云南中醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650051

干眼病的微觀辨證與用藥

卜文超林麗

云南中醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650051

干眼是最常見(jiàn)的眼科疾病之一，因用眼過(guò)度所致之干眼病更為多見(jiàn)。筆者從微觀辨證的角度對(duì)其進(jìn)行探討，認(rèn)為其基本病機(jī)是氣血津精俱虛，五臟同??；基本證型可概括為“肝肺陰虛，元?dú)獠蛔恪?。結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者建議在用藥上，可將人參、黃芪、枸杞子、生地黃或熟地黃作為基本方用于干眼病的治療中，以提高臨床療效。

干眼；干眼??；白澀癥；視疲勞；微觀辨證

干眼是僅次于屈光不正的最常見(jiàn)的眼科疾病，已成為影響我國(guó)人口生活質(zhì)量和工作效率的常見(jiàn)健康問(wèn)題。干眼是干眼癥、干眼病及干眼綜合征等疾病的總稱。筆者所論為過(guò)度使用視頻終端所致之干眼病，為中度損害者，屬混合型干眼，即蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型與淚液動(dòng)力學(xué)異常型干眼均存在。此類患者在臨床中較多見(jiàn)，故探討其微觀辨證與用藥規(guī)律，有利于提高臨床治療效果。

1 干眼病微觀辨證的基礎(chǔ)

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí) 干眼(Dry Eye)，“是指任何原因引起的淚液質(zhì)或量異常，或動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適，和(或)眼表組織損害為特征的多種疾病的總稱?！盵1]其中，干眼病“指患者有自覺(jué)癥狀、淚膜異常及其廣泛眼表上皮損害體征者”[2]1236。目前認(rèn)為其發(fā)病的核心機(jī)制為淚液滲透壓增高和淚膜穩(wěn)定性下降。根據(jù)病因可分為水液缺乏型、蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型、黏蛋白缺乏型、淚液動(dòng)力學(xué)異常型干眼，以及兩種及兩種以上原因所致之混合型干眼[2]1237。

引起干眼的危險(xiǎn)因素繁多，如使用視頻終端、空氣污染，以及高海拔、糖尿病、老年、女性、全身性疾病等[2]1236。過(guò)度使用視頻終端者，因長(zhǎng)時(shí)間近距離用眼，可有視疲勞，并因眨眼頻率明顯降低(減少至5～10次)，影響了眼表面淚液的分泌和分布。“同時(shí)，眨眼次數(shù)減少使角膜暴露于空氣中的時(shí)間延長(zhǎng)，造成水分蒸發(fā)過(guò)快，長(zhǎng)時(shí)間便會(huì)導(dǎo)致淚液分泌量的下降，淚膜破裂時(shí)間縮短，淚膜穩(wěn)定性下降。多數(shù)人注視屏幕時(shí)視線向上傾斜30°，瞼裂開(kāi)大，使角膜暴露面積超過(guò)60%，加速淚液的蒸發(fā)，因而引起淚液分泌量及流體動(dòng)力學(xué)異常，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定，從而促進(jìn)干眼癥的發(fā)生。”[3]

干眼病的常見(jiàn)癥狀有干澀感、異物感、燒灼感、畏光、視物模糊和視疲勞等；常見(jiàn)的體征有球結(jié)膜的異常、淚河變窄或中斷，角膜上皮脫落及其熒光素染色等。

1.2 中醫(yī)認(rèn)識(shí) 干眼在中醫(yī)眼科屬于“白澀癥”范疇，又稱“神水將枯癥”。白澀癥之名首見(jiàn)于《審視瑤函·白痛》，是指白睛不赤不腫，而以自覺(jué)干澀不適，甚則視物昏朦為主癥的眼病。

目前，對(duì)干眼病的中醫(yī)辨證論治已有國(guó)家級(jí)規(guī)范。2015年的《中醫(yī)臨床診療指南釋義·眼科疾病分冊(cè)》將其分為邪熱留戀、脾胃濕熱、肺陰不足、肝腎陰虛4個(gè)證型；分別以桑白皮湯、三仁湯、養(yǎng)陰清肺湯、杞菊地黃丸加減治療。其中有因過(guò)度用眼或長(zhǎng)時(shí)間盯注視屏所致的肺陰不足證、肝腎陰虛證，有“久視則主癥加重”以視疲勞為主要表現(xiàn)的肝腎陰虛證。從臟腑、氣血津液辨證來(lái)看，其基本病機(jī)為津液不能養(yǎng)目而病，病位主要涉及肺、肝、脾、腎[4]。

2 干眼病的微觀辨證

微觀辨證是一個(gè)中西醫(yī)結(jié)合的新概念，為“病證結(jié)合”的辨證方法。1986年由沈自尹首先提出：“所謂微觀辨證，即是在臨床上收集辨證素材的過(guò)程中引進(jìn)現(xiàn)代科學(xué)，特別是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)技術(shù)，發(fā)揮它們長(zhǎng)于在較深入的層次上，微觀地認(rèn)識(shí)機(jī)體的結(jié)構(gòu)、代謝和功能的特點(diǎn)，更完整、更準(zhǔn)確、更本質(zhì)地闡明證的物質(zhì)基礎(chǔ)，從而為辨證微觀化奠定基礎(chǔ)，簡(jiǎn)言之，是試用微觀指標(biāo)認(rèn)識(shí)與辨別證?！盵5]

