王 宏 初 賢

（鄒城市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心婦科，山東 濟(jì)寧 273500）

經(jīng)閉孔由內(nèi)到外無(wú)張力陰道懸吊改良術(shù)治療女性壓力性尿失禁58例

王 宏 初 賢

（鄒城市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心婦科，山東 濟(jì)寧 273500）

目的評(píng)價(jià)經(jīng)閉孔由內(nèi)到外無(wú)張力陰道懸吊改良術(shù)（TVT-Abbrevo）治療女性壓力性尿失禁的臨床療效及臨床可行性。方法選擇在本院婦科收治女性壓力性尿失禁患者，并給予TVT-Abbrevo治療的58例患者，術(shù)后定期隨訪并觀察療效，了解TVT-Abbrevo治療女性壓力性尿失禁的效果。結(jié)果58例患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)成功率達(dá)100%。術(shù)中無(wú)盆腔血腫形成，無(wú)膀胱、尿道以及神經(jīng)損傷。24 h后拔除尿管，患者壓力性尿失禁癥狀消失，未出現(xiàn)排尿不適情況。經(jīng)過(guò)6個(gè)月隨訪，患者治愈54例，改善良好3，改善中等1例，無(wú)改善差及失敗患者。手術(shù)治愈率達(dá)93.1%。結(jié)論TVT-Abbrevo是治療女性壓力性尿失禁的安全微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)可行的一種有效手術(shù)方法，短期效果滿意，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

TVT-Abbrevo；女性壓力性尿失禁；臨床研究

女性壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是女性常見(jiàn)病。其發(fā)生與妊娠分娩和絕經(jīng)相關(guān)。陰道分娩引起的盆底創(chuàng)傷性改變，尤其是導(dǎo)致盆底神經(jīng)完整性的破壞是發(fā)生女性壓力性尿失禁的主要原因。女性壓力性尿失禁在治療原則上仍以輕、中度患者予以非手術(shù)治療，中、重度患者予以手術(shù)治療。Delorme于2001年提出了一種“由外向內(nèi)”的無(wú)張力經(jīng)閉孔陰道吊帶術(shù)（transobturator tape，TOT）[1]，但術(shù)中需要使用膀胱鏡進(jìn)行檢測(cè)以避免并發(fā)癥的發(fā)生。2003年de Leval研究出一種全新的治療壓力性尿失禁的手術(shù)方式，即“由內(nèi)向外”的經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道懸吊（tension free vaginal tape obturator technique，TVT-O），此種手術(shù)術(shù)式簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，術(shù)中不易損傷血管、膀胱等周圍組織，手術(shù)并發(fā)癥少，以漸漸被人們接受[2]。近年來(lái)，在TVT-O的基礎(chǔ)上經(jīng)閉孔由內(nèi)到外無(wú)張力陰道懸吊改良術(shù)（TVT-Abbrevo）通過(guò)減少兩側(cè)的網(wǎng)帶，縮短了大腿內(nèi)收肌群的帶長(zhǎng)度，降低腿部疼痛程度，逐漸受到臨床大夫的重視。本研究總結(jié)了我院2013年11月至2015年12月進(jìn)行的經(jīng)閉孔由內(nèi)到外無(wú)張力陰道懸吊改良術(shù)（TVT-Abbrevo）手術(shù)治療壓力性尿失禁的臨床資料回顧性分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2013年11月至2015年12月在山東省濟(jì)寧市鄒城市婦幼保健院婦科就診，年齡在35～78歲，平均年齡（48.52±10.69）歲，病史1～20年，平均（7.02±7.89）年，均為順產(chǎn)患者，臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、大笑、跑步、跳繩、劇烈活動(dòng)等腹壓增大時(shí)不自主漏尿。尿動(dòng)力學(xué)檢查提示膀胱感覺(jué)正常，順應(yīng)性好。尿墊試驗(yàn)、誘發(fā)試驗(yàn)、膀胱頸抬舉試驗(yàn)陽(yáng)性。其中合并輕中度陰道前壁脫垂者16例。術(shù)前常規(guī)檢查排除泌尿系感染和陰道感染，以及神經(jīng)源性膀胱炎，HPV聯(lián)合TCT排除宮頸病變。

1.2 TVT-Abbrevo手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)陰式子宮包，導(dǎo)尿用品（16F導(dǎo)尿管一根，石蠟油，引流袋，10 mL注射器），鋼尺一個(gè)，2-0可吸收縫線，法國(guó)ASPIDE MEDICAL醫(yī)療有限公司產(chǎn)品TVT-Abbrevo及裝置。要求器械物品性能良好，準(zhǔn)備充足，確保手術(shù)使用的安全。

