馬向梅，王均寧

(1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355； 2. 臨沂市中醫(yī)醫(yī)院，山東 臨沂 276003)

小便異常是臨床常見癥狀，指小便色、質(zhì)、量、頻率及排尿感和伴隨癥狀的異常[1]?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”可見,小便的生成排泄依賴津液充盈及氣機(jī)的正常運(yùn)化?！督饏T要略》最早系統(tǒng)論述膀胱病[2]，并創(chuàng)多首方劑治療小便異常，其證候不同、治法各異，試就其組方配伍特點(diǎn)作一探討。

1 重視調(diào)理五臟功能

張仲景在《金匱要略》中論述“五臟水”是病及五臟而出現(xiàn)水氣內(nèi)停的各種證候，多因臟腑功能失調(diào)、氣機(jī)郁結(jié)、水濕外溢則為腫，膀胱氣化失常則致小便不利，鑒于此其治小便方劑尤重調(diào)理五臟功能。

1.1 溫腎陽，滋腎陰，以復(fù)開闔之職

《金匱要略》中腎氣丸出現(xiàn)多次，用治小便不利或小便反多，究其病因乃腎病開闔失度引起。腎為水臟主臟腑氣化，對(duì)尿液的生成和排泄起重要作用?！毒霸廊珪费裕骸岸阒_閉，皆腎臟之所主?！蹦I氣蒸騰促進(jìn)尿液化生，尿液的排泄依賴于腎陰與腎陽抑制與推動(dòng)作用的協(xié)調(diào)平衡。腎陰虧抑制作用減弱則尿頻尿數(shù)，腎陽虛失于推動(dòng)溫煦、津液不化而致尿少水腫?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第36條：“青龍湯下已……因復(fù)下流陰股，小便難，時(shí)而復(fù)冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯?！币蚰I陽虛不能化氣行水，致小便難，故用桂苓五味甘草湯伐腎邪，平腎逆，溫陽化飲，通利小便。

1.2 宣肅肺氣，通調(diào)水道

《金匱要略》中理肺以治小便的方劑較多，如甘草干姜湯、葛根湯、百合麥冬湯等。肺氣肅降，將各臟腑代謝產(chǎn)生的濁液下輸膀胱成為尿液生成之源?！堆C論》言：“小便雖出于膀胱，而實(shí)則肺為水之上源，上源清則下源自清。”若肺失宣肅，致津液代謝障礙，影響尿液排泄則出現(xiàn)尿少、遺尿。朱丹溪曰：“肺為上焦，而膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞，譬如滴水之器，必上竅通而下竅之水出焉。”張仲景尤重辨證論治，據(jù)因或溫肺助陽，或清肺熱或宣肅肺氣，以復(fù)津液正常運(yùn)化?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》第5條甘草干姜湯用治“其人不渴，必遺尿，小便數(shù)”，證因肺氣虛，通調(diào)失職，氣化不利。百合地黃湯用治心肺陰虛內(nèi)熱之小便赤，主以百合清肺經(jīng)氣分之熱，養(yǎng)肺陰[3]。若外邪侵襲，肺氣閉塞，通調(diào)失職，致水阻氣滯小便不利者，宜辛散表邪，宣肅肺氣，復(fù)膀胱氣化，常配伍麻黃、杏仁、桔梗、桂枝等藥。如《金匱要略·痙濕暍病脈證治》第12條葛根湯用治“太陽病，無汗而小便反少”，因寒邪犯表、太陽經(jīng)氣不利影響膀胱氣化，以麻桂姜棗發(fā)散寒邪，葛根升津舒筋，芍藥甘草益陰以利小便。再如五苓散用桂枝發(fā)表利水，以利小便。

