尚玉潔，盧 蘇

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029； 2. 江蘇省中醫(yī)院，南京 210029)

張仲景所著《金匱要略》是古代雜病治療學(xué)的典范，他在婦人病3篇中，系統(tǒng)地論述了婦產(chǎn)科疾病，其理法方藥具備，形成了對(duì)婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜病的證治體系，奠定了中醫(yī)婦產(chǎn)科辨證論治的基礎(chǔ)，現(xiàn)將張仲景辨治療月經(jīng)病的學(xué)術(shù)特色歸納如下。

1 瘀血為致病關(guān)鍵

“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣……至有歷年血寒，積結(jié)胞門，寒傷經(jīng)絡(luò)，凝堅(jiān)”[1](《婦人雜病脈證并治》第8條。本文所引《金匱要略》原文均出自上?？茖W(xué)技術(shù)出版社1985年版《金匱要略講義》)，此條總論婦人雜病之成因。虛指氣血虧虛，積冷指寒邪久積不散，結(jié)氣是氣機(jī)郁結(jié)。氣血旺盛，血海充盈，臟腑藏瀉得宜，經(jīng)水按期而至。反之氣血虧虛、沖任不足、血海空虛必致月經(jīng)不調(diào)；陽虛生之內(nèi)寒以及客于胞宮之外寒，凝結(jié)日久，久積不散，均可導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不利、瘀血積結(jié)而成諸多月經(jīng)?。粙D人之體，氣機(jī)貴乎調(diào)達(dá)，氣調(diào)則血調(diào)，氣郁則血瘀。氣機(jī)郁滯則成“結(jié)氣”，而發(fā)為閉經(jīng)、崩漏、痛經(jīng)等。任何原因引起沖任氣血不暢、臟腑功能失調(diào)，皆可致血不歸經(jīng)，或壅聚成癥，胞宮血脈瘀阻，變生婦科諸疾。

2 以氣血為總綱尤重治血

氣血之間的關(guān)系十分密切，兩者相互資生、相互依存。氣為血之帥，血為氣之母，往往氣病及血、血病及血，或氣血同病、虛實(shí)錯(cuò)雜。故《素問·調(diào)經(jīng)論》指出：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生。”陳自明在《婦人大全良方》中有言：“婦人以血為基本，氣血宜行，其神自清。[1]”婦人之經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳均以血為用，血盛氣和臟腑功能正常，沖任和平以維持正常之生理。《靈樞·五音五味》曰：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也。[2]”揭示了婦人由于月經(jīng)來潮，或孕后血聚胎，或生產(chǎn)及產(chǎn)后失血，使機(jī)體相對(duì)處于血分不足、氣偏有余的狀況。在《金匱要略》婦人病3篇中因血而致病者，因氣而致病者，或氣血同時(shí)致病的病證比比皆是?；诖?，張仲景治婦人病組方多以治血為主，活血、補(bǔ)血、祛瘀各類治法具備，同時(shí)十分重視血與氣的辨證關(guān)系。

2.1 活血化瘀法

如用治療因血瘀內(nèi)阻、經(jīng)水不利之土瓜根散：“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見者，土瓜根散主之”(《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第10條)。因瘀血滯留，氣血不暢，故少腹疼痛、經(jīng)行不暢或經(jīng)亂出血，方用土瓜根散以活血調(diào)經(jīng)、化瘀止痛。方中土瓜根、蟲活血化瘀，桂枝、芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，加酒以行藥勢(shì)，瘀去則經(jīng)血自調(diào)。

2.2 破血逐瘀法

瘀血結(jié)實(shí)，不下其瘀，必生異端。如治療經(jīng)水不利屬于瘀結(jié)實(shí)證的抵擋湯：“婦人經(jīng)水不利下，抵當(dāng)湯主之”(《婦人雜病脈證并治》第14條)。瘀血內(nèi)結(jié)成實(shí)，故婦人經(jīng)水不利下。欲使經(jīng)行通利，必先去其瘀結(jié)，故以抵當(dāng)湯破血逐瘀，方中水蛭、虻蟲攻其瘀，大黃、桃仁下其血，瘀去新生，其經(jīng)自行。