微觀指標(biāo)即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種檢查指標(biāo)。微觀辨證提出后，相對(duì)而言，傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證方法又可稱為“宏觀辨證”。需要強(qiáng)調(diào)的是，微觀辨證是以宏觀辨證為前提的，并不取代宏觀辨證。中醫(yī)眼科在辨證論治時(shí)，會(huì)應(yīng)用獨(dú)特的五輪辨證。因此，五輪辨證也是微觀辨證的基礎(chǔ)之一。

干眼病是眼表面的疾病之一，有關(guān)的角膜、結(jié)膜及其淚膜等，中醫(yī)又稱黑睛、白睛與神水。黑睛屬風(fēng)輪，內(nèi)應(yīng)于肝；白睛屬氣輪，內(nèi)應(yīng)于肺。淚膜為神水，目之津液，肝主淚液。同時(shí)，由于三者都暴露于外，均屬于中醫(yī)之“表”，都可同屬“肺主一身之表”，故三者在生理上應(yīng)有肝肺同屬的特點(diǎn)，病理上也肝肺同病，但所屬的主次不同。

2.1 干眼病“干澀感與視疲勞”并存的基本病機(jī)是氣血津精俱虛 臨床上，干眼病與視疲勞常并存，而有“干澀感與視疲勞”的主癥。視疲勞是各種病因使得人眼視物時(shí)超過(guò)其視覺(jué)功能所能承載的負(fù)荷，導(dǎo)致用眼后出現(xiàn)視覺(jué)障礙、眼部不適或伴有全身癥狀等以至于不能正常進(jìn)行視作業(yè)的一組癥候群。中醫(yī)稱視疲勞為“肝勞”，又稱“目倦”，是指過(guò)用目力或目力不足而出現(xiàn)視物不能持久，久則視物昏花、頭痛、眼脹為主要表現(xiàn)的眼病。一般認(rèn)為，目倦的基本病機(jī)為氣血肝腎俱虛，臨床分為氣血虧虛、肝腎不足和陰虛火旺證，分別以八珍湯、杞菊地黃丸合柴葛解肌湯、知柏地黃丸加減治療[6]。

從宏觀辨證看，過(guò)度使用視頻終端所致之干眼，與視疲勞同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，其病因病機(jī)是：過(guò)用目力，耗損津液，淚液不足，目失所養(yǎng)而干澀；久視耗氣傷血，肝腎精血不足，目失濡養(yǎng)，則目倦。其基本病機(jī)為氣血津精俱虛，肺肝腎同病。這也符合中醫(yī)“肝開(kāi)竅于目”、“肝受血而能視”，以及“精血同源”等基本理論。

2.2 干眼病基本體征的微觀辨證 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提供的微觀指標(biāo)是疾病現(xiàn)象的內(nèi)在依據(jù)，反映的也是疾病的本質(zhì)和規(guī)律。單一指標(biāo)只是疾病的本質(zhì)要素之一，由多個(gè)不同性質(zhì)的指標(biāo)組成的體系，才能反映疾病的本質(zhì)。中醫(yī)也是反映疾病本質(zhì)和規(guī)律的知識(shí)體系，能認(rèn)識(shí)和把握各個(gè)指標(biāo)組成的、疾病各本質(zhì)要素的關(guān)系。在眼科疾病的診療過(guò)程中，應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合以提高療效。

2.2.1 裂隙燈顯微鏡檢查 角膜有改變時(shí)，為肝病，兼及肺；角化、水泡、變性，均屬濕，為“濕性污穢”之理，且與脾之運(yùn)化水濕有關(guān)；潰瘍?yōu)橛袩嵝?，因“熱甚則肉腐”；血管翳屬血熱壅滯，與心主血脈有關(guān)。結(jié)膜有改變時(shí)，為肺病，兼及肝；充血為血熱瘀滯，乳頭增生為痰凝或痰瘀互結(jié)等，可見(jiàn)于肝肺同病，與脾、心有關(guān)；有濕、熱之邪，痰、瘀之病理產(chǎn)物，為標(biāo)實(shí)。

2.2.2 淚河高度不足 這是初步判斷淚液分泌量的指標(biāo)。從中醫(yī)看，當(dāng)其不足時(shí)，提示病機(jī)為津液不足，肝血虧虛。因肝血可生淚液即神水，如《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》謂：“神水者，……在目之內(nèi)……血養(yǎng)水”。肝血虛也可致神水不足。

2.2.3 淚膜破裂時(shí)間(BUT)不足 這是反映淚膜穩(wěn)定性的檢查，其≤5s時(shí)，是加強(qiáng)診斷的一個(gè)異常指標(biāo)，提示穩(wěn)定性下降。而BUT不足的病機(jī)也為津液不足，肝血虧虛。

