錢存燕

（江蘇省鹽城市大豐人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 鹽城 224100）

基層醫(yī)院30例子宮瘢痕妊娠的診療分析

錢存燕

（江蘇省鹽城市大豐人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 鹽城 224100）

目的探討基層醫(yī)院子宮瘢痕妊娠的診斷和治療方法。方法選取我院30例子宮瘢痕妊娠患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并探討其臨床療效。結(jié)果行米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤藥物治療11例，B超引導(dǎo)下胎囊內(nèi)注射甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)4例；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)6例；經(jīng)腹手術(shù)9例，其中1例為B超引導(dǎo)下刮宮時(shí)子宮破裂、急性失血性休克急診經(jīng)腹行子宮切除術(shù)。結(jié)論為減少子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率，首先得控制剖宮產(chǎn)率，尤其是控制社會(huì)因素剖宮產(chǎn)?；鶎俞t(yī)院可根據(jù)患者子宮瘢痕與孕囊關(guān)系、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、生育要求選擇相應(yīng)的治療方法。早期診斷及治療意義重大。

基層醫(yī)院；剖宮產(chǎn)；子宮瘢痕妊娠；臨床診療

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的1種異位妊娠，是1個(gè)限時(shí)定義，僅限于早孕期（≤12周）[1]。近年來國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下，CSP的發(fā)生呈上升趨勢(shì)[2]。為了探討CSP的治療方法與臨床療效，我院對(duì)2012年8月至2016年8月收治的30例病例作為研究對(duì)象進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2012年8月至2016年8月收治的30例患者，年齡23～45歲，平均（31.4±5.3）歲；剖宮產(chǎn)1次26例，剖宮產(chǎn)2次3例，剖宮產(chǎn)3次1例；末次剖宮產(chǎn)距發(fā)病時(shí)間2～14年，平均（8.1±4.0）年；28例有停經(jīng)史，停經(jīng)天數(shù)在40～95 d，平均（7.5±2.2）周；18例表現(xiàn)為陰道流血；3例術(shù)前未發(fā)現(xiàn)，在外院或我院行藥物流產(chǎn)時(shí)或流產(chǎn)后發(fā)生大出血。

1.2 治療方法：對(duì)所有患者行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等多項(xiàng)檢查，確認(rèn)無(wú)禁忌證后選擇相應(yīng)方案治療。

1.2.1 米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤藥物治療：對(duì)無(wú)腹痛、陰道出血不多、包塊未破裂、查無(wú)禁忌證者，選擇米非司酮口服50 mg Bid，連服3 d，聯(lián)合甲氨蝶呤肌注全身用藥，單次肌注50 mg/m2，每4 d測(cè)定一次血β-HCG，直至將至6 IU/L。

1.2.2 B超引導(dǎo)下胎囊內(nèi)注射甲氨蝶呤+清宮術(shù)：在超聲引導(dǎo)下穿刺至孕囊部位，并向妊娠囊內(nèi)分次注射50 mg甲氨蝶呤，用藥后4 d、7 d復(fù)查β-HCG及B超，若β-HCG明顯下降，B超提示瘢痕處包塊縮小、血流信號(hào)減少，則在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)。

1.2.3 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)：常規(guī)消毒無(wú)菌條件下行右股動(dòng)脈Seldinger穿刺，穿刺成功后置入5.0F導(dǎo)管鞘，插入5.0F C2導(dǎo)管，將導(dǎo)管頭放置于左髂內(nèi)動(dòng)脈，用320 mgI/mL碘佛醇以4 mL/s速度、總量16 mL作血管造影。將導(dǎo)管頭放置于左子宮動(dòng)脈作血管造影，經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)注入稀釋后甲氨蝶呤0.1 g后，再用數(shù)十顆明膠海綿顆粒及兩根明膠海綿條進(jìn)行栓塞。經(jīng)造影證實(shí)左子宮動(dòng)脈栓塞成功。同理進(jìn)行右子宮動(dòng)脈栓塞。術(shù)畢壓迫止血15 min，加壓包扎后返回病房。右下肢伸直8 h，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，臥床24 h后可下床活動(dòng)，72 h后在超聲引導(dǎo)下清除妊娠組織。

1.2.4 經(jīng)腹病灶/子宮切除術(shù)：適用于瘢痕妊娠破裂、大出血、病灶較大、修補(bǔ)困難、無(wú)生育要求或危及生命需急診手術(shù)挽救患者生命時(shí)。

2 結(jié) 果

本組30例患者，行米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤藥物治療11例，B超引導(dǎo)下胎囊內(nèi)注射甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)4例；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)6例；經(jīng)腹手術(shù)9例，其中1例為B超引導(dǎo)下刮宮時(shí)子宮破裂、急性失血性休克急診經(jīng)腹行子宮切除術(shù)。術(shù)后每周監(jiān)測(cè)1次β-HCG，均于2～3周將至正常。

3 討 論

CSP的病因尚未明確，研究認(rèn)為其發(fā)病可能與以下幾種相關(guān)因素有一定聯(lián)系：剖宮產(chǎn)手術(shù)子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生、剖宮產(chǎn)手術(shù)切口感染、愈合不良、子宮內(nèi)膜炎、子宮蛻膜發(fā)育不良等[3]。

