劉雨聲 郭銀樹(shù) 段 華 張 穎

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心，北京 100006)

·臨床研究·

絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜息肉臨床特點(diǎn)分析

劉雨聲 郭銀樹(shù) 段 華 張 穎**

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心，北京 100006)

目的 探討絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyp, EP)的臨床特點(diǎn),進(jìn)一步指導(dǎo)臨床診治。 方法 回顧分析2005年6月～2014年10月我院婦科微創(chuàng)中心經(jīng)病理確診的403例EP的臨床資料。 結(jié)果 EP占同期絕經(jīng)期宮腔內(nèi)病變51.7%(403/779)，有絕經(jīng)后出血等臨床癥狀占43.4%(175/403)。超聲檢查77.9%(314/403)的病人提示內(nèi)膜回聲不均，內(nèi)膜厚度(0.8±0.4)cm;48.4%(195/403)的病人探及宮腔內(nèi)占位性病變。宮腔鏡診斷EP與病理的符合率達(dá)88.6%(357/403)。病理結(jié)果顯示良性息肉占93.3%(376/403)，惡性息肉占6.7%(27/403)。同時(shí)對(duì)息肉外宮腔其余部位內(nèi)膜活檢300例，EP同時(shí)合并內(nèi)膜單純?cè)錾皬?fù)雜增生占20.3%(61/300)，非典型增生占2.7%(8/300)，子宮內(nèi)膜癌占1.0%(3/300)。 結(jié)論 EP是絕經(jīng)期女性最常見(jiàn)的宮腔內(nèi)病變，宮腔鏡是EP有效的診治方法，需要同時(shí)行子宮內(nèi)膜活檢以防遺漏病變。

絕經(jīng)期； 子宮內(nèi)膜息肉； 超聲； 宮腔鏡

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyp, EP)是位于子宮腔內(nèi)的局灶性病變，是育齡及絕經(jīng)期女性最常見(jiàn)的子宮腔內(nèi)病變之一。部分EP可無(wú)任何臨床癥狀，但亦可導(dǎo)致異常子宮出血、排液、腹痛、不孕等，少數(shù)還可發(fā)生惡變。隨著健康體檢的普及，以及超聲及宮腔鏡等在臨床的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的EP被診治，臨床對(duì)EP臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)亦逐漸深入。與生育年齡階段的EP相比，絕經(jīng)期EP不僅患病率明顯增加，而且惡變率明顯升高，有不同于生育年齡階段的特點(diǎn)[1]。本文總結(jié)我中心2005年6月～2014年10月收治的403例絕經(jīng)期EP的臨床資料，旨在為絕經(jīng)期EP的臨床診治提供依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組403例，年齡46～84 歲，(58.3±6.6)歲。絕經(jīng)時(shí)間1～36年，中位時(shí)間5年。無(wú)臨床癥狀查體超聲發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚(>0.4 cm)或回聲異常占56.6%(228/403)；有臨床癥狀(絕經(jīng)后出血、陰道異常排液、腹痛等)占43.4%(175/403),其中間斷性或持續(xù)性出血139例，陰道異常排液4例，腹痛32例。EP大小(1.6±1.0)cm,單發(fā)118例，多發(fā)285例。超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度為(0.8±0.4)cm，其中51.6%(208/403)提示內(nèi)膜回聲不均，26.3%(106/403)表現(xiàn)為內(nèi)膜回聲不均伴宮腔內(nèi)占位病變，22.1%(89/403)可探及宮腔內(nèi)占位性病變。超聲表現(xiàn)為回聲呈多樣性，其中高回聲或強(qiáng)回聲占51.3%(100/195)，不均質(zhì)回聲占34.4%(67/195)，中等回聲占9.2%(18/195)，低回聲占5.1%(10/195)，部分EP(5例)內(nèi)部呈現(xiàn)囊性或液性改變。

