蔣廷森 吳錦昌 陳宗證 陳平川

(廣東省中山市港口醫(yī)院泌尿外科，中山 528447)

·臨床研究·

6/7.5F輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石

蔣廷森 吳錦昌 陳宗證 陳平川

(廣東省中山市港口醫(yī)院泌尿外科，中山 528447)

目的 探討6/7.5F輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效。 方法 2013年4月～2016年10月，我院采用6/7.5F輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石265例，其中7例曾行ESWL治療1～3次無效。 結(jié)果 進鏡成功率99.6%(264/265)，手術(shù)成功率97.7%(258/264)，6例結(jié)石上移至腎盂。3例術(shù)后發(fā)熱，余無并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 6/7.5F輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石安全可行。

輸尿管硬鏡； 鈥激光； 輸尿管上段； 嵌頓性結(jié)石

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石都能采用輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療。但對于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的微創(chuàng)治療方法，目前仍然存在爭議。我院2013年4月～2016年10月采用6/7.5F輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石265例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組265例，男163例，女102例。年齡16～78歲，(46±7)歲。261例有患側(cè)腰腹部疼痛，4例體檢發(fā)現(xiàn)。發(fā)熱17例。均行彩超、IVU、CT檢查明確診斷輸尿管上段結(jié)石嵌頓，左側(cè)123例，右側(cè)142例。合并輸尿管同側(cè)多發(fā)性結(jié)石16例，對側(cè)腎結(jié)石39例，同側(cè)腎結(jié)石(結(jié)石長徑<1 cm)15例，其余195例結(jié)石均為單發(fā)，長徑0.8～3.5 cm，(1.6±0.4)cm?；紓?cè)均有腎積水，輕度17例，中度189例，重度59例。均行中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗，245例有尿路感染，術(shù)前應(yīng)用敏感抗生素3～7天。7例曾行ESWL治療1～3次無效。249例血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)在正常范圍，16例輕度升高(血Cr 133～208 μmol/L，血BUN 7.6～8.9 mmol/L)。

入選標(biāo)準：根據(jù)曹文鋒等[1]提出的標(biāo)準，①結(jié)石位于腎盂輸尿管連接部和L4椎體下緣之間，在輸尿管內(nèi)停留超過2個月；②結(jié)石直徑>0.8 cm；③B超或IVU檢查提示患側(cè)有中度或重度腎積水；④IVU檢查提示造影劑未在結(jié)石下方輸尿管顯示；⑤結(jié)石以下輸尿管扭曲或狹窄。符合2項即可。排除合并同側(cè)腎結(jié)石>2 cm需要行PCNL者，排除髖關(guān)節(jié)嚴重畸形、前列腺極度肥大影響入鏡或嚴重心肺疾病不能耐受手術(shù)者。

1.2 方法

采用Wolf 6/7.5F輸尿管鏡，365 μm或200 μm鈥激光光纖，科醫(yī)人60 W鈥激光碎石。氣管插管，全身麻醉，膀胱截石位或斜臥截石位，頭高足低30°～45°，輸尿管鏡的一側(cè)孔接負壓吸引，另一側(cè)孔接灌注泵。術(shù)中先在輸尿管鏡直視下經(jīng)尿道、膀胱、輸尿管口進入一根斑馬導(dǎo)絲，從結(jié)石與輸尿管間隙越過結(jié)石留置，退出輸尿管鏡。在導(dǎo)絲旁進鏡，必要時經(jīng)操作腔插入另一根導(dǎo)絲引導(dǎo)進鏡至結(jié)石位置。抽出操作腔內(nèi)導(dǎo)絲，插入光纖碎石，鈥激光能量設(shè)置0.6～1.2 J，頻率8～20 Hz。碎石采取從周圍到中央的“蟲蝕”法，將結(jié)石碎至≤3 mm，碎石過程中較大結(jié)石碎塊影響視野時鉗出至膀胱自行排出。對于結(jié)石周圍的包裹性息肉，影響碎石的息肉予以汽化清除，息肉基底部不汽化，以免導(dǎo)致輸尿管穿孔或由于燒灼過度導(dǎo)致術(shù)后輸尿管狹窄。術(shù)后3天內(nèi)、1個月、2個月復(fù)查腹部KUB、超聲或CT檢查，不需要輔助ESWL治療，術(shù)后結(jié)石消失或殘留結(jié)石碎片≤4 mm且無臨床癥狀即為手術(shù)成功[2]。

