呂美紅 何蛟（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連116011）

麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥

呂美紅 何蛟
（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連116011）

文章對(duì)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥進(jìn)行介紹。

麻醉前；準(zhǔn)備；用藥

麻醉前病情評(píng)估不僅對(duì)麻醉科醫(yī)生，而且對(duì)手術(shù)科室醫(yī)生都至關(guān)重要。其意義涉及保障患者麻醉和手術(shù)中的安全，以及減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。多數(shù)麻醉藥對(duì)機(jī)體的重要生命器官和系統(tǒng)功能都有非常明顯的影響，如呼吸、心血管系統(tǒng)等。麻醉藥的治療指數(shù)(半數(shù)致死量/半數(shù)有效量)僅3～4。相比之下，大多數(shù)非麻醉藥的治療指數(shù)卻是數(shù)百甚至數(shù)千。麻醉藥這么窄的安全范圍，說(shuō)明了麻醉自身的風(fēng)險(xiǎn)性，然而更重要的方面是患者的病情和手術(shù)的復(fù)雜性，以及患者對(duì)麻醉和手術(shù)的承受能力。因此，麻醉的危險(xiǎn)性，手術(shù)的復(fù)雜性和患者的承受能力是麻醉前病情評(píng)估的要點(diǎn)。一個(gè)普通的外科手術(shù)患者可能會(huì)并存有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，如心臟病、高血壓、糖尿病等。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，百歲老人做手術(shù)已不再是罕見(jiàn)?？茖W(xué)發(fā)展到今天，許多過(guò)去認(rèn)為是手術(shù)的禁忌證，如今卻因?yàn)槟軌蚋纳粕δ艹蔀槭中g(shù)的適應(yīng)證，如急性心肌梗死的患者做急診(綠色通道)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、晚期嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病患者做肺減容手術(shù)、終末晚期器官功能衰竭的患者行器官移植手術(shù)等。外科已幾乎無(wú)手術(shù)禁忌證可言。然而，面對(duì)這樣的手術(shù)卻給麻醉帶來(lái)極大的風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)。麻醉的出現(xiàn)是外科學(xué)發(fā)展的里程碑，麻醉學(xué)的發(fā)展又極大地推動(dòng)和保障了外科學(xué)的進(jìn)步。美國(guó)已從法律上將手術(shù)室內(nèi)“船長(zhǎng)”的位置由外科醫(yī)生交給麻醉科醫(yī)生。

1 麻醉前準(zhǔn)備

1.1 了解患者病史 麻醉前評(píng)估首要從病歷中獲得足夠的病史。主要包括外科疾病和手術(shù)情況，以及并存的內(nèi)科疾病和治療情況。外科情況要了解外科疾病的診斷，手術(shù)的目的、部位、切口，切除臟器范圍，手術(shù)難易程度，預(yù)計(jì)出血程度，手術(shù)需時(shí)長(zhǎng)短和手術(shù)危險(xiǎn)程度，以及是否需要專門的麻醉技術(shù)(如低溫、控制性降壓等)。內(nèi)科情況要了解患者的個(gè)人史、既往史、以往手術(shù)史、麻醉史和治療用藥史。明確并存的內(nèi)科疾病及嚴(yán)重程度，當(dāng)前的治療情況，近期的檢查結(jié)果，是否需要進(jìn)一步做有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊的功能測(cè)定。必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診，協(xié)助評(píng)估有關(guān)器官功能狀態(tài)，商討進(jìn)一步手術(shù)準(zhǔn)備措施。

1.2 術(shù)前檢查 擇期手術(shù)患者通常要進(jìn)行一系列常規(guī)的術(shù)前檢查。但是哪些是術(shù)前必須或常規(guī)的檢查與化驗(yàn)項(xiàng)目，目前并無(wú)統(tǒng)一定論和指南。通常，入院患者在手術(shù)前會(huì)完成血、尿、便三大常規(guī)化驗(yàn)，出凝血時(shí)間，血生化(肝、腎功能)，心電圖以及肝炎方面的檢查(主要是乙型病毒性肝炎的相應(yīng)檢查)。對(duì)合并有各種內(nèi)科疾病者，則應(yīng)根據(jù)病情做進(jìn)一步檢查：胸部X線檢查、肺功能測(cè)定、心功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治?，以及必要的?？茩z查和化驗(yàn)。其目的是有助于醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的病情有全面或充分的了解，以便做出正確的評(píng)估，降低影響麻醉管理的不利因素，增加手術(shù)和麻醉的安全性。手術(shù)患者術(shù)前必須進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查(最低標(biāo)準(zhǔn))，必需的檢查項(xiàng)目：①血常規(guī)應(yīng)包括血小板計(jì)數(shù)，有條件加作紅細(xì)胞壓積(HCT)；②尿常規(guī)應(yīng)包括鏡檢及尿比重；③便常規(guī)；④肝功能主要是血漿蛋白、膽色素、轉(zhuǎn)氨酶測(cè)定；⑤腎功能主要是血尿素氮(BUN)和血肌酐(Scr)測(cè)定；⑥肝炎方面的檢查主要是乙型病毒性肝炎，即HBV，其他酌情考慮；⑦凝血機(jī)制主要是測(cè)定凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和纖維蛋白原含量。備選項(xiàng)目及適應(yīng)對(duì)象：①心電圖(ECG)，所有＞45歲者、心臟病患者、高血壓患者、糖尿病患者、病態(tài)肥胖者、有明顯肺部疾病者、可卡因?yàn)E用者；②胸部X線檢查，肺疾病、氣道梗阻、心臟病、腫瘤患者，吸煙久和(或)量大者，以及所有＞60歲者；③水、電解質(zhì)酸堿平衡及血糖測(cè)定，高血壓、糖尿病、心臟病患者，及可能有體液、電解質(zhì)失調(diào)者，以及應(yīng)用強(qiáng)心甙類藥、利尿藥、激素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制藥者；④妊娠試驗(yàn)，已婚育齡婦女難于肯定是否懷孕者；⑤人類免疫缺陷病毒(HIV)檢查酌情考慮。