1.2 方法

先超聲檢查評(píng)估子宮內(nèi)膜情況。靜脈麻醉(351例)或硬膜外麻醉(52例)下行宮腔鏡手術(shù)。術(shù)中全面探查宮腔，根據(jù)病變特點(diǎn)做出宮腔鏡形態(tài)學(xué)診斷，宮腔鏡下診斷標(biāo)準(zhǔn)以《宮腔鏡學(xué)及圖譜》提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]為依據(jù),EP：鏡下可見(jiàn)EP從子宮壁的任何部位、任何角度突向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)；單發(fā)或多發(fā)，多為卵圓形，亦有三角形或不規(guī)則形；質(zhì)地柔軟，色澤類似內(nèi)膜，多數(shù)有蒂，或細(xì)而長(zhǎng)，或?qū)挾?；單純?cè)錾憩F(xiàn)為正常子宮內(nèi)膜厚度增加，黏膜表面呈波浪形，可形成皺褶，狀似復(fù)層，增厚明顯的有時(shí)酷似息肉，較疏松，色澤均勻，血管無(wú)異型，復(fù)雜性增生與之不易區(qū)分；不典型增生時(shí)可見(jiàn)彌漫性或局限性內(nèi)膜增厚表現(xiàn)，內(nèi)膜表面形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)膜質(zhì)地變脆，色澤變淺，血管網(wǎng)增生明顯，分布不均，清晰可辨。宮腔鏡診斷后，從根蒂部完整切除息肉進(jìn)行病理學(xué)檢查，同時(shí)取子宮內(nèi)膜活檢行病理組織學(xué)檢查，若宮腔鏡鏡下診斷考慮惡性可能同時(shí)行宮頸內(nèi)膜活檢(病理未列入結(jié)果分析)。病理學(xué)對(duì)EP惡變定義：息肉被覆的內(nèi)膜呈現(xiàn)不同程度的非典型增生或癌變。EP惡變的顯微鏡下評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①必須看到整個(gè)息肉的形態(tài)；②惡變限于息肉內(nèi)；③息肉根蒂部周圍的內(nèi)膜無(wú)癌變[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

超聲提示內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜回聲，宮腔內(nèi)占位等情況；宮腔鏡下EP大小、性狀、質(zhì)地，宮腔內(nèi)膜狀態(tài)，以及宮腔鏡診治情況；以病理為診斷標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)宮腔鏡診斷EP的符合率，同時(shí)評(píng)估EP合并宮腔內(nèi)膜病變的情況。

2 結(jié)果

2.1 EP患病情況

經(jīng)病理診斷絕經(jīng)期EP 403 例，占同期因絕經(jīng)后宮腔內(nèi)病變?nèi)朐?79例的51.7%(403/779)。

2.2 臨床特征

2.2.1 年齡和絕經(jīng)時(shí)間 不同年齡段和不同絕經(jīng)時(shí)間EP患病率不同，見(jiàn)表1。

表1 患病年齡和絕經(jīng)時(shí)間與EP患病率

2.2.2 EP及宮腔內(nèi)膜的宮腔鏡評(píng)估及病理學(xué)診斷

以病理學(xué)診斷為標(biāo)準(zhǔn)，病理診斷良性EP 376例(93.3%)，惡性EP 27例(6.7%)。宮腔鏡診斷EP與病理診斷符合率為88.6%(357/403), 見(jiàn)表2。宮腔鏡診斷EP癌變的敏感度、特異度分別為22.2%(6/27)、93.4%(351/376)。同時(shí)對(duì)息肉外宮腔其余部位內(nèi)膜活檢300例，占74.4%(300/403)?；顧z內(nèi)膜病理53.0%(159/300)為萎縮性子宮內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜炎占2.7%(8/300)，增殖期內(nèi)膜占20.3%(61/300)，單純性增生占15.3%(46/300)，復(fù)雜性增生占5.0%(15/300)，非典型增生占2.7%(8/300)，子宮內(nèi)膜癌占1.0%(3/300)。

