.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 50405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 50405

中醫(yī)外治法治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱研究概況

陳一鳴1邱晶晶1黃睿1謝斯婷1彭炳森1鄭永澤1李賽美2*
1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

糖尿病神經(jīng)源性膀胱是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥。中醫(yī)多種外治法如針刺、穴位貼敷、艾灸、耳穴貼壓、推拿等，均可改善DNB患者癥狀和體征。文章通過(guò)對(duì)近3年中醫(yī)外治法治療DNB相關(guān)文獻(xiàn)資料的進(jìn)行綜述，認(rèn)為臨床上治療DNB應(yīng)當(dāng)在重視基礎(chǔ)療法如控制血糖、血脂、血壓，定期排尿訓(xùn)練等，積極結(jié)合中醫(yī)外治療，以改善DNB患者癥狀和體征，減少西藥副作用，避免外科手術(shù)創(chuàng)傷，提高糖尿病患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的危害。

糖尿病神經(jīng)源性膀胱；中醫(yī)外治法；研究概況

近年來(lái)，糖尿病發(fā)病率越發(fā)上升，50%以上的糖尿病患者都會(huì)面臨泌尿系的慢性并發(fā)癥[1]，而其中以糖尿病神經(jīng)源性膀胱(Diabetic Neurogenic Bladder,DNB)發(fā)病率最高，達(dá)25%～85%[2]。DNB是指由糖尿病引發(fā)的控制膀胱排尿的中樞及周圍神經(jīng)損害所致的下尿路神經(jīng)肌肉功能障礙，導(dǎo)致膀胱容量增大，殘余尿量增多，逼尿肌無(wú)力等[3]。中醫(yī)上歸屬“消渴”、“癃閉”范疇，基本病機(jī)為腎與膀胱氣化功能失調(diào)，且與肺、脾、肝、三焦有密切關(guān)系。常見(jiàn)癥狀為小便量少，排尿困難，甚則小便閉塞不通，晚期可發(fā)展為尿潴留，尿失禁，尿路感染，最后致慢性腎功能不全[4]。西醫(yī)治療DNB在控制血糖上，多采用修復(fù)和營(yíng)養(yǎng)受損神經(jīng)、外科手術(shù)導(dǎo)尿、排尿訓(xùn)練等[5]對(duì)癥治療支持方法，療效欠佳。中醫(yī)則在嚴(yán)格控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上，通過(guò)單獨(dú)或聯(lián)合使用針刺、艾灸、耳穴、穴位貼敷等外治手法，在治療DNB上取得尚可的效果。筆者就近3年來(lái)中醫(yī)外治法治療DNB的研究進(jìn)行綜述如下。

1 單獨(dú)治療

1.1 針刺療法 張麗榮等[6]用電針治療DNB 40例，對(duì)照組40例給予控制血糖和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的常規(guī)治療，在其基礎(chǔ)上給予治療組電針治療如下：取穴氣海，中極，四神聰，雙側(cè)腎俞，雙側(cè)膀胱俞，雙側(cè)次髎，用毫針針刺各個(gè)穴位得氣后，用電針儀在中極，氣海，前后神聰，雙側(cè)次髎，左膀胱俞，右腎俞留針30min。1次/d，10d/療程。以上2組均連續(xù)治療2個(gè)療程后進(jìn)行療效統(tǒng)計(jì)。結(jié)果顯示治療組顯效20例，有效12例，無(wú)效8例，總有效率為80.0%，高于對(duì)照組的45.0%。梁日楚[7]用電針治療DNB39例。對(duì)照組(39例)給予糖尿病基礎(chǔ)控制血糖治療以外，每天給予甲鈷胺與吡斯的明口服3次。觀察組在此基礎(chǔ)上給予電針治法如下：取穴次髎，秩邊，陰陵泉，三陰交，腎腧，先進(jìn)行針刺，得氣后用電針儀留針30min,1次/d。兩組都以14d為1個(gè)療程。1個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。結(jié)果表明：觀察組膀胱殘余尿量改善明顯大于對(duì)照組，痊愈15例，好轉(zhuǎn)21例，無(wú)效3例，總有效率92.3%，優(yōu)于對(duì)照組的51.3%。馮卓等[8]用針灸治療DNB患者53例。所有患者均控制飲食，應(yīng)用降糖藥使血糖控制穩(wěn)定以外，對(duì)照組(47例)，每天給予甲鉆胺片口服3次。治療組取百會(huì)、中極、大赫、三陰交，膀胱濕熱加三焦俞、水道、陰陵泉；痰瘀阻絡(luò)加血海、陰陵泉；脾腎虧虛加脾俞、腎俞、關(guān)元；氣陰兩虛加氣海、太溪。每次留針20～30 min，1次/d。5d為1個(gè)療程。治療1個(gè)月后統(tǒng)計(jì)療效。結(jié)果表明：治療前后觀察組臨床表現(xiàn)及膀胱殘余尿量改善均明顯大于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組臨床痊愈5例，顯效10例，有效28例，無(wú)效10例，總有效率81.1%，優(yōu)于對(duì)照組的63.8%。