1.3 查房和訪視 麻醉科醫(yī)生術(shù)前查房、訪視患者，從麻醉科醫(yī)生的角度進(jìn)一步了解患者與麻醉可能相關(guān)的病史，并進(jìn)行系統(tǒng)回顧，往往可以獲得十分重要的第一手資料。同時(shí)可以幫助患者了解有關(guān)麻醉的問(wèn)題，消除緊張、焦慮情緒，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。如果患者是小兒，應(yīng)重視幫助患兒及家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)麻醉做好心理上的準(zhǔn)備。查體首先是患者的生命體征：體溫、血壓、脈搏和呼吸。觀察患者的全身情況：精神狀態(tài)、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、有無(wú)貧血、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、過(guò)度消瘦或肥胖癥。系統(tǒng)回顧的重點(diǎn)是呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)，以及肝、腎、血液、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)；其他與麻醉相關(guān)的問(wèn)題也不能忽視。

1.4 麻醉分級(jí) 根據(jù)麻醉前探視結(jié)果對(duì)手術(shù)、麻醉的安全性進(jìn)行綜合分析。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)頒布的患者全身體格健康狀況分級(jí)，是目前臨床麻醉較常采用的評(píng)估分級(jí)方法之一。Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者的麻醉耐受性一般均良好，麻醉經(jīng)過(guò)平穩(wěn)；Ⅲ級(jí)患者對(duì)接受麻醉存在一定的危險(xiǎn)，麻醉前需盡可能做好充分準(zhǔn)備，對(duì)麻醉中和麻醉后可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施積極預(yù)防；Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者的麻醉危險(xiǎn)性極大，充分、細(xì)致的麻醉前準(zhǔn)備尤為重要。

ASA麻醉病情評(píng)估分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)患者無(wú)器質(zhì)性疾病，發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)良好，能耐受麻醉和手術(shù)；Ⅱ級(jí)患者的心、肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)器官雖然有輕度病變，但代償健全，能耐受一般麻醉和手術(shù)；Ⅲ級(jí)患者的心、肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)器官病變嚴(yán)重，功能降低，尚在代償范圍內(nèi)，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受稍差；Ⅳ級(jí)患者的上述實(shí)質(zhì)器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，威脅著生命安全，施行麻醉和手術(shù)需冒很大風(fēng)險(xiǎn)；Ⅴ級(jí)患者的病情危重，隨時(shí)有死亡的威脅，麻醉和手術(shù)非常危險(xiǎn)。

1.5 知情同意 知情同意是術(shù)前評(píng)估的必要部分。已經(jīng)成為不可缺少的法律文書。向患者解釋治療或診斷性操作的副作用、危險(xiǎn)性及并發(fā)癥后，患者認(rèn)可并簽字，就獲得了知情同意。目的是向患者提供使其做出合理選擇所需要的信息。解釋麻醉計(jì)劃和可能的并發(fā)癥對(duì)于建立患者與醫(yī)生之間的良好關(guān)系非常重要，并且可以預(yù)防以后可能發(fā)生的糾紛。某些情況下，則只能由患者家屬代表簽署知情同意書。

2 麻醉前用藥

2.1 麻醉前用藥的目的 ①鎮(zhèn)靜使患者減少恐懼、解除焦慮、情緒安定，產(chǎn)生必要的遺忘；②鎮(zhèn)痛減輕術(shù)前置管、局麻、搬動(dòng)體位時(shí)疼痛；③抑制呼吸道腺體分泌，預(yù)防局麻藥的毒性反應(yīng)；④調(diào)整自主神經(jīng)功能，消除或減弱一些不利的神經(jīng)反射活動(dòng)。

2.2 常用藥物 鎮(zhèn)痛藥能提高痛閾，且能與全身麻醉藥起協(xié)同作用，從而減少全身麻醉藥的用量。對(duì)于手術(shù)前疼痛劇烈的患者，麻醉前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥可使患者安靜合作。椎管內(nèi)麻醉時(shí)輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥能減輕腹部手術(shù)的內(nèi)臟牽拉痛。常用的鎮(zhèn)痛藥有嗎啡、哌替啶和芬太尼等。

R614

A

1672-7185（2017）01-0005-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.01.003

2016-12-12）