電人群中66.6%為職業(yè)人群，10.7%為學(xué)生[16]。北京市一項調(diào)查顯示，心理壓力被認(rèn)為是功能社區(qū)人群最主要的健康危險因素[5]。許多發(fā)達(dá)國家居民在社區(qū)即能獲得心理健康服務(wù)，研究顯示有效的心理健康服務(wù)能有效降低人群自殺率[17]。我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)尚處于探索階段，對功能社區(qū)人群關(guān)注不足[18]。

1.3.2 慢性病、“新型”職業(yè)病問題加劇 慢性非傳染性疾病是世界范圍及我國首位致死原因[19-20]。2012中國慢性病防控論壇指出，近年來我國勞動力人口慢性病患病率大幅度攀升，其慢性病行為危險因素也普遍流行[21]。此外，隨著我國經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，許多慢性軀體性疾病，如頸椎病、腰椎病、視力疾病等“新型”職業(yè)病問題也越來越引起人們的重視[22]。人們的健康行為與生活工作環(huán)境密切相關(guān)，以功能社區(qū)為單位給予健康干預(yù)能更有效地改善人群的生活行為，以較低的成本保障人群健康、預(yù)防慢性病的發(fā)生發(fā)展[23]。

1.3.3 功能社區(qū)人群對家庭成員健康狀況有重要影響 功能社區(qū)人群一般是家庭核心成員，其健康狀況、健康知識、健康行為會對其他家庭成員的健康和疾病狀況產(chǎn)生重要影響，包括遺傳影響、對兒童發(fā)育及社會化的影響、對疾病傳播的影響、對成年人發(fā)病率和死亡率的影響、對疾病康復(fù)的影響、對就醫(yī)遵醫(yī)行為及生活習(xí)慣的影響[24]。

2 功能社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展、現(xiàn)狀及建議

早在2000年，我國多地高校和企業(yè)內(nèi)部的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已嘗試向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系轉(zhuǎn)型，2002年國企主輔分離政策更是將大批國企醫(yī)院推向社區(qū)改制的道路，這些轉(zhuǎn)型的實質(zhì)均是為功能社區(qū)提供衛(wèi)生服務(wù)。2010年以后，北京、上海等城市陸續(xù)出臺相關(guān)政策文件，要求探索功能社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實現(xiàn)路徑和發(fā)展模式，正式確立了在功能社區(qū)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作目標(biāo)。結(jié)合目前功能社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀，提出如下建議：

2.1 完善政府職能，引入社會資源 目前功能社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建立模式主要有[4,8]：(1)企事業(yè)轉(zhuǎn)型社區(qū)：企事業(yè)單位內(nèi)部的醫(yī)務(wù)室和門診部等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本單位或本功能社區(qū)的基本公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)；(2)屬地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)覆蓋：由原有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為轄區(qū)內(nèi)的功能社區(qū)提供服務(wù)；(3)醫(yī)療健康公司服務(wù)：由醫(yī)療健康公司推出服務(wù)項目，政府或單位購買服務(wù)。從國外衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展趨勢可以看出，各種衛(wèi)生服務(wù)模式有相互借鑒和融合的趨勢[25]。但目前我國政府針對功能社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作制定的政策還不夠健全，缺乏足夠的優(yōu)惠政策吸引社會資金進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域。

因此，我國有必要在功能社區(qū)、健康管理等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)延伸領(lǐng)域，引入社會資源與市場競爭機(jī)制，通過市場優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生資源配置、減輕財政負(fù)擔(dān)、激勵服務(wù)水平提升。同時，對于不能依靠市場機(jī)制起主導(dǎo)作用的公共衛(wèi)生服務(wù)，如預(yù)防保健等項目，政府仍需增加補(bǔ)償、改進(jìn)配置[26]。

2.2 完善服務(wù)內(nèi)容，強(qiáng)化自身能力 目前功能社區(qū)提供的主要服務(wù)內(nèi)容有：(1)健康體檢、衛(wèi)生診斷[7,10]；(2)健康促進(jìn)、健康教育[11]；(3)慢性病管理、人群健康管理；(4)疾病預(yù)防、常見病及慢性病治療等。而在疾病康復(fù)[27]、心理健康管理、計劃生育指導(dǎo)等方面開展較少。同時，功能社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還未能得到服務(wù)對象的認(rèn)可和信任，一項北京市的研究調(diào)查中，不信任、不了解功能社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)者約60%[5]。