1.3 健運(yùn)脾胃，利水化濕

《靈樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變?！逼馍⒕谥苌?，并將胃腸代謝的水液經(jīng)三焦下輸膀胱，成為尿液生成之源。若脾失健運(yùn)，輸布津液障礙，致水濕等病理產(chǎn)物積聚出現(xiàn)小便不利?！鹅`樞·本神》言：“脾氣虛……實(shí)則腹脹，涇溲不利?！敝萎?dāng)溫陽健脾或滋養(yǎng)脾陰，復(fù)中焦運(yùn)化，“以灌四傍”。張仲景常用白術(shù)、茯苓、干姜、杏仁、白芍等藥，苓桂術(shù)甘湯為治脾胃陽虛代表方?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第17條：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之?！敝我攒蜍摺仔g(shù)健脾燥濕；甘草和中益氣，復(fù)脾胃健運(yùn)，開發(fā)腠理，溫化水飲，小便得利則飲邪可去。再如《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》第15條：“趺陽脈浮而澀…澀則小便數(shù)……麻子仁丸主之。”因脾弱傳輸津液障礙，滲于膀胱，小便反見頻數(shù)，故以麻仁、杏仁、白芍等滋潤(rùn)太陰之津液以治“脾弱”，使脾能為胃行津，則小便頻數(shù)可治。

1.4 疏肝解郁，暢利水行

治小便異常，張仲景強(qiáng)調(diào)解郁調(diào)暢氣機(jī)，而肝主疏泄，暢達(dá)氣機(jī)，氣行則津布，且肝脈繞陰器，故有肝主小便之說[4]?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治》第7條：“妊娠小便難，飲食如故，當(dāng)歸貝母苦參丸主之?！币援?dāng)歸和血養(yǎng)肝潤(rùn)燥；苦參瀉心熱、利竅逐水；貝母清肺熱、解肝郁，重在解郁散結(jié)行氣，水道通調(diào)則小便自利。

1.5 溫助心陽，調(diào)暢心神

心為陽臟，心火下行以溫腎水、助腎氣化，且“所以任物者謂之心”。心神能馭氣控精，調(diào)節(jié)津液運(yùn)行和尿液排泄。凡心火亢盛、心神不安或心陽不足，皆可致小便異常。《丹溪心法》曰：“心腎不交，陰陽不調(diào)，故內(nèi)外關(guān)格而水道澀，傳送失度而水道滑，熱則不通，冷則不禁?！睆堉倬皩徸C求因，認(rèn)為心陽不足者治則溫陽，心神不暢者調(diào)暢心神，陰虛內(nèi)熱應(yīng)清心熱養(yǎng)陰液，百合地黃湯心肺共治，用生地養(yǎng)心腎之陰，清心經(jīng)營分之熱[3]；對(duì)于情志內(nèi)傷所致百合病應(yīng)注重心神調(diào)暢，合“各隨證治之”之意。

2 治分虛實(shí)，尤重辨證論治

2.1 正虛為主，治宜滋陰助陽

2.1.1 溫陽化氣利水 張仲景立足《內(nèi)經(jīng)》學(xué)術(shù)思想，重視扶陽氣，存津液[5]，治小便異常尤重溫陽。小便乃津液代謝產(chǎn)物，人體津液依賴于陽氣蒸化、布達(dá)于周身。陽郁陽虛皆致氣化失常，津液停聚，或?yàn)樗[，或致小便異常，所謂“五臟陽以竭也，津液充郭”，治應(yīng)使“五陽以布”，恢復(fù)膀胱氣化?！督饏T要略·痙濕暍病脈證治》第24條：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛……小便不利……甘草附子湯主之。”本條因表里陽氣皆虛致小便不利，以白術(shù)祛濕，桂枝辛散表邪、溫通陽氣，附子辛熱溫里陽，諸藥溫補(bǔ)陽氣，使表里陽氣振奮則津液自行，小便通利。苓桂術(shù)甘湯伍桂枝、腎氣丸伍桂附，皆寓溫陽以助氣化之意。