1.2 中藥貼敷 曾慶明等[9]用溫補(bǔ)腎陽(yáng)，行氣利水之中藥貼敷指定穴位治療42例DNB。藥物組成：熟地30g，肉桂15g，炮附子15g，山茱萸15g，懷牛膝15g，黃芪30g，車前子15g，澤瀉15g等，研末用姜汁調(diào)好，貼敷于關(guān)元，氣海，中極，腎俞，膀胱俞穴位，1次/d，15d/療程。對(duì)照組注射維生素B1和B12注射液，2個(gè)療程后結(jié)果顯示治療組有效率與膀胱殘余尿量均大于對(duì)照組。張珂煒[10]則用黃芪30g，山茱萸15g，淫羊藿15g同上述方法制作貼敷和取穴治療DNB患者52例，取得有效率88.5%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的69.2%。吳萍等[11]用間歇導(dǎo)尿法結(jié)合中藥貼敷治療DNB30例。治療用附子，桂枝，生姜，細(xì)辛，白芥子等中藥研末用姜汁調(diào)好后貼敷氣海，關(guān)元，八髎穴4～6h，每天1次，再聯(lián)合間歇導(dǎo)尿訓(xùn)練。4周后，結(jié)果顯示干預(yù)組有效者26例，無(wú)效4例，優(yōu)于對(duì)照組有效者17例，無(wú)效13例。岑晴等[12]用中藥封包加熱后治療25例DNB患者。對(duì)照組25例給予糖尿病基礎(chǔ)治療加用前列地爾注射液，治療組在前者基礎(chǔ)上再加用中藥封包，由熟地黃，山藥，山茱萸，茯苓，澤瀉，車前子，牛膝，菟絲子，黃芪，丹參研末分裝進(jìn)2個(gè)布袋，將其置于關(guān)元，氣海，腎俞，用治療儀進(jìn)行干熱外治，30min/次，2次/d。4周后結(jié)果為治療組有效率92%，對(duì)照組64%。結(jié)果以上實(shí)驗(yàn)均取得很好臨床療效，表明中藥貼敷治療DNB效果較好。

1.3 推拿療法 李洪濤等[13]觀察認(rèn)為本病是因?yàn)橄嗜站茫庩?yáng)互損，腎陽(yáng)疲衰，致中氣下陷，命門(mén)火衰，使氣化失利，膀胱失司，故用推拿取穴中極等穴，氣海，關(guān)元，腎俞，命門(mén)，等，溫煦腎陽(yáng)，振奮精氣，行氣利水，具體方法：推拿取中極，氣海，關(guān)元等穴，分別按揉0.5min；橫擦骶部至微熱；一指禪推腎俞，命門(mén)，分別約1min；揉按骨卑關(guān)，五里至酸脹。用以上方法治療DNB患者104例，隨機(jī)平均分為2組，2組分別給予相同的糖尿病基礎(chǔ)治療以及定期排尿訓(xùn)練上，治療組用推拿，1次/d，15d/療程；對(duì)照組給予口服甲鈷胺。1個(gè)療程后利用失禁程度和膀胱殘余尿量2個(gè)指標(biāo)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，治療組效果顯著高于對(duì)照組，治愈31例，有效16例，無(wú)效5例，治愈率59.6%。

