張 艷 郭兆安

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011

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加減參芪地黃湯治療氣陰兩虛型IgA腎病機(jī)理淺析

張 艷1郭兆安2*

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011

IgA腎病是一種原發(fā)性腎小球疾病，常見分型為氣陰兩虛型。筆者從IgA腎病的中醫(yī)、西醫(yī)認(rèn)識(shí)、中醫(yī)組方分析，西醫(yī)藥理研究方面進(jìn)行論述，并舉驗(yàn)案說(shuō)明應(yīng)用加減參芪地黃湯治療此病的效果。

IgA腎??； 參芪地黃湯； 氣陰兩虛型

參芪地黃湯出自《沈氏尊生書》，為六味地黃湯去澤瀉，加人參、黃芪、生姜、大棗而成，具有健脾益腎、益氣養(yǎng)陰的功效，本方臨床可用于治療IgA腎病辨證屬氣陰兩虛者。研究證實(shí)，本方可明顯改善患者水腫、乏力等臨床癥狀，有降低蛋白尿和血尿、降脂、降血糖、保護(hù)腎功能等作用[1]。筆者運(yùn)用加減參芪地黃湯治療氣陰兩虛型IgA腎病收效良好，現(xiàn)報(bào)告如下，以饗同道。

1 西醫(yī)對(duì)IgA腎病的認(rèn)識(shí)

IgA腎病(IgA nephropathy)是指以IgA或以IgA為主的免疫球蛋白沉積于腎小球系膜區(qū),以血尿伴或不伴蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)的一種原發(fā)性腎小球疾病,是導(dǎo)致終末期腎病的常見原因[2]。其發(fā)病機(jī)制主要在于IgA1異常糖基化，與遺傳因素，酶的異常和免疫調(diào)節(jié)失衡有關(guān)[3]。在上呼吸道感染、腸道感染的情況下，抗原可刺激骨髓 B細(xì)胞分泌異常糖基化的IgA1分子，異常糖基化的IgA1由于空間結(jié)構(gòu)的改變，不能被肝細(xì)胞識(shí)別、提取和清除，自我聚集或形成免疫復(fù)合物而沉積于系膜區(qū),刺激系膜細(xì)胞增殖、分泌系膜基質(zhì)、細(xì)胞因子、趨化因子生長(zhǎng)因子等, 導(dǎo)致基底膜及足細(xì)胞的損傷和缺失，濾過(guò)屏障受損，蛋白質(zhì)和紅細(xì)胞通過(guò)破損的基底膜而漏出，發(fā)為血尿和蛋白尿。IgA腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]主要靠腎活檢免疫病理學(xué)檢查：光鏡下常見彌漫性系膜增生或局灶節(jié)段增生性小球腎炎；免疫熒光可見系膜區(qū)IgA或以IgA為主呈顆粒樣或團(tuán)塊樣在腎小球系膜區(qū)沉積，伴或不伴毛細(xì)血管袢沉積，常伴有C3沉積，一般無(wú)C1q、C4沉積；電鏡下可見電子致密物主要沉積于系膜區(qū)，有時(shí)呈巨大團(tuán)塊樣。

2 中醫(yī)對(duì)IgA腎病的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)認(rèn)為IgA腎病可歸屬于“血尿”、“尿濁”、“水腫”病范疇，其主要病機(jī)為素體虛弱，氣陰兩虛，復(fù)感外邪；或久病傷腎，耗傷腎陰，陰血虧虛，虛火內(nèi)熾，損傷腎絡(luò)，發(fā)為血尿；或脾虛無(wú)力運(yùn)化水谷精微，加之腎失封藏，無(wú)力固攝，精微物質(zhì)下泄而發(fā)為尿濁；久則肺脾腎三臟受損，導(dǎo)致水液代謝失常，水濕停滯，發(fā)為水腫。2013年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)委員會(huì)頒布了《IgA腎病西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證分型的實(shí)踐指南》[4]，該指南確定了IgA腎病中醫(yī)辨證分型為：外感風(fēng)熱證、下焦?jié)駸嶙C、肺脾氣虛證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證，不同證型臨床表現(xiàn)不同，治療上選用不同的方劑?？娊ㄏ嫉萚5]對(duì)IgA腎病的分布研究表明：氣陰兩虛證比例最高，約占42.5%，主要癥狀為腰膝酸軟，潮熱盜汗，心煩失眠，顴紅，舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)，治療上當(dāng)以益氣養(yǎng)陰，健脾補(bǔ)腎為原則，方選加減參芪地黃湯加減。

3 中醫(yī)組方分析

參芪地黃湯本是用來(lái)治療腸癰潰后氣血虧虛之證，后人經(jīng)過(guò)加減后用于治療慢性腎臟病，并取得良好效果。方中黨參、黃芪、生地黃共為君藥。黃芪補(bǔ)益中氣，利尿消腫，黨參補(bǔ)氣健脾，兩藥配伍，益氣生津，利尿消腫；生地黃味甘涼，具有滋陰生津功效，與黨參、黃芪合用，健脾補(bǔ)氣而不溫燥，益腎養(yǎng)陰而不滋膩。山茱萸、山藥、茯苓共為臣藥。山茱萸酸溫，功專補(bǔ)益肝腎，益陰斂精，與生地共用，補(bǔ)腎中之水；山藥平補(bǔ)脾腎，茯苓淡而平，健脾利水，與山藥相須為用，茯苓得山藥則利水而不傷陰，山藥得茯苓則補(bǔ)脾不留濕，共助君藥益氣養(yǎng)陰，健脾補(bǔ)腎。諸藥合作，共奏益氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)腎之功，具有氣陰雙補(bǔ)，補(bǔ)而不膩，滋而不滯特點(diǎn)。對(duì)IgA腎病“氣陰兩虛證”中最突出的倦怠乏力、腰膝酸痛、手足心熱證候有明顯改善作用。