表2 EP宮腔鏡與病理學(xué)診斷情況

3 討論

EP是由子宮內(nèi)膜基底層的腺體和間質(zhì)增生而成，在宮腔內(nèi)形成一個(gè)或多個(gè)帶蒂或不帶蒂的贅生物。EP可發(fā)生于生育年齡及絕經(jīng)期女性，國(guó)外流行病學(xué)對(duì)整個(gè)人群的調(diào)查表明，絕經(jīng)期前EP發(fā)病率為5.8%,絕經(jīng)后EP發(fā)病率增加至11.8%[4]，我國(guó)尚無(wú)EP患病率的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。本組絕經(jīng)期因?qū)m腔病變?nèi)朐盒袑m腔鏡診治的病人中，EP高達(dá)51.7%(403/779)，成為絕經(jīng)期女性最常見(jiàn)的宮腔內(nèi)病變。50～59歲年齡組為EP的發(fā)病高峰期,占絕經(jīng)后EP 59.8%(241/403)，絕經(jīng)1～5年為內(nèi)EP的高發(fā)時(shí)段，47.1%(190/403)EP在此階段內(nèi)發(fā)生。

同生育年齡階段的EP相似，絕經(jīng)期EP可無(wú)任何臨床癥狀，亦可表現(xiàn)為陰道流血、排液及腹痛等。隨著我國(guó)健康體檢制度的日益普及完善，越來(lái)越來(lái)多無(wú)癥狀性EP被檢出，本組56.6%(228/403)的患者無(wú)臨床癥狀，僅在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚或?qū)m腔內(nèi)占位。有臨床癥狀的EP多表現(xiàn)為絕經(jīng)后出血，出血的原因可由于EP組織的變性壞死，或由于與EP共存的子宮內(nèi)膜病變引起，或是存在子宮內(nèi)膜炎癥等因素。出血可表現(xiàn)為間斷性或持續(xù)性出血。少部分EP以異常陰道排液或腹痛等為主要表現(xiàn)。

超聲作為無(wú)創(chuàng)性檢查方法，對(duì)發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)期宮腔內(nèi)異常回聲及內(nèi)膜增厚等病變具有顯著優(yōu)勢(shì)。作為初步的篩查手段，EP在超聲影像中沒(méi)有特異性，文獻(xiàn)[5，6]報(bào)道僅有不足25% EP在超聲中能顯示出宮腔內(nèi)占位性病變，近75%的病人顯示為宮腔內(nèi)膜增厚或回聲不均。本組內(nèi)膜厚度為(0.8±0.4)cm，77.9%(314/403)的病人提示宮腔內(nèi)膜回聲不均。因此，對(duì)于子宮內(nèi)膜增厚及回聲不均者應(yīng)考慮為EP可能[7～9]，還需要進(jìn)一步檢測(cè)確診。

宮腔鏡可直視宮腔內(nèi)病變，對(duì)EP大小、數(shù)目、位置及性狀進(jìn)行評(píng)估，并從根蒂部完整切除EP進(jìn)行病理學(xué)檢查以明確診斷，此外，宮腔鏡還可全面探查子宮內(nèi)膜情況，對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行活檢。de Godoy Borges等[5]報(bào)道宮腔鏡診斷EP的敏感性為96.4%，特異性為74.6%，本組宮腔鏡診斷EP與病理的符合率達(dá)88.6%(357/403)；宮腔鏡診斷絕經(jīng)期EP惡變的敏感性比較低，為22.2%(6/27)，但特異性較高，為93.4%(351/376)，與Lenci等[10]研究結(jié)果近似。分析其原因如下：首先，宮腔鏡術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)直接影響宮腔鏡鏡下診斷的準(zhǔn)確性；其次,EP雖已惡變但形態(tài)學(xué)改變不明顯或與息肉功能性改變(出血、壞死等)共存[11]，宮腔鏡下不易區(qū)分，也會(huì)使診斷的敏感性降低。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)絕經(jīng)期EP形態(tài)學(xué)特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，宮腔鏡下完整切除EP進(jìn)行病理學(xué)檢查，才能提高宮腔鏡診斷EP和EP惡變的準(zhǔn)確性。