2.2.4 眼表活體染色 熒光素染色陽(yáng)性時(shí)，提示角膜上皮細(xì)胞有脫落。虎紅染色陽(yáng)性時(shí)，提示有死亡或退化的角結(jié)膜上皮細(xì)胞。從中醫(yī)來(lái)看，這些細(xì)胞為生而具備的有形之體，是腎精所化；分布眼表面，內(nèi)屬腎、肺與肝；此外，角膜緣的干細(xì)胞是角膜上皮細(xì)胞再生的來(lái)源，屬氣的推動(dòng)作用。這些細(xì)胞的脫落、退化等為不足，屬虛，為腎精、肺陰和肝陰虧虛；同時(shí)，也因氣的固攝、推動(dòng)之力不足所致。其病機(jī)可概括為氣血津精俱虛，腎肺肝同病。

淚膜的成分由瞼板腺分泌的脂質(zhì)、淚腺及副淚腺分泌的水樣液，以及眼表上皮細(xì)胞分泌的黏蛋白所構(gòu)成。從中醫(yī)來(lái)看，淚膜的成分、生成、分布和排泄等復(fù)雜的生理和病理，也是一個(gè)整體，不僅僅與津液有關(guān)，還需要臟腑、氣血精和經(jīng)絡(luò)等的整體聯(lián)系，方可陰陽(yáng)平衡。

綜上所述，干眼病的基本病機(jī)是氣血津精俱虛，五臟同病。宏觀辨證與微觀辨證基本符合。由于角膜上皮損傷是引起干澀感的主要因素，結(jié)合“肝開(kāi)竅于目”與元?dú)馔苿?dòng)作用的理論和臨床實(shí)踐，其基本證型可概括為“肝肺陰虛，元?dú)獠蛔恪?。干眼病以虛證為本，眼睛局部可有濕熱痰瘀之邪，但非主癥。臨床中，可參考“三因制宜”而定。

3 干眼病的用藥

根據(jù)上述辨證，依據(jù)“治病求本”原則，干眼病當(dāng)以養(yǎng)陰生津、補(bǔ)氣退翳為治則。具體而言，養(yǎng)肝血、滋腎精、補(bǔ)元?dú)鈶?yīng)貫穿整個(gè)治療過(guò)程，以利于“干澀感與視疲勞”并存的基本病情的改善，從而減少、防止復(fù)發(fā)。

目前，干眼的中醫(yī)診療水平已有較大提高，常用的方劑療效確切。筆者根據(jù)上述認(rèn)識(shí)和臨床心得，總結(jié)如下用藥經(jīng)驗(yàn)，以供臨床參考。

3.1 人參與黃芪同用以提高療效 人參與黃芪是補(bǔ)氣之對(duì)藥，在干眼病治療中也為佳配。人參，歸脾肺心腎經(jīng)，其大補(bǔ)元?dú)狻?fù)脈固脫、補(bǔ)脾益肺、生津養(yǎng)血、安神益智之功，盡得其用，可使視疲勞及其諸癥迅速緩解；配合麥冬、五味子，成生脈散而補(bǔ)肺生津，可謂肺腎雙補(bǔ)，其大補(bǔ)元?dú)舛芑蜓?，有利于改善和穩(wěn)定眼表?yè)p害癥狀。此作用為黨參、太子參等不可企之。

黃芪，歸肺脾經(jīng)，能補(bǔ)氣升陽(yáng)、固表止汗、利水消腫、生津養(yǎng)血、行滯通痹、托毒排膿、斂瘡生肌。用治干眼病亦收效明顯。其固表生肌之用，可修復(fù)和穩(wěn)定眼表?yè)p害；配合當(dāng)歸，以當(dāng)歸補(bǔ)血湯之功而固護(hù)肝血之本。現(xiàn)代藥理表明[7]，黃芪多糖能促進(jìn)RNA和蛋白質(zhì)合成，使細(xì)胞生長(zhǎng)旺盛，壽命延長(zhǎng)，并能抗疲勞、抗炎、增強(qiáng)免疫等,有利于干眼病的治療。

3.2 枸杞子與地黃共治以穩(wěn)定療效 枸杞子，歸肝腎經(jīng)，能滋補(bǔ)肝腎、益精明目，治療干眼病功專效卓。由于其性甘平，可為君藥之一，久用之而不憂有弊。枸杞子配生地黃可達(dá)養(yǎng)陰生津之用，再輔百合可助百合地黃湯補(bǔ)肺之陰；與熟地黃配合，可增強(qiáng)其滋補(bǔ)肝腎之力。

總之，以宏觀、微觀辨證為基礎(chǔ)，切合病機(jī)，上述四藥能使氣血津精得補(bǔ)，五臟同治，可作為基本方而用于干眼病的各種方劑中，以提高療效。參考文獻(xiàn)

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卜文超(1961-)，男，副教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)眼科學(xué)及中西醫(yī)結(jié)合方法學(xué)研究。E-mail:1393260396@qq.com

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2017-11-24 編輯：鄧佳麗)