1.2.2 手術(shù)：麻醉成功后，安置患者膀胱截石位，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲90°并髖關(guān)節(jié)外展，雙下肢套上腳套，腘窩處墊棉墊并用約束帶固定，避免局部受壓過(guò)久損傷腘窩神經(jīng)和腓總神經(jīng)； 導(dǎo)尿排空膀胱。TVT-Abbrevo 治療，患者接受全身麻醉，并于截石位下留置雙腔尿管，隨后應(yīng)用組織鉗將陰道前壁進(jìn)行暴露，于尿道外口1 cm 處在陰道壁上行1.5 cm長(zhǎng)切口。對(duì)膀胱壁進(jìn)行推擠式分離，建立尿道陰道間隙。并將引導(dǎo)器于置入進(jìn)行穿刺，將透明鞘剪短，將膀胱注入300 mL生理鹽水，隨后將吊帶放置。完成手術(shù)后縫合腹壁傷口。術(shù)后留置尿管24 h。對(duì)于有輕中度陰道前壁脫垂者，同時(shí)實(shí)施陰道前壁修補(bǔ)術(shù)，可吸收線間斷縫合陰道前壁組織。

1.3 術(shù)后隨訪及療效評(píng)：術(shù)后24 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管，患者無(wú)排尿不適。經(jīng)過(guò)術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪，詢問(wèn)患者術(shù)后恢復(fù)情況，了解排尿情況，詢問(wèn)患者咳嗽、打噴嚏等腹壓增大時(shí)有無(wú)不自主漏尿情況。陰道檢查患者有無(wú)網(wǎng)片侵蝕及外露情況，再進(jìn)行尿墊試驗(yàn)、誘發(fā)試驗(yàn)、膀胱頸抬舉試驗(yàn)、腿部疼痛程度進(jìn)行綜合評(píng)定。療效分為主觀及客觀完全治愈。主觀完全治愈是指在一般生理強(qiáng)度的腹壓增高時(shí)沒(méi)有漏尿情況?？陀^完全治愈是指膀胱內(nèi)至少灌注400 mL鹽水時(shí)誘發(fā)試驗(yàn)沒(méi)有漏尿[3-4]。

2 結(jié) 果

58例患者手術(shù)全部經(jīng)陰道完成，效果滿意，成功率100%。未傷及膀胱、直腸等臨近器官。陰道組織彈性好，無(wú)陰道狹窄發(fā)生。術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)盆腔臟器穿孔、血管、神經(jīng)損傷、大出血。術(shù)后無(wú)1例排尿不暢，無(wú)1例發(fā)生院內(nèi)感染等情況。TVT-Abbrevo手術(shù)時(shí)間短，平均時(shí)間為（17.36±1.90）min。術(shù)后隨訪1、3、6個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)有網(wǎng)片侵蝕及腿部疼痛，全部患者尿失禁均得到糾正。目前效果滿意，遠(yuǎn)期效果有待于進(jìn)一步考證。

3 討 論

國(guó)際尿控協(xié)會(huì)（International Continence Society，ICS）將壓力性尿失禁定義為腹壓突然增大時(shí)尿液不自主由尿道外口流出，其特點(diǎn)是尿液的流出不是由逼尿肌收縮和膀胱壁對(duì)尿液的張力壓引起，而且在正常狀態(tài)下無(wú)遺尿[5]。臨床中診斷壓力性尿失禁大多數(shù)需要依靠患者的主觀感覺(jué)及客觀檢查結(jié)果，排除其他相關(guān)疾病?；颊叩闹饔^癥狀包括咳嗽、大笑、打噴嚏、行走或劇烈活動(dòng)時(shí)不自主漏尿，停止加壓動(dòng)作時(shí)不自主漏尿停止。客觀檢查結(jié)果常采用壓力誘發(fā)試驗(yàn)、膀胱頸抬舉試驗(yàn)、棉簽試驗(yàn)均為陽(yáng)性，明確診斷為壓力性尿失禁。同時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)其病史，明確有無(wú)急迫性尿失禁，若有則先治療急迫性尿失禁，待明顯改善或治愈后再治療壓力性尿失禁。

TVT-Abbrevo術(shù)為TVT-O術(shù)經(jīng)改良而形成，此手術(shù)的穿刺路徑位于會(huì)陰和盆腔的分隔-肛提肌的淺面，因此并未進(jìn)入盆腔，不會(huì)損傷盆腔內(nèi)神經(jīng)、血管、膀胱。閉孔神經(jīng)在出閉孔管后，分為2支，后支伴行于大收肌的前表面，前支及伴行靜脈行于短收肌前表面。兩分支基本沿大腿軸方向行走，閉孔神經(jīng)距離引導(dǎo)桿距離最近的部位即為出閉孔管處，TVT-Abbrevo穿刺部位位于兩側(cè)恥骨將支的閉孔的內(nèi)側(cè)角附近，所以損傷閉孔神經(jīng)及血管的可能性比較小。雖然同樣需經(jīng)閉孔將懸吊系統(tǒng)置入，但其吊帶由原來(lái)的20cm縮短至現(xiàn)在的12cm長(zhǎng)，通過(guò)減少兩側(cè)網(wǎng)帶的長(zhǎng)度，從而縮短了經(jīng)過(guò)大腿內(nèi)收肌群的網(wǎng)帶長(zhǎng)度，降低腿部疼痛程度[6]。