2.3 溫經(jīng)化瘀法

寒為陰邪，血得寒則凝。無論陽虛內(nèi)寒或外感寒邪，均可損傷陽氣，影響氣血運(yùn)行，致血脈凝滯、瘀血內(nèi)結(jié)，發(fā)為月經(jīng)后期、痛經(jīng)、閉經(jīng)等。如張仲景在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第9條所言：“婦人年五十，所病下利，數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M……當(dāng)以溫經(jīng)湯主之。”此條論述沖任虛寒、瘀血阻滯之崩漏證治，方用溫經(jīng)湯溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血化瘀，使虛寒得以除，瘀血得以行，以達(dá)溫經(jīng)行瘀之效。方中吳茱萸、桂枝溫經(jīng)散寒、通利血脈；當(dāng)歸、川芎活血祛瘀、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；丹皮既助諸藥活血散瘀，又能清血分虛熱；阿膠、白芍、麥冬養(yǎng)血調(diào)肝、滋陰潤(rùn)燥且清虛熱，并制吳茱萸、桂枝之溫燥；人參、甘草益氣健脾，以資生化之源，陽生陰長(zhǎng)，氣旺血充；半夏、生姜辛開散結(jié)、通降胃氣，以助祛瘀調(diào)經(jīng)。諸藥合用具有溫補(bǔ)沖任、養(yǎng)血行瘀、扶正祛邪之功。

2.4 行氣和血法

婦人之病多見氣血之變，主要在于肝郁氣滯、陰陽氣血不調(diào)。氣行不暢、血行瘀滯則沖任失司，發(fā)為月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)、不孕諸疾?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》第11條：“寸口脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛；寒虛相搏，此名曰革，婦人則半產(chǎn)漏下，旋覆花湯主之?！贝藯l即言用旋覆花湯治虛寒相搏、氣滯血瘀之半產(chǎn)、漏下。方中旋覆花通肝絡(luò)、行氣血，蔥白通陽散寒，新絳活血化瘀，全方通過行氣解郁化瘀而通陽氣，氣通郁解則寒凝散，氣血通調(diào)，漏下即止。

2.5 破血逐水法

血不利則為水，二者相互影響、交互為病。治療上，張仲景詳辨水血互結(jié)之輕重：對(duì)于婦人“先病水，后經(jīng)水?dāng)唷敝植?《金匱要略·水氣病脈證并治》第20條)因經(jīng)斷為水液阻滯血道所致，故張仲景提出“去水，其經(jīng)自下”，水利則經(jīng)調(diào)。若為“少腹?jié)M如敦狀，小便微難而不渴”(《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第13條)。此為瘀血阻滯水道之血分病，屬水血互結(jié)于血室，則應(yīng)破血逐水、利水祛瘀，方用大黃甘遂湯。方中大黃瀉下逐瘀，甘遂利水逐飲，配阿膠養(yǎng)血扶正。對(duì)于水與血相結(jié)而成瘀時(shí)則應(yīng)水血兼攻，只求其一則不效。張仲景用藥精煉，藥力精專，故能收效。

2.6 清熱活血法

用于熱灼血凝、瘀熱內(nèi)結(jié)之證，如“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)來寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷……小柴胡湯主之”(《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第1條)。婦人經(jīng)期產(chǎn)后，經(jīng)血下行，血海空虛，血室大開，邪熱乘虛而入，熱與血結(jié)，脈道阻滯，經(jīng)水郁而不行，癥見寒熱往來，發(fā)作有時(shí)，月經(jīng)突然中斷，以小柴胡湯疏解郁熱、散血室之結(jié)，熱清結(jié)散則經(jīng)調(diào)?！皨D人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得七八日，熱除而脈遲，身涼和……當(dāng)刺期門，隨其實(shí)而瀉之”(《婦人雜病脈證并治》第3條)。因血室與肝緊密相關(guān)[3]，此條張仲景用針刺期門之法治婦人熱入血室之證，同時(shí)應(yīng)配合涼血化瘀、疏肝理氣之品，針?biāo)幉⑦M(jìn)清解內(nèi)陷之熱，從而散血室之結(jié)。

