譚燕玲，黃健香，王春蘭，蘇愛嬋

(臺山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 臺山529200)

米索前列醇兩種給藥途徑在人工流產(chǎn)中的臨床療效比較

譚燕玲，黃健香，王春蘭，蘇愛嬋

(臺山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 臺山529200)

目的:探討米索前列醇兩種給途徑在早孕無痛人工流產(chǎn)術(shù)中的臨床效果。方法:240例早孕無痛人工流產(chǎn)患者隨機分為3組，每組80例，A組在術(shù)前4 h口服米索前列醇200 μg，B組予陰道給藥(同劑量)，C組作為對照組術(shù)前未予任何藥物。A、B組用藥4 h后行人工流產(chǎn)術(shù)，記錄用藥后副反應(yīng)、術(shù)中丙泊酚使用總量、宮頸擴張度、手術(shù)時間和術(shù)中出血量。結(jié)果:A、B組在用藥后副反應(yīng)比較，A組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率高于B組(P＜0.05)，但術(shù)前陰道出血和下腹痛發(fā)生的比率B組高于A組(P＜0.05)。A、B組在術(shù)中丙泊酚使用總量、宮頸擴張度、手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但與對照組(C組)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:人工流產(chǎn)術(shù)前口服或陰道放置米索前列醇均可有效擴張宮頸，但陰道放藥致術(shù)前陰道出血和下腹痛發(fā)生率較高，雖然胃腸道反應(yīng)小一些，但口服米索前列醇方法方便，更容易為廣大孕婦接受。

米索前列醇;早孕;人工流產(chǎn)

人工流產(chǎn)術(shù)是避孕失敗后，終止妊娠的有效措施之一，但因術(shù)中的疼痛增加了患者的痛苦以及人流綜合征的發(fā)生率，使很多患者不愿接受。近年來，為提高人工流產(chǎn)術(shù)的質(zhì)量并減少患者的痛苦，我院采用丙泊酚靜脈麻醉進行無痛人工流產(chǎn)術(shù)，取得了較好的臨床效果。但因丙泊酚不能使宮頸松弛，術(shù)中增加子宮穿孔并發(fā)癥發(fā)生，而且患者在術(shù)中處于無意識狀態(tài)，難以判斷是否發(fā)生子宮穿孔，增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險［1］。為改善這一狀況，本院采用在無痛人工流產(chǎn)術(shù)前陰道放置或口服米索前列醇的方法，以擴張宮頸、縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量，取得了較好的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2012年1月至2014年12月到我院自愿要求行無痛人工流產(chǎn)終止意外妊娠的240例患者為研究對象，并隨機分為A、B、C3組，每組80人，各組年齡、體重、孕次、孕周經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。見表1。所有孕婦均無嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，無肝、腎及腎上腺皮質(zhì)功能不全等其他內(nèi)科合并癥，無使用前列腺素類藥物禁忌者，如青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者，無人工流產(chǎn)禁忌證。術(shù)前必要的輔助檢查均正常。

表1 患者一般資料比較

1.2 方法 孕婦術(shù)前4 h均禁食，術(shù)前4 h給藥。A組予米索前列醇200 μg口服，B組予同等劑量藥物陰道給藥，C組作為對照組，術(shù)前未予任何藥物。術(shù)前建立靜脈通道，予多參數(shù)心電、血壓、血氧監(jiān)護，2 L/min吸氧，專門手術(shù)室護士(2名)負(fù)責(zé)體位及補液等巡回工作。由固定麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)麻醉，靜脈注射丙泊酚1.5～2 mg/kg，至睫毛反應(yīng)消失后停藥，即由固定手術(shù)者開始負(fù)壓吸宮術(shù)。手術(shù)過程中可根據(jù)患者肢體活動的情況，可再次靜脈推注丙泊酚直至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)前用藥后不良反應(yīng):記錄患者所述不良反應(yīng)，如陰道出血、下腹痛，惡心、嘔吐;(2)宮頸松弛度比較:計算宮頸能容納7號宮頸擴張器的例數(shù);(3)丙泊酚使用總量的計算:術(shù)中使用丙泊酚的總量;(4)手術(shù)操作時間:從開始消毒到取出陰道窺器的時間;(5)術(shù)中出血量:手術(shù)醫(yī)生使用小量杯計算。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對該研究的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料的比較用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A、B組在用藥后不良反應(yīng)比較，A組胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但術(shù)前陰道出血和下腹痛發(fā)生率B組高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。A、B組在術(shù)中丙泊酚總用量、宮頸擴張度、手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但與C組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 觀察指標(biāo)比較