因此，TVT-Abbrevo術(shù)其在治療過(guò)程中，不僅保留了TVT-O術(shù)的治療優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)在一定程度上也彌補(bǔ)了TVT-O術(shù)的缺點(diǎn)。與其他手術(shù)方式相比，TVT-Abbrevo術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要有：①適用于肥胖者；②可根據(jù)患者需要，采取局麻、連硬外麻、全麻等不同麻醉方式。全麻下施行手術(shù)也是安全、有效的。適于年老體弱、不能耐受手術(shù)者；③平均出血量少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后住院時(shí)間短；④經(jīng)閉孔避開恥骨后空間，減少了膀胱穿孔，尤其對(duì)有手術(shù)史的患者，避開恥骨后血腫，避免腸穿孔，減少大血管的損傷。⑤吊帶方向的改變，減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生率。⑥吊帶由原來(lái)的20cm縮短至現(xiàn)在的12 cm，通過(guò)減少兩側(cè)的網(wǎng)帶長(zhǎng)度，縮短了大腿內(nèi)收肌群的網(wǎng)帶通過(guò)長(zhǎng)度，降低腿部疼痛程度。這些結(jié)果都說(shuō)明TVT-Abbrevo可以為患者解除多年的疾病困擾，解決患者的難言之隱，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是易于接受，而且更加安全實(shí)用，值得臨床進(jìn)一步推廣。

TVT-Abbrevo可在有效的改善臨床治療效果的同時(shí)有效的降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，在臨床診治的過(guò)程中，如患者經(jīng)濟(jì)條件允許，可建議患者接受TVT-Abbrevo治療。但是因本研究中，對(duì)患者所進(jìn)行的隨訪時(shí)間僅為6個(gè)月，而未對(duì)患者進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，因此尚無(wú)法對(duì)TVT-Abbrevo治療方法的長(zhǎng)期療效進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，尚需更深入地對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，以便進(jìn)一步完善TVT-Abbrevo在臨床中的治療價(jià)值。同時(shí)，雖然TVT-Abbrevo治療方法在女性尿失禁治療中具有較為理想的治療效果，但在進(jìn)行治療之前，仍需對(duì)患者進(jìn)行身體情況評(píng)估，嚴(yán)格按照手術(shù)治療適應(yīng)證進(jìn)行應(yīng)用。

[1] Delorme E.Ttransobturator urethral suspension: Mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women[J].Prog Urol,2001,11(6):1306-1313.

[2] De Leval J.Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence:transobturator vaginal tape insideout[J].Eur Urol,2003,44(6):724-730.

[3] 金錫御,宋波.臨床尿動(dòng)力學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:74-75.

[4] Ulmsten U,Johnson P,Rezapour M.A three-year follow-up of tension free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence[J].Br J Ostet Gyneclo,1999,106(4):345-348.

[5] Abrams P,Cardozo L,Fall M,et al.The standardisation of terminology of lower urinary tract function: Report from the standardisation sub-committee of the international continence society [J].Neurourol Urodyn,2002,21(2):167-178.

[6] 李龍坤,沈文浩,張恒,等.經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)帶教體會(huì)[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2011,20(2):218.

Tension-free Vaginal Tape-obturator Abbrevo Technique(TVT- Abbrevo) for Female Stress Urinary Incontinence: Results of 58 Patients

WANG Hong, CHU Xian
(Department of Gynecology, Zoucheng Maternal and Child Health Care Family Planning Service Center, Jining 273500, China)

ObjectiveThe clinical curative effect and the clinical feasibility evaluation of TVT-Abbrevo surgical treatment of female stress urinary incontinence.MethodsIn our hospital were female patients with stress urinary incontinence, And 58 cases of TVT-Abbrevo patients, regular follow-up after operation and curative effect observation, Understanding of TVT-Abbrevo treatment of female stress urinary incontinence.Results58 patients were successfully completed surgery, operation success rate of 100%. No hematoma, no bladder, urethra and nerve injury. 24 hours after catheter removal, patients with stress urinary incontinence symptoms disappeared, did not appear micturition is unwell situation. After 6 months of follow-up, 54 cases were cured, 3 improved well, improve the medium in 1 cases, no improvement and failure patients. The cure rate was 93.1%.ConclusionsThe TVT-Abbrevo operation is an effective surgical method of economic and feasible safety of minimally invasive treatment of female stress urinary incontinence, short-term effect is satisfactory, long-term effect needs further observation.

TVT-Abbrevo operation; Female stress urinary incontinence; Clinical study

R694+<.54 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B class="emphasis_bold">.54 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1671-8194（2017）20-0017-02.54 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

1671-8194（2017）20-0017-02

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