吳秋霞

河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450002

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肝硬化腹水從三焦論治辨析

吳秋霞

河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450002

臌脹是古代四大頑癥之一，可與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肝硬化腹水相參。肝硬化腹水與三焦的生理功能及病理變化均有著密切的聯(lián)系。臨床上從通調(diào)三焦角度，糾正氣、血、水相互搏結(jié)之患，治療肝硬化腹水可取得良好療效。

肝硬化腹水；三焦；氣、血、水；辨證論治

臌脹是中醫(yī)古籍所載“風(fēng)、癆、臌、膈”四大頑證之一，其以腹部脹大如鼓、皮色蒼黃甚則腹皮青筋暴露為主要特征，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肝硬化腹水與之相符合。臌脹的病因病機(jī)復(fù)雜，臨床證候變化多端，表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜、寒熱交錯、纏綿難愈。臌脹的病因，醫(yī)家認(rèn)為大致分為情志所傷、酒食不節(jié)、疫毒侵襲、勞欲過度、蟲毒感染、黃疸、積聚及他病遷延不愈等。歷代醫(yī)家多認(rèn)為本病的發(fā)生為肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣、血、水三者積聚而成臌脹，故多從肝、脾、腎論治。筆者認(rèn)為臌脹是由多種因素所導(dǎo)致，非肝、脾、腎三臟所能概括。三焦作為中醫(yī)的主要臟腑之一，有著完整、統(tǒng)一的生理、病理特點(diǎn)，其臨床表現(xiàn)和病理過程與肝硬化腹水極其相似。肝硬化腹水與三焦病聯(lián)系密切，古代醫(yī)家在三焦病的診治方面，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，這些經(jīng)驗(yàn)對肝硬化腹水的治療有重要的指導(dǎo)意義。臌脹的病機(jī)在于三焦決瀆失司，氣化無權(quán)，氣、血、水的運(yùn)行失常，導(dǎo)致氣、血、水三者相互搏結(jié)，停聚于腹中。從三焦論治肝硬化腹水，是中醫(yī)整體觀念與辨證論治相結(jié)合的體現(xiàn)。

1 與三焦的關(guān)系

《難經(jīng)·三十六難》云：“三焦者，原氣之別使也，主通行六氣，經(jīng)歷于五臟六腑。”《中藏經(jīng)》有曰：“總領(lǐng)五臟六腑，營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外左右上下之氣也，三焦通則內(nèi)外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，榮左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此者?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄峨y經(jīng)本旨》認(rèn)為三焦乃“水谷流行之關(guān)?！边@些經(jīng)典論述，闡明了三焦的生理功能：主持諸氣，總司人體氣機(jī)和氣化；疏通水道，運(yùn)行水液。《難經(jīng)·三十一難》曰：“三焦者，水谷之道路?！薄端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者……名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而出者也?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》篇進(jìn)一步指出：“人受氣于谷，谷入于胃……三焦之所出，上焦出于胃上口，并咽以上貫膈而布胸中……中焦并胃口，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈乃化而為血，以奉養(yǎng)生身……下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉?！笨梢娙挂嗑哂袀骰嬍乘取⒒鷼庋淖饔肹1]。

三焦是氣機(jī)升降出入的通道，也是氣化的場所。一身之氣，通過三焦方能輸布至五臟六腑，充沛于全身，故人體氣化有賴于三焦通暢。三焦具有六腑共同的功能特點(diǎn)“以通為用”。若三焦閉塞不通，上下出入之通道壅塞，氣機(jī)阻滯不行，則津液運(yùn)行不利，停聚于腹中而成腹水?！督饏T要略》曰：“血不利則為水”。瘀血阻于肝脾脈絡(luò)，水道不通，致水氣停聚，而成血臌。三焦為水液升降出入之通道，具有疏通水道、運(yùn)行水液的功能。人體之水液代謝要正常地升降出入，須以三焦為道路，以氣化為動力。如三焦水道通利，則水液代謝通暢；若三焦水道不利，則水液運(yùn)行受阻，水液停聚于腹中，而成腹水。若三焦谷道失于調(diào)暢，則水谷精微運(yùn)化輸布失常，氣血生化乏源，臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢、百骸失于濡養(yǎng)，肝臟失于滋養(yǎng)，肝血不足，無以既濟(jì)腎陰，終成肝腎兩虛。氣虛無以推動，津液無以輸布，則濕聚為水，氣虛則血行不暢而凝滯，形成瘀血。

綜上所述，三焦的生理功能、病理變化與肝硬化腹水的形成關(guān)系密切。三焦為水液、氣機(jī)、水谷的通道，三焦功能正常，則氣、血、水運(yùn)行得宜，反之則氣滯、血瘀、水停等病理機(jī)制形成，產(chǎn)生多種疾病。三焦是水液、水谷、氣機(jī)的通道，是從三焦論治肝硬化腹水的理論基礎(chǔ)。