CSP早期無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，可表現(xiàn)為不規(guī)則陰道少量出血或輕微下腹墜痛，需與流產(chǎn)、宮頸妊娠、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤相鑒別。為避免子宮大出血、子宮破裂等并發(fā)癥，故早期診斷及治療意義重大。經(jīng)陰道B超檢查是早期診斷的主要方法。CSP的B超圖像特點(diǎn)：①宮內(nèi)無(wú)妊娠囊；②宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊；③妊娠囊位于子宮下峽部前壁，超聲下可見原始心管搏動(dòng)或者僅見混合回聲包塊；④膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層。三維彩超及MRI檢查可增加診斷的準(zhǔn)確性[4]。根據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮瘢痕處的妊娠囊的生長(zhǎng)方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮基層的厚度進(jìn)行分型，分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型[1]。一旦確診必須立即住院治療，可根據(jù)患者子宮瘢痕與孕囊關(guān)系、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、生育要求選擇相應(yīng)的治療方法，如：藥物治療、UAE、手術(shù)治療。手術(shù)分為清宮術(shù)、妊娠物清除、子宮瘢痕修補(bǔ)、子宮切除，其中妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)可通過開腹、腹腔鏡（或聯(lián)合宮腔鏡）。筆者所在基層醫(yī)院收治的30例CSP根據(jù)病例特點(diǎn)選取了米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤藥物治療、B超引導(dǎo)下胎囊內(nèi)注射甲氨蝶呤+清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)、經(jīng)腹病灶/子宮切除術(shù)取得了較好的療效。另外腹腔鏡下手術(shù)治療CSP具有手術(shù)時(shí)間短、損傷小、能有效切除子宮瘢痕病灶、清除胚胎殘留等優(yōu)點(diǎn)，血清β-HCG水平恢復(fù)快，利于患者術(shù)后正常妊娠的恢復(fù)[5-7]。有研究報(bào)道：經(jīng)陰道CSP切除術(shù)治療CSP，具有療效確切、微創(chuàng)、一次性治愈、便于操作等特點(diǎn)，且術(shù)后患者恢復(fù)快，值得各基層醫(yī)院廣泛推廣應(yīng)用[8]。

現(xiàn)我國(guó)全面開放二胎政策，CSP的發(fā)生率增加，甚至已成為常見病。為減少該病的發(fā)生率、減少子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，首先得控制剖宮產(chǎn)率，尤其是控制社會(huì)因素剖宮產(chǎn)，同時(shí)術(shù)中注意分層縫合加固切口及對(duì)合子宮切口，盡量避免瘢痕缺陷對(duì)子宮瘢痕妊娠預(yù)后具有重要作用[9]。另外，在基層醫(yī)院孕婦學(xué)校應(yīng)該針對(duì)不同文化層次孕婦采取不同的教育形式和方法，提高孕婦試產(chǎn)率，降低再次剖宮產(chǎn)率，減少妊娠合并癥，提高產(chǎn)科質(zhì)量，保證母嬰健康[10]。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)(2016)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2016,51(8):568.

[2] 楊小芳.子宮瘢痕妊娠臨床治療方法的探討[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2015,13(24):99-99.

[3] 廖婭萍,譚毅,高莉.260例子宮切口瘢痕妊娠不同治療方法的臨床效果對(duì)比分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2016,38(8):901-904.

[4] 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:58.

[5] 郭霞,劉明,吳靜,等.腹腔鏡治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠的應(yīng)用研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(22):85-87.

[6] Steller CJ,Sasaki KJ,Miller CE.Laparoscopic Resection of Cesarean Section Scar Ectopic Pregnancy and Isthmocele Repair[J].J Minimally Invasive Gynecol,2015,22(6):164-172.

[7] Noll F,Salvo G,Saadi JM.Laparoscopic Excision of Ectopic Pregnancy in the Cesarean Section Scar Pregnancy: A Case Series[J].J Minimally Invasive Gynecol,2016,23(7):S219-S219.

[8] 梁梅芬,陳世榮,文依敏,等.經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物切除術(shù)的臨床價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2016,13(9):142-144.

[9] 楊小芳.子宮瘢痕妊娠臨床治療方法的探討[J].中國(guó)醫(yī)藥指南, 2015,13(24):99.

[10] 閆敬梅,陳淑紅,韓新貞,等.基層醫(yī)院孕婦學(xué)校對(duì)不同文化層次瘢痕子宮再次妊娠孕婦健康教育效果的觀察與分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2015,17(8):860-861.

The Primary Hospital Diagnosis and Analysis of 30 Cases of Uterine Scar Pregnancy

QIAN Cun-yan
(Department of Gynecology and Obsterics, Dafeng People's Hospital, Yancheng 224100, China)

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics, diagnosis, and treatment of uterine scar pregnancy.Methods30 cases with uterine scar pregnancy were selected to retrospectively analyzed.ResultsAmong the 30 CSP patients, line of mifepristone combined MTX treatment of 11 cases, ultrasound guided gestational sacinjection of methotrexate combined curettage in 4 cases, uterine artery embolization combined curettage 6 cases, 9 cases of abdominal surgery, including 1 case of ultrasound guided and curettage of uterus rupture, acute uncontrolled hemorrhagic shock emergency abdominal hysterectomy. Postoperative HCG monitoring 1 time a week, all in 2 to 3 weeks down to normal.ConclusionIn order to reduce the incidence of uterine scar pregnancy, must first cesarean section rate control, especially control social factors cesarean section. Primary hospitals according to the relationship between patients with uterine scar pregnancy bursa, economic base, birth asked to select the corresponding treatment.

Primary hospital; Cesarean; Uterine scar pregnancy; Clinical diagnosis and treatment

R714.2

B

1671-8194（2017）20-0006-02