2 聯(lián)合療法

2.1 針?biāo)幒嫌?張韜等[14]用金匱腎氣丸聯(lián)合腹針治療腎氣虛證型DNB。將138例DNB患者隨機(jī)分成3組。導(dǎo)尿組(48例)作為對(duì)照組，進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿治療；藥物組(33例)給予金匱腎氣丸，每丸6g,每次1丸，每日2次；針?biāo)幝?lián)合組(57例)在藥物組的基礎(chǔ)上隔日給予腹針治療，方法如下：取主穴中脘，水分，肓俞，天樞，氣海，關(guān)元，中極，氣沖，水道，歸來(lái)，按以上順序，手法柔和，緩慢地進(jìn)針到人部和地部，只捻轉(zhuǎn)不提插，再以候氣，行氣，催氣的次序施針，留針30min后以進(jìn)針的順序起針。以上3組都以14d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。結(jié)果表示：針?biāo)幝?lián)合組治療后患者的生活質(zhì)量指數(shù)(QOL)明顯優(yōu)于其他兩組，膀胱殘余尿量和最大尿流率改善程度總有效率分別為80.70%和84.22%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于其他兩組，綜合療效的總有效率為91.21%，明顯高于對(duì)照組導(dǎo)尿組的52.09%，藥物組的30.30%。李振強(qiáng)[15]用針灸結(jié)合中藥益腎湯治療DNB30例。對(duì)照組和治療組均給予相同基礎(chǔ)治療，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予莫沙比利和胰激肽原酶腸溶片口服治療，治療組給予針灸聯(lián)合中藥治療，均連續(xù)治療3個(gè)周。治療組：針灸取穴分3型。腎陽(yáng)虛型：取關(guān)元，氣海，命門(mén)，委陽(yáng)，水道，照海等穴，以提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法留針20min；肺腎氣虛型：氣海，委陽(yáng)，水道，照海，佐以肺俞，大杼，以補(bǔ)瀉交替手法留針30min；脾氣虛型：關(guān)元,氣海,三陰交,佐以脾俞，足三里，以補(bǔ)瀉交替手法留針30min。另加中藥益腎湯擬方如下：黃芪20g，山藥15g，熟地黃15g，茯苓10g，肉桂10g，澤瀉10g，山茱萸10g，萹蓄10g，每日1劑，分早晚溫服。3周之后統(tǒng)計(jì)有效率與膀胱殘余尿量。結(jié)果顯示：觀察組膀胱殘余尿量治療前后差值大于對(duì)照組，其有效率為96.67%優(yōu)于對(duì)照組的76.67%。張福全[16]針?biāo)幒嫌弥委熌行訢NB。選擇56例男性DNB患者，分成治療組30例和對(duì)照組26例，全部患者給予基礎(chǔ)治療，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組進(jìn)行針刺治療，取穴關(guān)元，中極，涌泉，腎俞，膀胱俞，小腸俞，三陰交等，每穴每次懸灸15min，1次/d。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用內(nèi)服中藥，組成如下：丹參，當(dāng)歸，川芎，大黃，生黃芪，黨參，白術(shù)，茯苓，澤瀉，赤芍，決明子，半夏，1劑/d。2組連續(xù)治療4個(gè)周后統(tǒng)計(jì)療效，結(jié)果顯示治療組，對(duì)照組顯效率分別為70%，50%，對(duì)照組的治療后排尿次數(shù)，膀胱殘余尿量均小于對(duì)照組，血糖值和腎功能改善療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 灸藥合用 劉國(guó)英[17]用艾灸關(guān)元穴聯(lián)合金匱腎氣丸治療證屬腎陽(yáng)不足證的DNB60例。選擇120例DNB患者分為中藥組和灸藥組，均給予糖尿病基礎(chǔ)治療和排尿訓(xùn)練以及金匱腎氣丸加味。擬方如下:制附子，肉桂，山藥，熟地黃，山萸肉，茯苓，澤瀉，牡丹皮，牛膝，車前子，氣短乏力伴腹瀉者加黃芪，白術(shù);舌淡胖齒痕，四肢不溫者加菟絲子，巴戟天;身體疼痛伴舌有瘀斑者加葛根，細(xì)辛；舌苔白膩者加砂仁，石菖蒲；尿閉甚者加王不留行，1劑/d。炙藥組在以上基礎(chǔ)上再給予艾灸關(guān)元，用雀啄灸，60min/次，3次/d,灸后10min進(jìn)行排尿。4周內(nèi)觀察療效，結(jié)果顯示：治療后兩組主要癥狀尿頻，尿急，尿無(wú)力，尿失禁等均改善明顯，膀胱殘余尿量降低，最后的顯效率中藥組為66.67%，灸藥組為90.00%，灸藥組療效更優(yōu)于中藥組。王偉[18]用艾灸聯(lián)合自擬溫陽(yáng)益氣健脾方治療DNB33例。治療組和對(duì)照組均給予基礎(chǔ)治療。對(duì)照組給予甲鈷胺口服；治療組給予自擬溫陽(yáng)益氣健脾方加減，擬方如下：黃芪，制附子，肉桂，山茱萸，茯苓，懷山藥，白術(shù)，菟絲子，懷牛膝，車前子，陰虛甚者加麥冬，知母;瘀血甚者加桃仁，益母草;氣虛甚者加黨參，升麻;濕熱蘊(yùn)結(jié)者加石韋，滑石，瞿麥等，1劑/d。另艾灸取穴中極，氣海，關(guān)元，腎俞，膀胱俞，氣道，用懸灸，灸至患者局部自感溫暖，15min/次，1次/d。8周后統(tǒng)計(jì)療效，結(jié)果顯示：治療組有效率為87.9%，高于對(duì)照組的72.3%。馬添宏等[19]用艾灸聯(lián)合自擬參芪五苓散治療DNB 25例。治療組與對(duì)照組均給予基礎(chǔ)治療，對(duì)照組加用彌可保和溴吡斯的名片，治療組給予自擬參芪五苓散隨證加減，1劑/d,擬方如下：黃芪，人參，豬苓，茯苓，澤瀉，白術(shù)，桂枝，中氣不足證見(jiàn)加陳皮，柴胡;腎氣不足證加熟地黃，川牛膝;下焦?jié)駸嶙C見(jiàn)加黃柏，大黃;肝郁氣滯證加白芍，王不留行。聯(lián)合艾灸關(guān)元穴，5min/次，1次/d,15d后統(tǒng)計(jì)療效，治療組總有效率96%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的56%。

