曹紀(jì)偉 朱紅軍 韓玉龍 曹志坤 朱富國

（商丘市第一人民醫(yī)院胸外科，河南 商丘 476100）

單孔胸腔鏡下Nuss手術(shù)治療漏斗胸的臨床效果及安全性評價

曹紀(jì)偉 朱紅軍 韓玉龍 曹志坤 朱富國

（商丘市第一人民醫(yī)院胸外科，河南 商丘 476100）

目的評價單孔胸腔鏡下Nuss手術(shù)治療漏斗胸的臨床效果及安全性。方法選取2012年1月至2014年8月我院收治的漏斗胸患兒25例，其中男性21例，女性4例，年齡在4～18歲，中位年齡9歲。結(jié)果25例患者手術(shù)時間30～50 min?；颊咝乩蚊黠@改善。其中1例術(shù)后出現(xiàn)氣胸，經(jīng)治療后痊愈。1例術(shù)后復(fù)發(fā)，擇期經(jīng)過再次行單孔胸腔鏡漏斗胸矯形手術(shù)，亦痊愈出院。結(jié)論單孔胸腔鏡下Nuss手術(shù)治療漏斗胸臨床效果滿意，且安全有效。

單孔胸腔鏡；Nuss手術(shù)；漏斗胸

漏斗胸是兒童最為常見的胸壁畸形之一。1998年Nuss報道于胸腔鏡輔助下通過置入矯形板實(shí)施胸骨抬舉術(shù)，在臨床醫(yī)學(xué)中被稱為Nuss手術(shù)，該術(shù)式已在歐美等國家得到廣泛應(yīng)用[1]。目前國內(nèi)的Nuss手術(shù)方式有胸部正中輔助小切口、非胸腔鏡輔助兩切口、胸腔鏡輔助下三切口、胸腔鏡輔助下兩切口、胸腔鏡輔助下胸膜外或后胸腔鏡、胸腔閉式引流管內(nèi)置鏡和全胸腔鏡的改良Nuss手術(shù)。自2012年1月至2014年8月我院在漏斗胸的臨床治療中應(yīng)用單孔胸腔鏡下Nuss手術(shù)，取得了顯著療效?，F(xiàn)選取25例患兒，探究該術(shù)式應(yīng)用價值及安全性。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：全組患兒25例，其中男性21例，女性4例，年齡在4～18歲，中位年齡9歲。其中2例術(shù)前有發(fā)育遲緩及活動后反復(fù)呼吸道感染、心悸、氣促、胸悶等癥狀；1例合并先天性肺囊腫并既往行肺囊腫切除術(shù)。術(shù)前經(jīng)超聲、心電圖、胸部或胸片CT等檢查，結(jié)果顯示漏斗胸輕度5例，中度16例，重度4例。

1.2 手術(shù)指征：①Haller指數(shù)＞3.25；②肺功能提示限制性或阻塞性氣道病變；③術(shù)后復(fù)發(fā)者；④胸壁畸形進(jìn)展且合并明顯癥狀；⑤漏斗胸患兒因思想負(fù)擔(dān)和悲觀心理有強(qiáng)烈矯正愿望，也可考慮手術(shù)治療。符合2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者即可開展手術(shù)。