2 結(jié)果

264例進鏡成功，進鏡成功率99.6%(264/265)；1例進鏡后因輸尿管上段狹窄輸尿管鏡不能到達結(jié)石部位，改用4/6.5F輸尿管硬鏡鈥激光碎石成功。進鏡成功者手術(shù)時間15～60 min，(35±5)min，其中6例結(jié)石大部分或全部漂移腎內(nèi)(殘留結(jié)石長徑>5 mm)，2例術(shù)后5～7天行ESWL碎石成功，1例術(shù)中改輸尿管軟鏡鈥激光碎石1個月后結(jié)石排出，3例術(shù)中改經(jīng)皮腎鏡取出結(jié)石。3例術(shù)后3天內(nèi)復(fù)查結(jié)石殘留<4 mm，術(shù)后1個月復(fù)查結(jié)石排出，其余255例術(shù)后3天內(nèi)復(fù)查KUB或超聲檢查結(jié)石取凈。手術(shù)成功率97.7%(258/264)。無輸尿管穿孔、撕脫、斷裂、大出血、感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生。3例術(shù)后發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療5～14天痊愈。203例獲得隨訪1～13個月，平均8.5月，無結(jié)石復(fù)發(fā)、輸尿管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石由于被炎性組織或息肉包裹，ESWL大多無效，開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)包括輸尿管鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)均可作為治療方法。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，開放手術(shù)取石基本被擯棄，而3種微創(chuàng)治療方法均各有利弊，運用于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石治療的選擇目前也是見仁見智。

輸尿管鏡已廣泛應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的治療，但對于輸尿管中上段結(jié)石結(jié)果不甚理想，國外報道成功率為35%～87%[3，4]。楊念龍等[5]認為輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)對嵌頓性輸尿管結(jié)石效果與結(jié)石嵌頓的位置有關(guān)，L4橫突以上結(jié)石碎石成功率較低。導(dǎo)致手術(shù)失敗的原因主要有術(shù)中結(jié)石上移、輸尿管狹窄、輸尿管過度扭曲等因素。輸尿管鏡碎石術(shù)也可能產(chǎn)生并發(fā)癥，Taie等[6]報道輸尿管鏡手術(shù)總并發(fā)癥發(fā)生率約8%，包括暫時性血尿(4.2%)、黏膜損傷(1.4%)、輸尿管穿孔(1.2%)、發(fā)熱和(或)尿源性膿毒血癥(1.0%)、輸尿管撕脫傷(0.2%)。

影響輸尿管硬鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的成功率及并發(fā)癥發(fā)生率的因素中，與碎石的能量設(shè)備及輸尿管鏡的口徑有很大關(guān)系。腔內(nèi)碎石的設(shè)備主要有氣壓彈道碎石和鈥激光碎石。氣壓彈道碎石是通過撞擊結(jié)石達到碎石效果，因此其對結(jié)石的推力較大；鈥激光光纖細，對結(jié)石推動力小，加之利用小功率碎石，能減少結(jié)石移位的機率[7]。鈥激光能量發(fā)射時間短，軟組織穿透力不強，不易損傷輸尿管，另外鈥激光可通過切割、電凝及汽化作用處理炎性包裹性息肉[8]，因而鈥激光碎石更適合輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療。

目前常用的輸尿管鏡型號為8/9.8F，直徑2.7～3.2 mm，處理中下段結(jié)石成功率高，但在治療輸尿管上段結(jié)石時會出現(xiàn)置鏡困難，輸尿管與鏡體包裹較緊，使輸尿管鏡無法到達結(jié)石部位，輸尿管損傷、穿孔甚至撕脫等并發(fā)癥也增多[9]。李文成等[10]報道使用常規(guī)輸尿管鏡(8/9.8 F)碎石致輸尿管完全撕脫傷3例，并認為輸尿管壁內(nèi)段相對狹窄是發(fā)生輸尿管兩端完全性撕脫傷的因素。