4 西醫(yī)藥理研究

現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪治療腎臟病機(jī)制主要是減輕腎間質(zhì)纖維化，抑制腎小球硬化、保護(hù)足細(xì)胞等[6]。它能改善腎小球疾病蛋白質(zhì)代謝紊亂，提高血漿白蛋白水平，降低尿蛋白量[7]。另外，有研究表明黃芪可通過(guò)調(diào)節(jié)IgA腎病模型大鼠免疫平衡紊亂，從而改善血清中白細(xì)胞介素4(IL-4)和腫瘤壞死因子γ(INF-γ)的表達(dá)來(lái)延緩IgA腎病的進(jìn)展[8]。人參富含人參皂苷，抑制腎小管上皮細(xì)胞-肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)分化，起到抗腎臟纖維化的作用；地黃水提液能改善腎小球上皮細(xì)胞足突融合，從而減少腎病小鼠模型的尿蛋白排泄[9]；山藥可減少細(xì)胞凋亡的發(fā)生，調(diào)節(jié)腎臟微環(huán)境，促進(jìn)受損腎小管細(xì)胞的再生、修復(fù)和重建，能有效保護(hù)腎功能[10]。其他藥物亦能保護(hù)足細(xì)胞，綜合作用，起到治療腎臟病的作用。

在腎臟病的發(fā)病中，足細(xì)胞的損傷和缺失是病情加重的征兆。nephri是足細(xì)胞裂孔膜上發(fā)現(xiàn)的第一個(gè)跨膜蛋白，通過(guò)影響腎小球基底膜的通透性和基質(zhì)的沉積，對(duì)維持足突的完整性及裂孔膜功能非常重要[11]。最新研究表明[12]，參芪地黃湯能抑制足細(xì)胞表面nephrin表達(dá)的減少，穩(wěn)定腎小球基底膜的機(jī)械屏障及電荷屏障，維持足細(xì)胞形態(tài)及功能完整，減少尿蛋白的漏出。

5 驗(yàn)案舉隅

患者楊某，男，49歲，農(nóng)民。因“雙下肢浮腫4年伴尿蛋白陽(yáng)性1年”于2014年12月04日于山東省中醫(yī)院腎病門診首次就診?；颊?年前出現(xiàn)雙下肢浮腫，未予重視，1年前體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白(+-)，潛血(++)，未予治療，3月前復(fù)查尿蛋白(+)，潛血(++)，于2014年10月12日行腎穿刺活檢，病理報(bào)告示：腎小球體積肥大，結(jié)合免疫熒光結(jié)果，符合IgA腎病(牛津分型MOEOSOTO)。于當(dāng)?shù)乜诜兴幷{(diào)理，效一般，遂來(lái)我門診，癥見：雙下肢浮腫，眼瞼浮腫，腰酸腰痛，體倦乏力，口干、耳鳴，手足心熱，納眠可，夜尿頻。舌暗紅、苔薄黃，脈沉細(xì)。輔助檢查:尿常規(guī)示蛋白(+)，潛血(++)；尿微量白蛋白462.10mg/L。西醫(yī)診斷：IgA腎病。中醫(yī)診斷：水腫，辨證氣陰兩虛型。治療以益氣養(yǎng)陰為主則，方選參芪地黃湯加減，藥用：黨參30g，黃芪30g，熟地黃30g，炒山藥30g，酒萸肉15g，茯苓30g，澤瀉15g，丹皮12g，石韋30g，鹽杜仲15g，玄參30g，磁石30g。共14劑，每日1劑，水煎400mL，分早晚兩次飯后半小時(shí)溫服。2014年12月20日復(fù)診，癥狀較前改善，晨起眼瞼浮腫，體力可，口干，查尿常規(guī)示尿蛋白(+-)，潛血(++),尿微量白蛋白103.10mg/L。后一直于我院門診規(guī)律口服中藥，即加減參芪地黃湯治療，于2015年03月18日復(fù)查尿蛋白(-)，潛血(+)，尿微量白蛋白48.70mg/L，觀察1年，未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本例患者屬中醫(yī)學(xué)“水腫病”范疇，患者體倦乏力，口干、耳鳴，手足心熱，納眠可，夜尿頻，舌暗紅、苔薄黃，脈沉細(xì)，辨證屬氣陰兩虛證?！吨T病源候論》曰：“水病無(wú)不由脾腎虛所為，脾腎虛則水妄行，盈溢皮膚則令周身腫滿”。根據(jù)中醫(yī)的整體觀念，辨證論治，以益氣養(yǎng)陰，健脾補(bǔ)腎為原則，方選參芪地黃湯加減方中加石韋利水通淋，涼血止血；鹽杜仲補(bǔ)益肝腎；玄參入腎經(jīng)，滋腎陰；磁石聰耳明目，起到標(biāo)本兼治作用。

參芪地黃湯在臨床應(yīng)用中已取得良好效果，對(duì)于其治療腎臟病的機(jī)制還需要更深入的研究，以更好地指導(dǎo)臨床和服務(wù)臨床。

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張艷(1991-)，女，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)。E-mail:Zy384758901@163.com

郭兆安，男，漢族，博士，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)腎系疾病的防治。E-mail:chenjiaowd@163.com

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2017-05-02 編輯：陶希睿)