1.3 方法：首先測量胸廓橫徑及漏斗指數(shù)，評估凹陷程度。為患兒測量選擇合適長度的矯形鋼板型號。全麻單腔氣管插管，仰臥位，胸背部稍墊高，雙上肢外展。對漏斗胸矯形鋼板予以調(diào)整，將其調(diào)至恰當(dāng)彎曲度。分別在雙側(cè)胸壁腋后線及腋前線間行1個橫向切口，長度為1.0～1.5 cm。建立人工氣胸，將胸腔鏡置于右側(cè)，把導(dǎo)引器從右側(cè)切口進(jìn)入，從右側(cè)胸壁對應(yīng)最高點(diǎn)肋間刺入右胸腔，在胸腔鏡檢視下從胸骨下端與劍突交界處凹陷最低點(diǎn)緊貼胸骨后緣鈍性通過縱隔進(jìn)入左胸腔，從左側(cè)切口對應(yīng)最高點(diǎn)肋間穿出左胸腔，從左側(cè)切口穿出，將矯形鋼板根據(jù)胸廓塑型后，用粗線與導(dǎo)引器相連后，從導(dǎo)引器所作竇道中拉出，用翻轉(zhuǎn)器將矯形鋼板翻轉(zhuǎn)，矯形鋼板右端上固定器。手術(shù)后不放置胸腔閉式引流管。給予止痛、對癥處理，不使用抗菌藥物。術(shù)后保持平臥位，避免身體屈曲、扭曲及劇烈活動。1～2 d后可下床活動。術(shù)后復(fù)查胸片，術(shù)后4～8 d即可出院，定期隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)：統(tǒng)計兩組臨床療效。符合以下療效評定標(biāo)準(zhǔn)：①胸廓飽滿且具有彈性及伸展性；②胸廓外觀較為滿意；③經(jīng)胸部X線檢查結(jié)果顯示胸骨改變；④患兒及家屬滿意，滿足4條評定為優(yōu)，滿足3條評定為良，滿足2條評定為中，0～1條評定為差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：通過SPSS19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示計量資料，正態(tài)分布且方差齊的兩獨(dú)立樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，用n（%）表示計數(shù)資料，組間分布采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組25例均于單孔胸腔鏡下行Nuss手術(shù)，無術(shù)中并發(fā)癥。手術(shù)用時30.0～50.0 min，平均38.0 min，矯形鋼板長度為229.0～356.0 mm，術(shù)中出血量為8.0 mL?；純壕谛g(shù)后4～8 d出院?；純盒乩蚊黠@改善。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8%。其中1例術(shù)后出現(xiàn)氣胸，經(jīng)治療后痊愈。1例術(shù)后復(fù)發(fā)，擇期經(jīng)過再次行單孔胸腔鏡漏斗胸矯形手術(shù)，亦痊愈出院。術(shù)后效果評價優(yōu)者為19例，良者為4例，中者為1例，無差者。優(yōu)良率為92%。隨訪9～12個月效果保持良好。

3 討 論

漏斗胸是兒童時期常見的胸壁畸形，發(fā)病率為0.1%～0.3%，男女之比4∶1，約90%在出生后1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)。臨床醫(yī)學(xué)尚未對該病具體發(fā)病機(jī)制作出明確界定，多認(rèn)為與胸骨、肋軟骨發(fā)育不協(xié)調(diào)或增長異常具有一定相關(guān)性。輕者無特殊不適，重者可對其心肺等重要臟器正常功能造成嚴(yán)重?fù)p害。漏斗胸通常難以自娛，且隨病程及年齡增長，心肺受損程度越高。外科手術(shù)為該病首選治療措施，但傳統(tǒng)手術(shù)需將肋軟骨切斷，切口長度較大，術(shù)中出血量較大，易對肺、胸等重要臟器產(chǎn)生損傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，對術(shù)后機(jī)體康復(fù)造成了不利影響。Nuss等于1998年報道了一種利用特制支撐板從胸骨后糾正胸壁凹陷畸形的手術(shù)方法，由于創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，是一種微創(chuàng)、易于掌握的技術(shù)。Nuss手術(shù)最早不用胸腔鏡，而且切口位于中央，為了微創(chuàng)和美觀，逐漸將切口轉(zhuǎn)移到了側(cè)胸壁，取消了前胸的輔助切口。由于出現(xiàn)了致命的心臟損傷并發(fā)癥，改良Nuss手術(shù)包括常規(guī)使用胸腔鏡觀察以降低胸腔內(nèi)臟器及胸壁損傷[3]。我們應(yīng)用單孔胸腔鏡手術(shù)，其臨床效果與傳統(tǒng)三孔及兩孔基本一致。因其減少了觀察孔及副操作孔，減輕了肋間神經(jīng)的損傷，而且我們常規(guī)不放置引流管和不使用抗菌藥物，減輕了術(shù)后疼痛，而且降低了平均住院日和住院費(fèi)用。

國內(nèi)的Nuss手術(shù)方式也在不斷地改良及發(fā)展，有胸部正中輔助小切口、非胸腔鏡輔助兩切口、胸腔鏡輔助下三切口、胸腔鏡輔助下兩切口、胸腔鏡輔助下胸膜外或后胸腔鏡、胸腔閉式引流管內(nèi)置鏡和全胸腔鏡的改良Nuss手術(shù)。國內(nèi)由于技術(shù)水平發(fā)展的不平衡，新術(shù)者的不斷加入，各階段的手術(shù)方式同時應(yīng)用。如胸部正中輔助切口，前胸壁增加了1個2～3 cm的切口，不但沒有增加手術(shù)的安全性，反而增加了手術(shù)創(chuàng)傷，而且正中切口非常明顯。在Nuss手術(shù)日益成熟的今天，應(yīng)避免再行此類手術(shù)。在安全的前提下為了微創(chuàng)和美觀，我院開展了單孔胸腔鏡輔助下Nuss手術(shù)治療漏斗胸，將切口由2～3 cm減小到1.0～1.5 cm。近期手術(shù)滿意率接近甚至超過傳統(tǒng)開放手術(shù)。遠(yuǎn)期效果還有待于病例數(shù)的增加和時間的檢驗(yàn)，需進(jìn)一步現(xiàn)察是否能被廣泛推廣和應(yīng)用。