6/7.5F輸尿管鏡直徑更細，僅2～2.5 mm，且彎曲度高。本組265例中只有1例不能進鏡到達結(jié)石部位，進鏡成功率99.6%(264/265)。6/7.5F小口徑輸尿管硬鏡進鏡時絕大多數(shù)不需要擴張輸尿管口即可直接進鏡，可以減少輸尿管口和輸尿管膀胱壁間段損傷。6/7.5F輸尿管硬鏡較常規(guī)輸尿管硬鏡進鏡阻力小，減少術(shù)中“抱鏡”的機會，減少輸尿管撕脫、斷裂、黏膜袖狀撕脫的可能，降低手術(shù)風(fēng)險。泌尿系感染是輸尿管鏡碎石術(shù)的并發(fā)癥之一，嚴重的可導(dǎo)致尿源性膿毒血癥、感染性休克，腎內(nèi)高壓是導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后泌尿系感染的原因之一，6/7.5F輸尿管鏡直徑較細，與輸尿管間的間隙大，工作腔道小，灌注水流少，減少泌尿系感染的機會。

6/7.5F輸尿管硬鏡配有相應(yīng)的取石鉗，也可以經(jīng)操作腔進入取石鉗鉗取碎石。雖然更細的輸尿管鏡(4/6.5F)可以更容易進入輸尿管相對狹窄的病例，但由于其操作腔細小，只能插入激光光纖碎石，不能插入取石鉗取石，影響手術(shù)成功率。行輸尿管鏡鈥激光碎石時如結(jié)石較大，碎石過程中還需鉗石，一是可以減少術(shù)后“石街”形成，二是可以清潔視野，提高碎石效率。6/7.5F輸尿管硬鏡由于工作腔道較常規(guī)輸尿管鏡小，氣壓彈道碎石桿插入后會影響灌注水流而導(dǎo)致視野不清，故最好使用365 μm或200 μm鈥激光光纖碎石。術(shù)中根據(jù)結(jié)石質(zhì)地和大小選用合適的光纖和碎石功率，盡量選用低能量碎石，以減少輸尿管的熱損傷。

6/7.5F輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石時，為了提高手術(shù)成功率及減少并發(fā)癥的發(fā)生，我們采取了以下措施和技巧：①氣管插管全身麻醉能減少呼吸運動對碎石的影響。如術(shù)前評估結(jié)石位置偏高靠近腎盂，采用氣管插管全身麻醉；如結(jié)石在輸尿管上段較低位置，如L4椎體上下緣之間，為減少醫(yī)療費用，可以采用腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉。②采取膀胱截石位或斜臥截石位，頭高足低30°～45°，利用重力作用減少結(jié)石上移的機會。③注意術(shù)中壓力調(diào)節(jié)。大多數(shù)情況下采用鹽水吊袋的重力產(chǎn)生的水壓進鏡，在視野清晰的情況下將進水孔的開關(guān)調(diào)節(jié)至壓力最小，減少結(jié)石上移機會；碎石時或合并感染者尿液渾濁影響視野，可以將負壓調(diào)最小并將輸尿管鏡另一側(cè)孔開啟一半啟動負壓吸引，視野清晰后關(guān)閉負壓側(cè)孔開關(guān)，如此反復(fù)，直至碎石結(jié)束。④嵌頓性輸尿管結(jié)石往往輸尿管扭曲，進鏡至輸尿管上段時可以采用“雙導(dǎo)絲”法，即先在一根斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進鏡，到達扭曲部位將導(dǎo)絲輕輕旋轉(zhuǎn)調(diào)整方向通過扭曲部位，防止產(chǎn)生假道或穿孔；到達結(jié)石部位后將斑馬導(dǎo)絲小心越過結(jié)石，如結(jié)石粘連緊密，可以將導(dǎo)絲拔出，伸入鈥激光光纖在輸尿管粘連部位碎石，再經(jīng)此間隙將斑馬導(dǎo)絲越過結(jié)石部位并留置。留置斑馬導(dǎo)絲后，退出輸尿鏡，在導(dǎo)絲旁進輸尿管鏡，再經(jīng)輸尿管硬鏡操作腔內(nèi)插入導(dǎo)絲，雙導(dǎo)絲進鏡至結(jié)石部位，抽出輸尿管硬鏡操作腔內(nèi)導(dǎo)絲，伸入激光光纖碎石。插入斑馬導(dǎo)絲或光纖時注意動作輕柔，不要將結(jié)石推入腎內(nèi)。碎石開始后，結(jié)石體積減小，用取石鉗將結(jié)石或碎片拖至下方再碎石，也可用負壓吸引將結(jié)石吸至下方再碎石。留置的斑馬導(dǎo)絲起支撐作用，拉直輸尿管方便輸尿管鏡進出輸尿管碎石和鉗石。⑤必要時可以由助手采取將腎臟往腹側(cè)頂起抬高改變角度或拉直輸尿管，幫助上鏡而取得成功。⑥對于輸尿管炎性息肉，不要強求過度汽化燒灼，以免引起輸尿管穿孔或術(shù)后輸尿管狹窄。息肉包裹并非術(shù)后輸尿管狹窄的危險因素，過多燒灼和切割會導(dǎo)致術(shù)后形成瘢痕狹窄，進而增加術(shù)后輸尿管狹窄的風(fēng)險[11]。⑦碎石時避免光纖與輸尿管壁接觸引起損傷和穿孔。⑧開始碎石時由于結(jié)石與輸尿管粘連緊密不易上移，可以將灌注壓力調(diào)至130 mm Hg，結(jié)石松動后將灌注壓調(diào)低或利用沖洗液的重力灌注沖洗即可，減少結(jié)石上移機會。本組手術(shù)成功率97.7%(258/264)，無輸尿管穿孔、撕脫、斷裂、大出血、感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率1.1%(3例術(shù)后發(fā)熱)。