2.3 針灸聯(lián)合耳穴 楊雪蓉等[20]對(duì)30例DNB患者采取針灸聯(lián)合耳穴貼壓療法，隨機(jī)將60例患者分為2組，給予相同的糖尿病基礎(chǔ)療法與膀胱排尿訓(xùn)練，對(duì)照組無(wú)其他治療，治療組給予聯(lián)合療法，具體方法：針刺取穴關(guān)元，中極，氣海，膀胱俞，腎俞，三陰交，用毫針，補(bǔ)法；艾灸取穴氣海，關(guān)元，各20min；白芥子耳貼取穴肺，脾，腎，膀胱，三焦，交感。2周為1個(gè)療程。1個(gè)療程后觀察殘余尿量，中醫(yī)證候積分，糖代謝，脂代謝等指標(biāo)，治療組前2項(xiàng)結(jié)果均明顯優(yōu)于對(duì)照組，后2項(xiàng)代謝參數(shù)則相差無(wú)幾，提示聯(lián)合療法對(duì)DNB有一定療效，而該療效與血糖血脂的改變無(wú)明顯聯(lián)系，臨床和科研還待探究。另有魏云飛[21]、梁勇軍[22]、李麗紅等[23]用與上基本相同的針灸聯(lián)合耳穴方案治療DNB均取得較好效果。

2.4 針刺聯(lián)合外敷 馬小英[24]用針刺結(jié)合外敷法治療DNB32例。對(duì)照組(32例)給予常規(guī)控制血糖治療以及彌可保肌肉注射；對(duì)照組在其基礎(chǔ)上給予以下針刺以及外敷治法：針刺取穴按照辯證證型分為2類。虛證取穴：秩邊，關(guān)元，脾俞，腎俞，三焦俞，中氣虛者配氣海，足三里；腎氣虛者配太溪，復(fù)溜；無(wú)法排尿者配氣海，曲骨;實(shí)證取穴：秩邊，三陰交，陰陵泉，中極，膀胱俞，濕熱者配委陽(yáng)；邪熱壅肺者配尺澤；瘀血阻滯者配血海，曲骨，次髎；肝郁氣滯者配大敦，太沖。針刺各穴得氣后留針30min，間隔10min行針1次。針刺結(jié)束后即給予熱毛巾或水袋熱敷小腹或者會(huì)陰。以上均治療1個(gè)療程15d后統(tǒng)計(jì)療效。結(jié)果顯示：觀察組多個(gè)癥狀得到改善，總體上顯效者26例，好轉(zhuǎn)者3例，無(wú)效者3例，有效率為90%高于對(duì)照組的78%。

2.5 針刺聯(lián)合溫灸 秦文[25]針刺聯(lián)合溫灸治療DNB。選擇58例DNB患者隨即分成藥物組(28例)與針灸組(30例)，全部患者給予糖尿病基礎(chǔ)治療與定期排尿指導(dǎo)，藥物組再給予甲鈷胺肌肉注射治療，針灸組給予聯(lián)合治療：針刺取穴關(guān)元，中極，水道，三陰交，陰陵泉，脾虛者加足三里，腎虛者加太溪，肝郁者加太沖，血瘀者加血海，利用0.30mm毫針與電針儀施針；同時(shí)溫灸取穴中極，關(guān)元，水道等穴，利用自制溫灸盒灸至皮膚潮紅，患者自感腹部溫暖為止。以上兩組治療均為1次/d,10d為1個(gè)療程，完成1個(gè)療程后休息7d，之后再連續(xù)治療1個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示：針灸組有效率為86.67%，高于藥物組的67.86%。