Nuss手術(shù)并發(fā)癥包括術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。常見的術(shù)中并發(fā)癥有肋間血管出血、心臟及大血管損傷、心包損傷、肺損傷、膈肌損傷、肝臟損傷等。全組無術(shù)中并發(fā)癥，手術(shù)均安全順利。術(shù)后并發(fā)癥包括：鋼板移位、心包積液、胸腔積液、鋼板感染金屬排斥、傷口感染和長期疼痛及疼痛造成脊柱側(cè)彎等。國外早期文獻(xiàn)報道發(fā)生率高達(dá)2l%～67%，國內(nèi)報道5%～15%[4-5]。本組僅為8%。其中1例術(shù)后出現(xiàn)氣胸，可能與術(shù)后鼓肺不佳有關(guān)。經(jīng)放置胸腔閉式引流管后痊愈。因?yàn)槲覀冃g(shù)后常規(guī)不放置胸腔閉式引流管，使患者術(shù)后疼痛減輕，手術(shù)更加微創(chuàng)。Nuss術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因是鋼板移位。原因可能與患兒畸形嚴(yán)重、胸壁順應(yīng)性差、骨質(zhì)僵硬以及固定器脫落有關(guān)。本組1例術(shù)后復(fù)發(fā)，擇期經(jīng)過再次行單孔胸腔鏡漏斗胸矯形手術(shù)，效果滿意，亦痊愈出院。

單孔胸腔鏡監(jiān)視時宜從右側(cè)入路，可以獲得更好的視野，能直視胸腔，有效地避免損傷胸膜、心包及肝臟等臟器，手術(shù)更安全可靠[6-7]。若患者胸骨凹陷較為嚴(yán)重，胸骨后緣緊貼于心包，強(qiáng)行對其行分離處理風(fēng)險較大，應(yīng)于凹陷最低點(diǎn)頭側(cè)構(gòu)建胸骨后隧道，進(jìn)入最低點(diǎn)后再行分離處理。若患兒既往具有手術(shù)史，且胸腔嚴(yán)重粘連，則應(yīng)首先通過電鉤將粘連帶有效分離，充分暴露胸骨后心包，避免引發(fā)胸腔內(nèi)出血或?qū)π陌斐蓳p傷[8]。本組復(fù)發(fā)患兒通過這種方式順利完成手術(shù)。

單孔胸腔鏡下Nuss手術(shù)治療漏斗胸具有微創(chuàng)、美容等特點(diǎn)，而且有利于胸壁長期保持伸展性、擴(kuò)張性、柔韌性和彈性.有良好的近期效果，手術(shù)安全可靠，是目前治療漏斗胸的最佳手術(shù)方式。其遠(yuǎn)期效果的評價，還需進(jìn)一步觀察探討。

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Clinical Efficacy and Safety Evaluation of Nuss Operation in the Treatment of Funnel Chest with Single Hole Thoracic Cavity

CAO Ji-wei, ZHU Hong-jun, HAN Yu-long, CAO Zhi-kun, ZHU Fu-guo
(Department of Thoracic Surgery, Shangqiu First People's Hospital, Shangqiu 476100, China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy and safety of Nuss operation in the treatment of funnel chest with single hole. thoracic cavity.Methods25 children with funnel chest in our hospital from January 2012 to August 2014 were selected. Among them, 21 cases were male and 4 were female. The age ranged from 4 to 18 years. The median age was 9 years.ResultsThe operation time was 30-50 min in 25 cases. Patients with significant improvement in thoracic deformity. Pneumothorax occurred in 1 cases after operation, and recovered after treatment. 1 cases of postoperative recurrence, selective operation through single hole thoracic cavity again after single hole thoracic cavity, also recovered.ConclusionThe clinical effect of Nuss operation in the treatment of funnel chest with single hole thoracic cavity is satisfactory and safe and effective.

Single hole thoracic cavity; Nuss operation; Funnel chest

R726.1

B

1671-8194（2017）20-0014-02