有時盡管采取了上述措施，靠近輸尿管腎盂交界處的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石仍有可能部分或全部滑入腎內(nèi)，此時可以根據(jù)殘留結(jié)石的大小和所在醫(yī)院的條件、術(shù)者的技術(shù)水平采取中轉(zhuǎn)經(jīng)皮腎鏡或輸尿管軟鏡碎石，或留置支架管后行ESWL。本組6例結(jié)石上移至腎內(nèi)，其中3例經(jīng)皮腎鏡取出結(jié)石，1例輸尿管軟鏡鈥激光碎石，2例行ESWL，均獲成功。

綜上所述，我們認為6/7.5F輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石安全可行。術(shù)中操作耐心仔細及提高手術(shù)技巧可以減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。

1 曹文鋒，王 亮，黃曉科，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(10)：933-934,937．

2 劉定益，俞家順，王 健，等.輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石1015例療效分析.中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15(8)：695-698.

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(修回日期：2017-03-22)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Use of 6/7.5F Ureteroscopic Holmium: YAG Laser Lithotripsy for Impacted Upper Ureteral Calculi

Jiang Tingsen, Wu Jinchang, Chen Zongzheng, et al.

Department of Urology, Gangkou Hospital of Zhongshan City, Zhongshan 528447, China

Jiang Tingsen, E-mail: 2576327302@qq.com

Objective To evaluate the efficacy of 6/7.5F ureteroscopic holmium: YAG laser lithotripsy in the treatment of impacted upper ureteral calculi. Methods There were 265 cases of 6/7.5F ureteroscopic holmium laser lithotripsy for the treatment of incarcerated stones in our hospital from April 2013 to October 2016. Seven cases previously underwent ineffective ESWL for 1-3 times. Results The successful ureteral entrance rate was 99.6% (264/265). The success rate of operation was 97.7% (258/264). The stones moved to the pelvis in 6 cases. There were 3 cases of fever after operation. The other patients had no complications. Conclusion Use of 6/7.5F ureteroscopic holmium: YAG laser lithotripsy is safe and feasible in the treatment of impacted upper ureteral calculi.

Ureteroscope; Holmium: YAG laser lithotripsy; Upper ureter; Impacted calculi

，E-mail:2576327302@qq.com

A

1009-6604(2017)07-0641-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.07.018

2017-01-09)