2.1.2 養(yǎng)陰利水 養(yǎng)陰保津的思想貫穿于《金匱要略》始終，百合地黃湯是其代表方。陰精濡養(yǎng)臟腑，并能化生臟腑之氣，推動(dòng)氣化，調(diào)節(jié)水液輸布排泄。陰虛則陽無以生，氣化不利，或津液生成不足，小便生化乏源，可見陰虛亦致小便不利，張仲景多用阿膠、栝樓、百合、生地滋陰助小便化生?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》第13條：“脈浮、發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。”本條見郁熱傷陰，故以咸寒之阿膠滋陰潤(rùn)燥，使津液復(fù)而氣有所化，利水而不傷陰。羅美在《古今名醫(yī)方論釋義》中言：“然其旨全在益陰，不專利水?！蹦I氣丸更以大劑滋陰壯水之品，于陰中求陽，少火生氣，助腎溫陽利水。再如百合地黃湯、栝樓瞿麥散皆有此意。

3 邪實(shí)盛者，應(yīng)祛邪利水助氣化

3.1 利水行氣

小便異常病機(jī)有寒熱虛實(shí)之別，病位有五臟之異，但常有水濕停滯不化治當(dāng)利水滲濕以助氣化，張仲景常用茯苓、滑石、豬苓、澤瀉等藥。如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》第4條：“脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便、發(fā)汗，五苓散主之?！北緱l因水停致膀胱氣化失常故小便不利。以二苓、澤瀉利水以助氣化。豬苓湯亦用二苓甘淡滲利水濕，葵子茯苓散滑竅利水，使水濕去、氣化通，均強(qiáng)調(diào)利水行氣的重要性。

3.2 清熱利濕

《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》提淋秘病機(jī)為“熱在下焦”，強(qiáng)調(diào)濕熱是淋證的重要病理因素，治當(dāng)清熱利濕，恢復(fù)膀胱氣化以利小便?！督饏T要略·黃疸病脈證并治》第19條：“黃疸腹?jié)M，小便不利而赤……當(dāng)下之，宜大黃硝石湯?！辈∫驖駸峄ソY(jié)于里、下注膀胱，氣化不利則小便失常。里實(shí)治宜攻下，以黃柏、梔子利濕退黃、清瀉里熱；大黃、硝石攻下瘀熱，前后分消使瘀熱濕濁盡去，小便自利。再如茯苓戎鹽湯、梔子大黃湯等皆有清熱祛濕而利尿之意。

3.3 祛瘀利水

津血同源可相互轉(zhuǎn)化，《金匱要略·水氣病脈證并治》第20條提到瘀血閉阻影響津液運(yùn)行，即血不利則為水。而水停又可影響血行終致血瘀。故治小便異常除利水滲濕外，張仲景尤擅配伍活血方藥?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》立蒲灰散、滑石白魚散治小便不利，蒲灰涼血消瘀，白魚去水氣、理血脈，亂發(fā)為血之余，止血消瘀以利小便。上兩方多用血分藥，活血亦能利水，提示從血分論治小便異常的另一種思路?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》用大黃甘遂湯治水血互結(jié)于血室，癥見小便微難，以大黃破血下瘀，甘遂逐水使水血并治。

3 結(jié)語

綜上，小便異常雖病因繁多，病機(jī)復(fù)雜，總不離氣化與津液，結(jié)合《金匱要略》常用方劑配伍規(guī)律，臨床當(dāng)執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，重視調(diào)理肺脾腎等臟腑功能，恢復(fù)膀胱氣化。宜辨寒熱虛實(shí)、審證求因、據(jù)因施治，配伍清熱、滋陰、活血、通陽等方藥標(biāo)本兼治，以期獲得滿意療效。

[1] 白鴿.張張仲景“小便異常”方藥應(yīng)用規(guī)律研究[D].北京：中國優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫，2015.

[2] 秦建平.試析《金匱要略》中膀胱病的辨證論治[J].安徽中醫(yī)臨床雜志，2001,13(3)：229-230.

[3] 劉挺.百合地黃湯的臨床應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014,33(22)：94-96.

[4] 吳天浪，張培海，常德貴，等.肝主小便理論淺析[J].四川中醫(yī)，2009,27(11)：29-30.

[5] 丁元慶.學(xué)《傷寒論》要注重方法[N].中國中醫(yī)藥報(bào),2004-05-10.