2 從三焦論治的機(jī)理

肝硬化腹水的形成，不僅是肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，其關(guān)鍵在于氣、血、水相互搏結(jié)，三焦不利，氣滯血瘀水停。氣滯是先導(dǎo)，三焦的功能是主持諸氣、通行水道。肺居上焦，主氣司呼吸，為水之上源，具有通調(diào)水道、宣發(fā)和肅降功能，能調(diào)節(jié)水液的輸布、運(yùn)行和代謝。肺氣郁閉或虧虛，通調(diào)失職，則水液停聚體內(nèi)，既可致水腫，也可致水停腹中而成臌脹。脾居中焦，主運(yùn)化水液，脾失健運(yùn)，水液不能正常吸收、運(yùn)輸與布散，蓄積腹中則成臌脹。肝腎同居下焦，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，若疏泄失職，則氣機(jī)升降出入失常，氣滯不行，血行不利，水聚腹中而成臌脹。腎主水液，體內(nèi)水液的分布及排泄均賴腎氣的開闔，氣化失常則開闔不利，水液停聚，蓄積腹中終成臌脹。

三焦具有主持諸氣、通行水道之功，而臌脹的形成機(jī)理，多是氣滯在先，血瘀在后，終成水聚。欲使三焦氣機(jī)調(diào)達(dá)、水道通暢，應(yīng)調(diào)氣機(jī)、化血瘀，氣行則血行，血行則水去，水去則臌脹自消。故治療臌脹應(yīng)以通利三焦為主。

氣、血、水互結(jié)為患，而成肝硬化腹水，三者互為因果，病程日久正氣益衰，臌脹益甚。《醫(yī)門法律·脹病論》曰：“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀”。腹水以氣滯血瘀為本，水停為標(biāo)。氣滯為血瘀之先導(dǎo)，化瘀是行水之關(guān)鍵，行氣又為化瘀之關(guān)鍵，二者相互影響。所謂：“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散。”行氣要從上、中、下三焦同時著手?！夺t(yī)學(xué)傳真·三焦》云：“三焦者，上中下少陽之氣所主也?！比箍偹局T氣之轉(zhuǎn)輸，轉(zhuǎn)輸利則氣機(jī)和，上、中、下三焦氣機(jī)得以宣暢，三焦水道通利，則津液得下，腹水自除。故治療臌脹，應(yīng)通利三焦，調(diào)暢三焦氣機(jī)，氣機(jī)通暢，決瀆正常，水液才得以通暢。宣利上焦，調(diào)暢中焦，通利下焦為肝硬化腹水的重要治法。若上焦不宣，則濕不易行，中焦不暢，則濕不易化，下焦不利，則濕無出路。在通利三焦同時，應(yīng)配合益氣扶正，以鞏固療效。此外，營血運(yùn)行正常是三焦水道通暢的重要條件，故應(yīng)重視活血類藥物的運(yùn)用。臨床上通過調(diào)理三焦，糾正氣、血、水三者之互結(jié)，使人體氣血調(diào)和、水濕消散，從而治療肝硬化腹水。

3 從三焦論治在臨床的運(yùn)用

3.1 通調(diào)三焦水道，化濕利水 《素問》曰：“中滿者，瀉之于內(nèi)”、“下之則脹已”。三焦水道通利則聚水得下，水下則臌脹自消。故通調(diào)三焦水道，輸布運(yùn)化水液，化濕利水，是治療肝硬化腹水的重要手段之一。肝硬化腹水早期，正氣尚足，可用十棗湯攻下逐水，蕩滌三焦水濕，使水濕從二便分消。本方主治三焦水道受阻，腹脹喘滿、二便不利之肝硬化腹水實(shí)證。使用時宜從小劑量開始，逐漸增加劑量，服藥得快利后宜食糜粥保養(yǎng)脾胃。《金匱要略》所載之己椒藶黃丸，主治肺失通調(diào)，三焦決瀆失職，水飲內(nèi)停，郁而化熱，膀胱氣化失常而外溢，蓄積胃腸而成的臌脹，同樣適用于肝硬化腹水實(shí)證。

3.2 通利三焦氣道，行氣活血 《普濟(jì)方》云：“論曰三焦有水氣者，氣滯不通，決瀆之官內(nèi)壅也，……治宜導(dǎo)氣而行之，氣通則水自決矣?！惫手委熾洠瑧?yīng)通利三焦氣道，調(diào)達(dá)三焦氣機(jī)之升降，以利水濕消散，配合活血利水，則氣行血暢，腹水自消。疏調(diào)氣機(jī)的四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散、柴胡桂枝干姜湯等，活血化瘀的桂枝茯苓丸、桃紅四物湯、血府逐瘀湯、鱉甲煎丸等均可加減運(yùn)用。