為解決以上問題，應(yīng)采取以下措施：(1)提高功能社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，增加和完善服務(wù)內(nèi)容：優(yōu)化人才隊伍，重視人才引進(jìn)和培養(yǎng)，為完善服務(wù)提供人才保障；完善設(shè)施配備，為開展服務(wù)提供基礎(chǔ)保障。(2)合理開發(fā)功能社區(qū)人群健康需求：加強(qiáng)宣傳和引導(dǎo)，使功能社區(qū)人群充分認(rèn)識到健康管理、疾病預(yù)防的重要性，了解功能社區(qū)服務(wù)內(nèi)容；科學(xué)分析功能社區(qū)人群的健康需求，尋找服務(wù)契合點[14]。

2.3 明確服務(wù)分工，構(gòu)建協(xié)作模式 綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、功能社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制亟須明確，避免內(nèi)部出現(xiàn)惡性競爭的市場格局。因此功能社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和綜合醫(yī)院之間的基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診仍是重點建設(shè)內(nèi)容之一。目前，部分功能社區(qū)與大型綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診機(jī)制逐步形成，如北京市西城區(qū)、海淀區(qū)使功能社區(qū)醫(yī)務(wù)室加入“醫(yī)療共同體”[28]，方便功能社區(qū)居民的預(yù)約轉(zhuǎn)診。

為更好地實現(xiàn)分工協(xié)作，應(yīng)從以下幾方面著手：(1)進(jìn)一步明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容：首診在基層，明確分級診療、轉(zhuǎn)診指標(biāo)及流程，使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職；普通社區(qū)與功能社區(qū)，也應(yīng)建立分工協(xié)作，讓功能社區(qū)人群可以隨時隨地享受到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。(2)合理協(xié)調(diào)利益分配問題：如構(gòu)建醫(yī)療共同體，或?qū)W習(xí)借鑒國外的預(yù)付費保險制度，使社區(qū)與綜合醫(yī)院利益共享。(3)建立一體化信息平臺：方便患者轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會診，也方便功能社區(qū)人群在居住地與工作地能享受到連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，如美國創(chuàng)建的E轉(zhuǎn)診模式，連接基層與綜合醫(yī)院，促進(jìn)資源利用，方便轉(zhuǎn)診會診[29]。

2.4 各地各區(qū)域全面覆蓋 目前，功能社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還處于發(fā)展階段，僅在部分城市和區(qū)域開展。為實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的公平性，各地政府及衛(wèi)生部門應(yīng)繼續(xù)推進(jìn)功能社區(qū)的發(fā)展，促使其全面覆蓋。2016年8月全國衛(wèi)生與健康大會上，習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)：“要努力全方位、全周期保障人民健康”。在深化醫(yī)改的大背景下，應(yīng)完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，拓展和延伸社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，提高服務(wù)可及性，開展功能社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對于落實“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”具有重要意義。

作者貢獻(xiàn)：王婷負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計，論文撰寫及中英文修訂；賈建國負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：石敏杰)

SignificanceandSuggestionsofDevelopingFunctionalCommunityHealthServicesinChina

WANGTing1,JIAJian-guo2*

1.SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China2.XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

*Correspondingauthor:JIAJian-guo,Professor,Doctoralsupervisor;E-mail:jiajianguo_1@126.com

People in functional community usually have a stable income and medical insurance with a certain homogeneity,which makes community health services are more suitable to them.However,they are also restricted by working hours with large mobility,which make it difficult for them to obtain continuous and accessible service in ordinary community health services.In addition,as core family members,people in functional community are usually under a lot of stress with severe mental and physical problems,so they have urgent needs for health services.At present,functional community health services in China are lack of social resources and complete services.And the difference between the functional community and the ordinary community is not clear.In order to realize the fairness of health services,functional community health services still need to be further developed in the government function which brings the social resources and improved in service contents to enhance their functionalities.The functional community health services also need the clear division of labor under the collaboration mode with universal coverage around the country.

Functional community;Community health services

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.25.003

2016-04-18；

2017-08-14)

1.100069北京市，首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院

2.100053北京市，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

*通信作者：賈建國，教授，博士生導(dǎo)師；

E-mail：jiajianguo_1@126.com