2.6 艾灸聯(lián)合穴位貼敷 李冬[26]用艾灸聯(lián)合中藥貼敷治療DNB61例。對(duì)照組給予常規(guī)治療加超短波治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加以下治療：用小茴香，吳茱萸，冰片，乳香，沒(méi)藥，研末用白醋調(diào)成糊狀，敷于小腹，結(jié)合TDP燈照射，再結(jié)合艾灸中極，關(guān)元，氣海，三焦，腎俞等穴。兩組都是2周1個(gè)療程，2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)愈顯率，中醫(yī)癥候積分以及尿流動(dòng)力學(xué)3個(gè)指標(biāo)。結(jié)果治療組愈顯率為81.96%高于對(duì)照組的59.02%，治療組治療前后中醫(yī)癥候積分差值高于對(duì)照組，觀察組治療后最大逼尿肌收縮壓(P),最大尿流量(MFR)均高于對(duì)照組，膀胱殘余尿量(RUV),膀胱初意尿量(FS)均低于對(duì)照組。

3 小結(jié)與展望

結(jié)合以上近3年治療DNB的研究進(jìn)展，不難發(fā)現(xiàn)眾多研究都走向了綜合化的聯(lián)合療法方向，在注射胰島素，服用降糖藥物以控制血糖或服用中醫(yī)辨證論治的方藥的基礎(chǔ)上，聯(lián)合中醫(yī)外治法中的針刺，艾灸，穴位貼敷，外敷，耳穴等等，取得了比單純治療更加理想的效果。但是其中也存在問(wèn)題，比如缺少大范圍，大樣本的規(guī)范性研究項(xiàng)目，大多實(shí)驗(yàn)是由局部地區(qū)的一例或幾例進(jìn)行，研究層次，角度，途徑單一；缺乏長(zhǎng)期療效觀察，DNB是典型的糖尿病慢性并發(fā)癥，需要長(zhǎng)期的治療，而大部分實(shí)驗(yàn)時(shí)間都是短期的，一般不超過(guò)3個(gè)月，難以說(shuō)明治療長(zhǎng)期的效果；部分實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，對(duì)照實(shí)驗(yàn)不夠精確，對(duì)選取樣本的描述簡(jiǎn)略，使實(shí)驗(yàn)質(zhì)量難以得到保證；外治法如針灸，推拿等手法多樣，穴位繁多，強(qiáng)度因人而異[27]，療效評(píng)價(jià)多采用顯效率，滿意度等標(biāo)準(zhǔn)，缺乏精確的量化標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)重復(fù)困難，不利于臨床推廣，評(píng)價(jià)結(jié)果亦缺乏可信度。綜上，為建立起統(tǒng)一、規(guī)范、可信，全面的中醫(yī)外治療法體系，今后的研究探索方向可向完善和規(guī)范的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，建立一致療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和建立大規(guī)模、大范圍、多協(xié)作研究項(xiàng)目等方面進(jìn)行，以期獲得更加理想的療效。

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TheResearchProgressofTreatingDiabeticNeurogenicBladderwithExternalTreatmentofTraditionalChineseMedicine

CHEN Yiming1QIU Jingjing1HUANG Rui1XIE Siting1PENG Bingsen1ZHENG Yongze1LI Saimei2*

1.Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China;2.The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China

Diabetic neurogenic bladder is the most common complication of diabetes. A variety of Chinese medicine external treatment such as acupuncture points stickers, moxibustion, auricular pressure, massage, etc., can improve the symptoms and signs of DNB patients. In this paper, we reviewed the literatures of DNB in the past three years, and concluded that the clinical treatment of DNB should be based on the treatment of basic therapy such as blood glucose and blood pressure, regular urination training and other treatment, To improve the symptoms and signs of patients with DNB, reduce the side effects of Western medicine, to avoid surgical trauma, improve the quality of life of patients with diabetes, reduce the risk of complications.

Diabetic Neurogenic Bladder; Traditional Chinese Medicine External Treatment;Research Progress

R269

A

1007-8517(2017)17-0028-04

2017-07-01 編輯：梁志慶)

陳一鳴(1995-)，男，漢族，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)。E-mail：306419605@qq.com

李賽美(1960-)，女，漢族，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)榻?jīng)方治療疑難病癥及內(nèi)分泌研究。E-mail：835505527@qq.com