3.3 培補(bǔ)三焦谷道，調(diào)補(bǔ)脾腎 《醫(yī)宗必讀》云：“初者病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者病勢經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)?！备斡不顾砥冢〕踢w延日久，以正氣虧虛為主要病機(jī)特點(diǎn)，機(jī)體免疫功能減退，抵抗力下降，宜培補(bǔ)三焦谷道，以濡養(yǎng)氣血生化之源，調(diào)補(bǔ)脾腎固根本。治以益氣養(yǎng)陰扶正為主，祛邪為輔?？蛇x用參苓白術(shù)散、八珍湯、桂附地黃丸、六味地黃丸等。

正如溫病醫(yī)家之心得，宣化三焦，則濕熱之邪漸退，而藥不滅毒毒自滅，藥不扶正正自復(fù)。肝硬化腹水中醫(yī)治療，應(yīng)著重從三焦辨證論治，在臨床中恰當(dāng)運(yùn)用這一治法治療肝硬化腹水，可收到良好療效。

4 典型病例

王某，男性，52歲，農(nóng)民，2016年1月20日就診，主訴為腹大脹滿、乏力，納差1年余。查體鞏膜黃染，面色黛黑，可見肝掌及蜘蛛痣，腹壁靜脈曲張，腹部膨隆，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下觸診，移動性濁音陽性，雙下肢輕度凹陷性水腫。胃鏡:胃底及食管靜脈曲張(中度)。B超示:肝硬化腹水，膽結(jié)石，盆腔腹水35mm。實(shí)驗(yàn)室檢查:HBsAg、 HbeAb、HbcAg均陽性，TBIL 84.5mmol/L。西醫(yī)診斷為肝硬化腹水；中醫(yī)診斷為：臌脹，辨證為肝脾血瘀?；颊咴谕庠盒员８瓮它S利尿治療(具體不詳)，效果欠佳。就診后停用其他西藥，以徒都子補(bǔ)氣丸加減治療，將丸藥改為湯劑，藥量減半，治療14d后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，腹脹明顯消退，食欲增強(qiáng)，乏力明顯改善。查體:腹部平坦，全腹無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫，B超檢查提示腹腔無腹水。實(shí)驗(yàn)室檢查:TBIL降至351mmo1/L，隨訪1年未再復(fù)發(fā)。

徒都子補(bǔ)氣丸是治療三焦病的代表方劑，主治三焦久病，腹?jié)M為水，腹脹不消，小便不利。藥物組成：海蛤殼60g，茯苓、白芍、防風(fēng)、大黃(炒)、莪術(shù)、大腹皮、黃芪、三棱、桑白皮、鱉甲(醋炙)、郁李仁、赤芍各30g。方中海蛤殼為君藥，可清肝利膽、化痰軟堅(jiān)散結(jié)，并有制酸和胃之功。因中晚期肝硬化患者均有不同程度的氣滯血瘀痰凝，且臨床表現(xiàn)為面色黛黑、肌膚甲錯、赤縷紅絲，日久血瘀成塊，腹大堅(jiān)滿，故治療當(dāng)以化瘀軟堅(jiān)、活血理氣為主，佐以赤芍、白芍、三棱、莪術(shù)、鰲甲行氣活血，破瘀散結(jié)之力更佳，三棱、莪術(shù)配伍增強(qiáng)破瘀散結(jié)之功，與黃芪等配伍尚有健脾養(yǎng)胃，不傷正氣之功[2]。鱉甲具有養(yǎng)陰清熱之效，是臨床治療肝脾腫大常用藥物?，F(xiàn)代藥理研究表明，上述諸藥能夠明顯改善肝臟微循環(huán)，增強(qiáng)纖維組織的供血供氧，抑制膠原生成，且有抗氧化作用[3]。該方利水消腫，上、中、下焦同治，使三焦氣機(jī)通暢，水液生化有源，桑白皮、葶藶子均入肺經(jīng)，瀉肺氣，利水消腫，功在上焦;大腹皮、郁李仁、茯苓入脾胃經(jīng)，共奏理氣寬中、健脾化濕、利水消腫之功;漢防己入腎經(jīng)，可利尿消腫。該方理氣活血破瘀以治本，通調(diào)三焦、利水消腫以治標(biāo)，扶正祛邪、標(biāo)本兼治以達(dá)良效。肝硬化腹水病位在肝，而病機(jī)為三焦功能紊亂，借鑒古代醫(yī)家三焦病辨治的方法，對于指導(dǎo)現(xiàn)代臨床治療肝硬化腹水有重要意義。

[1]吳雄志，陳丹.三焦谷道論[J].陜西中醫(yī)雜志,2002,23(1):92.

[2]劉士敬.淺論補(bǔ)脾方藥研究的深化[J].北京中醫(yī),1995,4(2):121.

[3]吳嘉庚.中藥抗纖方治療肝炎肝硬變的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,1993,13(6):356.

吳秋霞(1976-)，女，漢族，博士，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療消化系統(tǒng)疾病。E-mail：wqx0507@163.com

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1007-8517(2017)14-0071-03

2017-05-12 編輯：穆麗華)