3 討論

人工流產(chǎn)是目前較常用的避孕失敗的補救方法，該手術(shù)雖然操作簡單，但其風(fēng)險、創(chuàng)傷仍然存在。近年來，因意外妊娠需行人工流產(chǎn)的人越來越多，隨著人們生活水平提高，對人工流產(chǎn)的質(zhì)量要求越來越高，所以無痛人工流產(chǎn)有婦產(chǎn)科門診應(yīng)用也越來越多［2］。但由于采用丙泊酚靜脈推注麻醉，雖有較好的鎮(zhèn)靜效果，但卻無法使宮頸松馳，而人工流產(chǎn)的關(guān)鍵是宮頸松馳的程度，宮頸松馳程度決定著人工流產(chǎn)的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。米索前列醇具有宮頸軟化、增強子宮張力及宮內(nèi)壓作用，可減少手術(shù)對身體的傷害，減輕人工流產(chǎn)時的痛苦及減少對子宮的損傷，提高手術(shù)成功率，本研究將米索前列醇作為無痛人工流產(chǎn)中的輔助用藥，取得明顯的臨床效果［3］。

人工流產(chǎn)中常伴發(fā)的不良反應(yīng)是疼痛和人工流產(chǎn)綜合征。疼痛是由于擴張宮頸及手術(shù)刺激子宮引起;而人工流產(chǎn)綜合征是因為宮頸受牽拉、擴張的刺激，引起迷走神經(jīng)興奮而致頭暈、惡心、嘔吐、心律及血壓改變等一系列反應(yīng)。子宮頸管感覺神經(jīng)纖維豐富，特別是壓力感受器。人工流產(chǎn)時牽拉宮頸、擴張宮頸，引起患者疼痛、致身體活動，增加手術(shù)難度及風(fēng)險，麻醉藥用量增加［4］。丙泊酚通過配基門控γ-(γ-aminobutyric acid，GABA)受體對神經(jīng)遞質(zhì)GABA的抑制功能產(chǎn)生正向調(diào)制作用產(chǎn)生鎮(zhèn)靜或麻醉效應(yīng)。但是沒有擴張宮頸的作用。早孕人工流產(chǎn)時，一般需使用宮頸擴張器擴張宮口至6號或以上才能使吸管順利進人宮腔完成手術(shù)操作，因此，擴張宮口對于順利完成人工流產(chǎn)術(shù)非常重要。如果孕婦宮頸條件差，特別是初孕女性，當(dāng)發(fā)生擴宮困難時，如果在麻醉狀態(tài)下強行機械擴張，患者可能出現(xiàn)非自主性運動，易造成子宮穿孔。米索前列醇是前列腺E1衍生物，能特異地作用于子宮頸和子宮。它的作用機制是刺激宮頸纖維細(xì)胞，使膠原酶及彈性蛋白酶降解釋放，導(dǎo)致膠原纖維降解，使宮頸軟化，宮頸明顯擴張;并能興奮子宮平滑肌，增加子宮平滑肌張力，使子宮內(nèi)壓力升高引起子宮收縮，是目前已知的最強的子宮收縮藥物。使孕囊和蛻膜之間產(chǎn)生完全分離，從而減少術(shù)中出血量［5］。同時還阻斷宮頸口神經(jīng)末稍反應(yīng)，降低迷走神經(jīng)興奮性，從而降低人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生。本品口服吸收迅速，可于1.5 h吸收完全。其血漿活性代謝產(chǎn)物米索前列醇酸達(dá)峰值時間為15 min，消除半衰期為36-40 min。使用方便、安全。本研究中使用米索前列醇后，可以幫助宮頸擴張，減少宮頸擴張器對宮頸的機械性擴張。從而易于擴宮和手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，減輕手術(shù)者痛苦，且不增加副作用，提高了手術(shù)質(zhì)量。

