1．江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330006；2．江西省中醫(yī)院，江西 南昌 330006

葉天士氣味配伍治療胃脘痛淺析

趙娜1李俊1陳建鈿1戴琦2△

1．江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330006；2．江西省中醫(yī)院，江西 南昌 330006

胃脘痛是臨床常見病，清代名醫(yī)葉天士對治療該病癥頗有見解，擅以藥物氣味分治不同證型。通過葉天士《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》，分析從氣味配伍角度歸納其治胃痛四法，以供臨床參考。

葉天士；胃脘痛；氣味配伍

胃脘痛是臨床常見病，歷代醫(yī)家對治療此病積累了豐富的臨床經(jīng)驗，葉天士對此病亦有獨特的見解，認(rèn)為“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”,“通字須究氣血陰陽，便是看診要旨矣”[1]。從其藥物配伍的原則探其治胃脘痛大義，不外乎苦辛通降理氣、辛潤通絡(luò)、辛甘扶陽、甘涼潤滑益陰四法。筆者淺析其氣味治則，探其用藥規(guī)律，以期臨床運用。

1 苦辛通降理氣

葉天士云：“肝木宜疏，胃府宜降；肝木橫逆，胃土必傷，胃土久傷，肝木愈橫；治胃必佐泄肝，泄肝必兼安胃，治肝不應(yīng)當(dāng)取陽明”。肝失疏泄，氣機(jī)不暢，脾胃之氣升降失施；五行中肝屬木，脾胃屬土，木旺乘土，土虛木乘，都易產(chǎn)生胃脘痛。葉氏尤其重視肝胃間的關(guān)系，葉氏治胃脘痛中的醫(yī)案共有49個，其中提到肝的有45個[1]。肝與胃之間的關(guān)系主要體現(xiàn)在氣機(jī)的運行，氣機(jī)順暢，升降正常，諸癥自愈。《素問·藏氣法時論》言：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”。辛能行能散，且順其肝之本性，苦能泄，合而用之，升降復(fù)常，且寒熱平調(diào)[3]。此類辛味藥常用干姜、半夏、姜汁、桔梗、橘紅、延胡等，苦味藥選川連、枳實、杏仁、山梔、川楝子、厚樸等。此法適用于氣阻胃滯及肝氣郁滯犯胃所致氣機(jī)不暢，寒熱錯雜，虛實夾雜諸證。

《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》載陳氏案“宿病沖氣胃痛，今飽食動怒痛發(fā)，嘔吐，……夫痛則不通，通字須究氣血陰陽，便是看診要旨矣，議用瀉心法”[3]。處方為干姜、川連、人參、枳實、半夏、姜汁?；颊咭蛴襞瓊?，肝失疏泄，肝木侵犯胃土而引發(fā)此??；木旺乘土，濁氣上踞，氣機(jī)逆亂，脹痛不休，氣閉熱自內(nèi)生；患者先有中焦虛寒，后有內(nèi)熱，故發(fā)為寒熱錯雜，氣機(jī)失和。治以苦辛通降調(diào)暢氣機(jī)，平調(diào)寒熱。方中選用辛熱的干姜、辛溫的半夏、姜汁，配以苦辛的枳實、苦寒的川連，苦辛通降，寒熱并用，使寒去熱清，升降復(fù)常，則氣機(jī)得暢，上逆之氣得降，脹痛可除，嘔吐自愈。

2 辛甘扶陽

葉天士云：“飽食痛甚，得食痛緩之類，于此有宜補不宜補之分焉，若素虛之體，時就煩勞，水谷之精微，不足以供其消磨，而營氣日虛，脈絡(luò)枯澀，求助于食者，甘溫填補”。葉氏認(rèn)為久病易損脾胃之陽氣，脾胃陽虛，則運化失職，水谷精微生成減少，不能榮養(yǎng)機(jī)體，故出現(xiàn)胃脘痛。辛能開能散，溫通助陽，甘能補氣，且能緩急止痛。兩者相合，既能扶助陽氣，又能緩胃脘之疼痛。此類辛味藥常用附子、桂枝、干姜、吳茱萸、半夏、陳皮等，甘味藥常選用人參、茯苓、炙草、南棗、當(dāng)歸等。此法適用于久病胃陽虛、久病入絡(luò)傷及胃陽所致病證。

