劉蕾賈治林

（1.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院風濕免疫科，遼寧大連 116011；2.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血液科）

痛風的診治

劉蕾1賈治林2

（1.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院風濕免疫科，遼寧大連 116011；2.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血液科）

文章對痛風的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療及預后進行介紹。

痛風；病因；臨床表現(xiàn)；診斷；鑒別診斷；治療；預后

痛風是嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少引起的一種常見晶體性關節(jié)炎，臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥和尿酸鹽結晶沉積所致的特征性急性關節(jié)炎、痛風石形成，并可發(fā)生尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結石等，嚴重者可出現(xiàn)關節(jié)致殘、腎功能不全等，嚴重影響患者的生活質量。痛風常與中心性肥胖、高脂血癥、糖尿病、高血壓及心血管疾病伴發(fā)。

1 痛風的病因及流行病學

1.1 病因 痛風可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。有一定的家族遺傳性，約10%～20%的患者有陽性家族史。除約1%的原發(fā)性痛風由先天性酶缺陷引起外，絕大多數(shù)病因不明。繼發(fā)性痛風由其他疾病繼發(fā)所致，如腎臟病、血液病，或由于服用某些藥物、腫瘤放化療等多種原因引起。

1.2 流行病學 痛風及高尿酸血癥的發(fā)生與生活及飲食習慣，以及導致心、腦、腎等疾病的危險因素(如肥胖、脂代謝紊亂、胰島素抵抗、高血壓等)密切相關。在歐美等西方發(fā)達國家，約1%～2%的男性罹患痛風，美國成年人高尿酸血癥和痛風患病率分別為21%和3.9%。在中國，高尿酸血癥和痛風的患病率也呈逐年上升趨勢，20世紀90年代后，中國人群高尿酸血癥患病率約是20世紀80年代的10～20倍。在沿海及內陸一些城市的調查發(fā)現(xiàn)，有13.19%的成年人血尿酸水平升高，1.14%被確診為痛風。男性高尿酸血癥患病率高于女性，而女性絕經(jīng)后高尿酸血癥患病率與男性接近。腰臀比、體質量指數(shù)(BMI)、甘油三酯為高尿酸血癥發(fā)生的風險因素。高嘌呤飲食、飲酒、地區(qū)分布、種族、遺傳和社會地位等都是引起高尿酸血癥的重要因素。

2 高尿酸血癥與痛風

高尿酸血癥是指人體血液中溶解的尿酸鹽濃度升高，大部分患者可無任何臨床癥狀，約10%的患者臨床上會表現(xiàn)為痛風。痛風是否發(fā)生、何時發(fā)生，以及發(fā)作的頻率都與血尿酸水平存在明顯的量效關系。人體血尿酸水平為7.0～7.9 mg/dL、8.0～8.9 mg/dL和≥9.0 mg/dL時，未來5年痛風的發(fā)生率分別為10.8%、27.7%和61.1%。血尿酸水平對痛風的診斷和治療有重要的參考和指導意義。

3 診斷及鑒別診斷

3.1 診斷 痛風的診斷要關注其病程階段。

3.1.1 急性痛風性關節(jié)炎 急性痛風性關節(jié)炎是痛風的主要臨床表現(xiàn)，常為首發(fā)癥狀。目前，多采用1977年美國風濕病學會的分類標準。①關節(jié)液中有特異性尿酸鹽結晶。②用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結晶。③具備以下12項中的6項：急性關節(jié)炎發(fā)作＞1次、炎癥反應在1 d內達高峰、單關節(jié)炎發(fā)作、可見關節(jié)發(fā)紅、第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹、單側第一跖趾關節(jié)受累、單側跗骨關節(jié)受累、可疑痛風石、高尿酸血癥、不對稱關節(jié)內腫脹(X線證實)、無骨侵蝕的骨皮質下囊腫(X線證實)、關節(jié)炎發(fā)作時關節(jié)微生物培養(yǎng)陰性。具有①②③條中的任何1條即可診斷。2015年美國風濕病學會(ACR)及歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)頒布了最新的痛風分類標準，將超聲和雙能CT等影像診斷技術加入了分類當中，并考慮了痛風發(fā)作時血尿酸水平可能不高的情況。但新標準仍有局限性，只適用于有或曾有痛風發(fā)作的患者，將無癥狀的高尿酸血癥和尿酸鹽晶體沉淀患者排除在外。

3.1.2 間歇期痛風 此期為反復急性關節(jié)炎發(fā)作的緩解狀態(tài)，通常無任何不適或僅有輕微的關節(jié)癥狀，因此，此期診斷必須依據(jù)過去的急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作病史及高尿酸血癥史。