本研究于術(shù)前4 h口服或陰道放置米索前列醇200 μg，能使宮頸軟化、松弛，宮口自然擴張，宮體收縮，為人工流產(chǎn)手術(shù)操作創(chuàng)造了非常有利的條件，減輕人工流產(chǎn)術(shù)中擴宮阻力，降低人工流產(chǎn)術(shù)的施行難度。在術(shù)中觀察到超過80%的患者不需擴張宮頸口可直接施行負(fù)壓吸宮術(shù)。而C組大多數(shù)孕婦宮頸自然擴張至為4.4至5.5號，均需用宮頸擴張器機械性擴張后實施人工流產(chǎn)術(shù)。經(jīng)宮頸、宮腔從小號到大號依次插入宮頸擴張器，是利用其機械性的刺激，促進宮頸逐漸開大，并無軟化宮頸作用。也無子宮收縮作用，宮頸擴張器可使部分絨毛與宮壁分離而大塊組織不能被迅速排出，導(dǎo)致子宮收縮不良，且胎盤附著處的血竇開放而引起出血。同時，反復(fù)多次插入宮頸擴張器，機械性損傷及細(xì)菌侵入宮頸，致宮頸創(chuàng)面損傷，且感染機會增加，致宮頸粘連、宮腔感染發(fā)生率增加，故宮頸擴張術(shù)逐漸由藥物取代?？梢娒姿髑傲写架浕皵U張宮頸的作用是肯定的。大大縮短手術(shù)操作時間，有效的減少了術(shù)中丙泊酚麻醉藥用量，減少了手術(shù)的麻醉風(fēng)險。

A、B組的不良反應(yīng)主要是惡心、嘔吐，但均輕微、可忍受，因米索前列醇對胃腸道平滑肌有輕度刺激作用，有輕度惡心、嘔吐、眩暈、乏力和下腹痛等不良反應(yīng)。A組口服米索前列醇后胃腸道反應(yīng)發(fā)生率高于B組。但術(shù)前陰道出血和下腹痛發(fā)生的比率B組高于A組。而A、B兩組在術(shù)中宮頸擴張度、手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較差異無顯著性，也就是說，人工流產(chǎn)術(shù)前口服或陰道放置米索前列醇均可有效擴張宮頸。但廣大孕婦因術(shù)前陰道出血和下腹痛而感到不適及恐慌，陰道放藥致術(shù)前陰道出血和下腹痛發(fā)生率較高，雖然胃腸道反應(yīng)小一些，但口服米索前列醇方法方便，更容易為廣大孕婦接受。

綜上所述，人工流產(chǎn)患者術(shù)前應(yīng)用米索前列醇能夠有效擴張其宮頸，具有較好的臨床效果，不但提高了手術(shù)的質(zhì)量，減少了術(shù)后并發(fā)癥，還具有操作簡便、經(jīng)濟高效的特點，值得在臨床上推廣應(yīng)用。予以口服后患者宮口的松弛度良好，并且能夠避免由于陰道給藥所引起相關(guān)的副反應(yīng)，可作為臨床首選的給藥方式。

［1］ 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:383-384.

［2］ 鄒偉，陳海珍，張彩紅.無痛術(shù)在人工流產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，17(8):504-507.

［3］ 張春紅.米索前列醇聯(lián)合丙泊酚在高危人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(10):47.

［4］ 陸華.米索前列醇不同給藥途徑應(yīng)用于人工流產(chǎn)術(shù)中的效果比較［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，17(10):1401-1403.

［5］ 劉燕，楊毓琴，王秀梅.米索前列醇3種給藥途徑用于人工流產(chǎn)術(shù)前擴宮效果的觀察［J］.中國計劃生育雜志，2007，16(9):553-555.

2015-09-03)