3 多從肝論治重視顧護(hù)脾胃

肝既疏泄無形之氣，又貯藏有形之血，故為氣血調(diào)節(jié)之樞紐。婦人以血為本，以氣為用，故有“女子以肝為先天”之說。若肝氣郁結(jié)，疏泄失司，則易致沖任失暢，氣血失和，從而出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、不孕等，因此對(duì)于月經(jīng)病張仲景多從肝論治。《金匱要略》婦人病3篇方證之中，內(nèi)寓清肝、疏肝、暖肝、養(yǎng)肝、柔肝諸法，有清肝瀉火法(即熱入血室之刺期門)、舒肝理血法(小柴胡湯證)、舒肝解郁法(半夏厚樸湯方證)和暖肝調(diào)經(jīng)法(溫經(jīng)湯方證)、柔肝養(yǎng)胎法(當(dāng)歸芍藥散方證)、調(diào)肝和血法(枳實(shí)芍藥散方證)。

張仲景在治肝的同時(shí)非常重視“肝脾同調(diào)”，不忘顧護(hù)脾胃?！杜平?jīng)論·月經(jīng)門》有言：“婦人經(jīng)水與乳，俱由脾胃所生。[4]”脾與胃同為氣血生化之源，脾主統(tǒng)血，運(yùn)化水濕，脾氣健旺則血循常道，胃中谷氣盛則血海滿盈，月事按時(shí)而下。如土瓜根散，土瓜根味苦、性寒，方中加辛甘之桂枝，既溫經(jīng)通脈以助土瓜根、芍藥化瘀，又可溫陽化氣防其苦寒?dāng)∥浮Ｔ偃绱簏S甘遂湯，方中大黃、甘遂亦為苦寒之品，且為瀉下峻劑，故方中佐以阿膠補(bǔ)血滋陰，既可助大黃、甘遂祛瘀生新，又收祛邪而不傷正之效。此外，在服藥方法上張仲景也多喜將藥物制成丸散以緩攻，或加蜜調(diào)服或藥后啜粥自養(yǎng)，處處滲透著以顧護(hù)脾胃為要的思想。

4 攻補(bǔ)兼施，靈活變通

婦人月經(jīng)病總以調(diào)理沖任、調(diào)和氣血為主，張仲

景在理氣治血的同時(shí)辨證論治，結(jié)合婦人不同時(shí)期生理病理特點(diǎn)，補(bǔ)瀉分明，靈活變通。如治水血俱結(jié)于血室之大黃甘遂湯證，婦人少腹?jié)M、小便不利以大黃甘遂湯破血逐水，但恐藥力峻猛，又因病在產(chǎn)后氣血虧虛，故佐以阿膠補(bǔ)血養(yǎng)陰；又如治婦人沖任虛寒兼有瘀血之崩漏，張仲景在溫經(jīng)湯中除運(yùn)用溫經(jīng)散寒暖血之品，又臣以丹皮、芍藥養(yǎng)血和營(yíng)化瘀，以兼顧婦人產(chǎn)后多瘀之特性，養(yǎng)血活血，補(bǔ)而不滯。

5 結(jié)語

縱觀張仲景論治月經(jīng)病的學(xué)術(shù)特色，其以調(diào)理氣血為總綱，重視氣血的辨證關(guān)系，審證求因，辨證立法，理氣血、調(diào)肝脾，攻補(bǔ)兼施，靈活變通。深入研究張仲景治療月經(jīng)病的特點(diǎn)，繼承與發(fā)展其內(nèi)涵及精華，師古而不泥古，對(duì)于指導(dǎo)我們今后月經(jīng)病的臨床辨證論治具有重要意義。

[1] 陳自明.婦人大全良方[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2003:9.

[2] 南京中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系.黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞譯釋[M]上海:上海科學(xué)技術(shù)出版,1986：393.

[3] 陳非,潘濤.熱入血室臨床研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24(1):109-110.

[4] 蕭壎.女科經(jīng)綸[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:5.