值得注意的是，EP可同時(shí)合并子宮內(nèi)膜病變。目前，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為EP的發(fā)生與局部高雌激素刺激有關(guān)，EP患者宮腔發(fā)生子宮內(nèi)膜異常增生的比例升高[12]，一些研究者[13，14]認(rèn)為EP是子宮內(nèi)膜癌存在的危險(xiǎn)因素,存在EP的患者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)EP患者的9倍。與生育年齡患者相比，絕經(jīng)期患者宮腔診刮時(shí)不容易獲得病理標(biāo)本，對(duì)EP及宮腔內(nèi)膜病變的診斷具有較高的漏診率,不建議使用[15，16]。因此，宮腔鏡診治絕經(jīng)期EP的同時(shí)對(duì)宮腔可疑內(nèi)膜進(jìn)行活檢具有非常重要的意義。本組EP同時(shí)合并子宮內(nèi)膜單純性增生及復(fù)雜性增生占20.3%(61/300)，癌及癌前病變(非典型增生)占3.7%(11/300)。大部分內(nèi)膜的異常增生在宮腔鏡下并未形成能被識(shí)別的顯著形態(tài)學(xué)改變，因此，臨床醫(yī)生對(duì)于絕經(jīng)期EP的診治不能僅僅局限于病變本身，還應(yīng)充分探查非EP處的宮腔內(nèi)膜，對(duì)內(nèi)膜的多點(diǎn)活檢進(jìn)行病理學(xué)檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)病變，指導(dǎo)進(jìn)一步治療。

總之，EP是絕經(jīng)期患者最常見(jiàn)的宮腔內(nèi)病變，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，超聲是敏感性較高的篩查方法，宮腔鏡是EP有效的診治手段，在診治EP的同時(shí)，應(yīng)充分重視內(nèi)膜的活檢。

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(修回日期：2017-06-06)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Clinical Characteristics of Endometrial Polyps in Postmenopausal Women

Liu Yusheng, Guo Yinshu, Duan Hua, et al.

Center of Minimally Invasive Gynecology, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital Medical University, Beijing 100006, China

Zhang Ying, E-mail: zyandzm@163.com

Objective To investigate clinical features of endometrial polyps(EP) in postmenopausal patients and to provide clues for clinical diagnosis and treatment. Methods Based on the pathologic diagnosis, there were 403 postmenopausal EP between June 2005 and October 2014 in our hospital. The clinical data were retrospectively analyzed. Results The percentage of EP accounted for 51.7%(403/779) of endometrial lesions in menopausal patients during the same period. The percentage of clinical symptoms, such as menopausal bleeding, was 43.4%(175/403). Under ultrasound examinations, there were 77.9% (314/403) of cases with inhomogeneous echo and the average thick of endometrium was (0.8±0.4) cm. About 48.4%(195/403) of cases had occupying lesions in the uterine cavity. The coincidence rate between hysteroscopy diagnosis of EP and pathology was 88.6%(357/403). Based on pathology, the percentage of benign and malignant polyps was 93.3%(376/403) and 6.7% (27/403), respectively. Accompanied with EP, the percentages of endometrial simple hyperplasia and complex hyperplasia, atypical hyperplasia, and endometrial carcinoma were 20.3%(61/300), 2.7%(8/300), and 1.0%(3/300), respectively. Conclusions In postmenopausal women, EP is the most common intrauterine lesions. Hysteroscopy is the effective method for EP diagnosis and treatment. It is noted that simultaneous endometrial biopsy is required to avoid misdiagnosis.

Menopause; Endometrial polyp; Ultrasound; Hysteroscopy

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才學(xué)科骨干項(xiàng)目(2015-3-090)；北京市醫(yī)管局揚(yáng)帆計(jì)劃(ZY201406)

A

1009-6604(2017)07-0627-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.07.014

2017-02-23)

**通訊作者，E-mail:zyandzm@163.com