《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》載費氏案:“勞力氣泄陽傷，胸脘痛發(fā)，得食自緩，已非質(zhì)滯停蓄，然初病氣傷，久泄不止，營絡(luò)亦傷，古謂絡(luò)虛則痛也，攻痰破氣不去病，即傷胃，致納食不甘，噯噫欲嘔，顯見胃傷陽敗，當(dāng)以辛甘溫方”。處方為人參、桂枝、茯苓、炙草、 煨姜、南棗?；颊咭騽诹麣?，日久累及胃陽，所致胃陽虛弱。不榮則痛，故癥見胸脘痛發(fā)，得食自緩一派虛象。治以辛甘扶陽，溫通胃陽。方中選用辛熱的煨姜溫陽和胃，辛甘溫的桂枝溫中散寒止痛，配以甘味的人參、茯苓、炙草、南棗助陽益氣，辛藥配甘品，其燥烈之性漸趨柔和。本案所屬氣損及陽，方中大隊甘溫之品，用其甘溫益氣之效，加之辛味使陽氣得復(fù)，且“腑以通為補”，辛味又可達(dá)到辛開通陽的目的。以上諸藥，溫通胃陽，使脾胃功能得復(fù)，則噯噫欲嘔、胃脘疼痛諸癥自除。

3 甘涼潤滑益陰

葉天士云:“太陰濕土,得陽始運;陽明燥土,得陰始安”。胃為陽土，喜陰柔而惡燥，胃氣以降為順，葉氏選用甘涼濡潤之品不僅滋其陰，亦助其肅降。氣機(jī)通暢，胃陰得復(fù)，則脘痛除。此類藥物藥物可選麥冬、生地、白芍、石斛等。此法適用于肝風(fēng)犯胃液虛證。

《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》載：“脅痛入脘，嘔吐黃濁水液，因驚動肝，肝風(fēng)震起犯胃，平昔液衰，難用剛燥，議養(yǎng)胃汁以熄風(fēng)方”。處方為人參、茯苓、半夏、廣皮白、麥冬、白粳米?；颊咂剿亟蛞禾澨摚戈幰嗖蛔?，肝木易乘，其治法非單純甘寒或咸寒之品可治，治宜甘涼潤滑益陰。葉天士選用麥門冬湯加減，取其滋陰息風(fēng)之義。方中重用甘寒清潤的麥冬，配合甘平的人參益氣生津，甘溫的大棗，甘平的甘草、粳米，甘淡之茯苓，益氣生津；胃陰虧虛，虛火上炎，易灼津為痰，氣機(jī)逆上，故配以辛溫之半夏降逆下氣，合辛苦溫之陳皮理氣燥濕化痰。半夏與陳皮雖屬辛溫之品，與大隊甘涼之品相合，其溫燥之性銳減，降逆化痰之用得存，此乃去性存用。全方以甘涼濡潤為主，輔之化痰降逆，潤燥并用，使胃陰得資，且肝風(fēng)得息，諸癥得消。

4 辛潤通絡(luò)

葉天士云：“凡氣既久阻，血亦應(yīng)病，循行之脈絡(luò)自痹，而辛香理氣，辛柔和血之法，實為對待必然之理”。胃脘痛初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，可知其治氣治血之重要。辛能行能散，與潤下陰柔之品相配，可行氣祛瘀，氣血雙治。此類辛藥常選桂枝、香附、川楝子、延胡等，配合桃仁、當(dāng)歸之品，達(dá)到行氣祛瘀而不破氣，潤合辛通絡(luò)而不滋膩氣機(jī)的作用。此法適用于胃脘痛日久入絡(luò)，漸生痰瘀之證。