3.1.3 慢性期痛風 為病程遷延多年、持續(xù)高尿酸未獲得滿意控制的后果，結合X線檢查或痛風結節(jié)活檢找出尿酸鹽結晶得以診斷。

3.1.4 腎臟病變 尿酸鹽腎病患者最初表現(xiàn)為夜尿增多，繼而尿比重降低，出現(xiàn)血尿、輕中度蛋白尿，甚至腎功能不全。尿酸性尿路結石以腎絞痛及血尿為主要表現(xiàn)，X線檢查大多無任何表現(xiàn)，而B超檢查可發(fā)現(xiàn)。

3.2 鑒別診斷 ①急性期痛風關節(jié)炎應與風濕熱、丹毒、蜂窩織炎、化膿性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、假性痛風相鑒別；②慢性期痛風應與類風濕關節(jié)炎、銀屑病關節(jié)炎、骨腫瘤等疾病相鑒別；③腎病病變需要與腎臟原發(fā)病變引起的繼發(fā)性痛風相鑒別。

4 治療

原發(fā)性痛風缺乏病因治療，因此不能根治，治療的原則如下：①迅速控制痛風性關節(jié)炎的急性發(fā)作；②預防急性關節(jié)炎復發(fā)；③糾正高尿酸血癥，預防尿酸鹽沉積造成的關節(jié)破壞及腎臟損害；④手術剔除痛風石，對毀損關節(jié)進行矯形手術，以提高生活質量。

4.1 非藥物干預 是痛風治療的基礎和前提。

4.1.1 飲食控制 采用低熱量膳食，保持理想體重；避免高嘌呤食物；嚴格戒飲各種酒類(尤其是啤酒)，飲水量應＞2 000 mL/d。

4.1.2 避免誘因 避免暴食、酗酒、受涼受潮、過度勞累、精神緊張；防止關節(jié)損傷；慎用影響尿酸排泄的藥物，如某些利尿劑、小劑量阿司匹林等。

4.1.3 防治伴發(fā)疾病 需同時治療伴發(fā)的高脂血癥、糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管病等。

4.2 藥物治療 是痛風治療的核心。

4.2.1 急性痛風關節(jié)炎的治療 急性痛風關節(jié)炎確診后立即給予消炎止痛藥物治療，推薦在發(fā)作24 h內開始治療，發(fā)作前服用的降尿酸藥物應繼續(xù)服用。推薦的一線用藥為非甾體抗炎藥、秋水仙堿及全身用糖皮質激素。

4.2.1.1 非甾體類抗炎藥 吲哚美辛：50 mg/次，3次/d，總量＜200 mg/d；癥狀減輕后改為25 mg/次，2次/d，共用5～7 d后停藥。布洛芬0.2～0.4 g/次，2次/d口服?；蚩诜缆逦艨怠⑷麃砦舨嫉?。禁止同時服用兩種或多種非甾體抗炎藥。

4.2.1.2 秋水仙堿 首次劑量1 mg，1 h后再用0.5 mg。12 h后1次/d或2次/d，0.5 mg/次，直至疼痛消退；或0.5 mg/次，1～2次/d。

4.2.1.3 糖皮質激素 用于不能耐受非甾體抗炎藥或秋水仙堿及上述藥物治療效果不佳的急性痛風性關節(jié)炎患者。關節(jié)腔內注射可用于大關節(jié)受累的急性關節(jié)炎；小關節(jié)或多關節(jié)受累的患者，糖皮質激素可全身用藥，大量研究證實，小劑量強的松(10～20 mg/d)口服可使90%患者在24～48 h內癥狀緩解。

4.2.2 間歇期及慢性期的治療 旨在控制血尿酸在正常水平。目前，一致認為痛風反復發(fā)作(＞2次/年)、有痛風石、尿酸性腎結石、痛風的放射學改變、慢性持續(xù)性痛風性關節(jié)炎、嚴重難治的急性痛風發(fā)作或尿酸產(chǎn)生過多者，需進行降尿酸治療。而對于無合并癥的患者，若1年內關節(jié)炎再次發(fā)作，可給予降尿酸藥物治療。降尿酸的目標值應降至＜360 μmol/L，有痛風石者降至＜300 μmol/L。當痛風不再發(fā)作、原有痛風石消失、血尿酸水平維持在目標值以下后仍要求終身服用降尿酸藥物，考慮患者依從性較差，因此，在達標后的維持階段每半年檢測1次血尿酸，逐步減少劑量甚至停用一段時間，若血尿酸水平升高，及時調整降尿酸方案。

5 預后

痛風是一種終身性疾病，慢性期病變可致關節(jié)殘毀，嚴重影響患者的生活質量；伴發(fā)高血壓、糖尿病或其他腎病者，腎功能不全的風險增加，并可危及生命。

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A

1672-7185（2017）07-0021-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.07.004

2017-04-07）