《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》載潘案：“脈弦澀，經(jīng)事不至，寒熱，胃痛拒格，嘔惡不納，此因久病胃痛，瘀血積于胃絡(luò)，議辛通瘀滯法”處方為川楝子、延胡、桂枝木、五靈脂、蒲黃、香附?；颊呋疾∪站茫貌∪虢j(luò)，絡(luò)脈不通，氣血運行不暢，漸生瘀滯，淤久生熱，淤阻陽氣，陽氣不能溫煦機(jī)體，故見寒熱錯雜，胃痛據(jù)格，嘔惡不納。治宜辛溫通絡(luò)，取其“治病求本”之義，并溫清并用，調(diào)其寒熱。方中運用辛味藥延胡、桂枝木、香附辛溫行氣，川楝子苦寒行氣止痛并清熱，肝病乘土犯胃，多惡心干嘔，脘痞不食，吐酸水涎沫，脈弦。

5 典型案例

程某，女，53歲，2016年11月30日初診，主訴：胃脘部疼痛，夜間較重，夜間23:00～03：00期間常泛清水，有氣從少腹上沖，飲食懼怕生冷食物、海鮮，脈弦，舌質(zhì)紅苔黃厚膩。有高血壓病史，2016年8月電子胃鏡示：非萎縮性胃炎伴糜爛，HP(-)，西醫(yī)診斷：慢性胃炎。中醫(yī)：胃脘痛病(肝氣犯胃，胃陽虛證)。藥用：川楝子3 g，延胡索3 g，高良姜10 g，吳茱萸3 g，桂枝3 g，茯苓10 g 。7劑;2016年12月2日二診：訴夜間偶胃痛，偶泛清涎，矢氣較多。處方：同上加細(xì)辛3 g，7劑；2016年12月09日三診：胃痛好轉(zhuǎn)。

按語：脈弦，胃脘疼痛，子時前后清涎泛溢，由少腹涌起，顯是肝氣犯胃胃痛之癥。按照子午流注學(xué)說，子丑系氣血流經(jīng)膽、肝經(jīng)時間，此時肝膽功能最旺，古代醫(yī)家常把子丑發(fā)作病證責(zé)之肝膽。肝病乘土犯胃，多惡心干嘔，脘痞不食，吐酸水涎沫，脈弦。胃怕食生冷及海鮮等性寒涼之品，系由胃陽虛不能溫運食物，本方共選用 6 味藥物，應(yīng)用“苦辛通降理氣”泄肝氣、“辛甘扶陽”助胃陽，藥用川楝子苦寒，直瀉肝陽; 延胡味苦、辛，專理氣滯血澀之痛; 再加吳茱萸、高良姜辛熱散寒以止痛;桂枝辛溫通陽瀉濁;茯苓味甘、平，淡滲利濕健脾扶正。本方藥味以苦辛為主，苦辛以泄肝，辛熱以溫胃散寒，用以治療胃陽虛，肝濁犯胃之“肝厥胃痛之癥”。

6 小結(jié)

葉氏治胃脘痛之經(jīng)驗大法，從氣味配伍方面分析，皆不出以上四法。因葉氏在《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》中只載藥名而未載藥量，但藥量的多寡亦會影響整方的藥性，讀者須自斟酌。然葉氏有“通字須究氣血陰陽，便是看診要旨矣”之論，而苦辛通降理氣、辛潤通絡(luò)、辛甘扶陽、甘涼潤滑益陰這四法大抵符合葉氏治胃脘痛之法，故用之。其單味藥的具體藥量，需臨床醫(yī)生隨證加減，方達(dá)臨床治療效果。

[1]葉天士．臨證指南醫(yī)案[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008.

[2]王洪圖.王洪圖內(nèi)經(jīng)講稿[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2008：246-250.

[3]康宜賓.葉天士治療胃脘痛學(xué)術(shù)思想探析[J].光明中醫(yī)，2016，31(2):188.

醫(yī)話醫(yī)案

趙娜(1990-)，女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中醫(yī)內(nèi)科消化。E-mail:2502512472@qq.com

指導(dǎo)老師：戴琦(1970-)，女，漢族，主任醫(yī)師，副教授，研究生導(dǎo)師，碩士研究方向為中醫(yī)內(nèi)科消化。E-mail:zp1970zp@163.com

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2017-10-18 編輯：穆麗華)