譚婷婷

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

手術(shù)治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者的護(hù)理體會(huì)

譚婷婷

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

目的 總結(jié)12例尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥行甲狀旁腺切除加前臂移植術(shù)患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 收集2015年2月至2015年8月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽腺體外科收治的12例尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的資料，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 患者術(shù)后血PTH得到飛速下降，血磷降低，血鈣平穩(wěn)維持，骨痛、皮膚瘙癢患者癥狀有效緩解。3例術(shù)后1～3 d發(fā)生口唇、手足麻木，1例術(shù)后哮喘發(fā)作并發(fā)肺炎。結(jié)論 甲狀旁腺全切除加前臂自體移植術(shù)治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，需要充分的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后密切的病情觀察以使手術(shù)順利進(jìn)行和及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；自體前臂移植；護(hù)理

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（Secondary hyperparthy roildism，SHPT）是維持性透析治療患者常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，這是導(dǎo)致透析患者生存率和生存質(zhì)量大幅下降的重要原因[1-2]，自2015年2月至2015年8月，我科對(duì)12例血甲狀旁腺激素（PTH）升高并伴有臨床癥狀的尿毒癥SHPT患者行甲狀旁腺切除+自體前臂移植手術(shù)，手術(shù)治療效果滿意。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組12例。其中男性7例，女性5例，年齡為32～68歲，平均52.2歲。血液透析時(shí)間平均7.4年，總住院時(shí)間18～49 d。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎12例，腎性高血壓12例，腎性貧血4例，心房顫動(dòng)2例，糖尿病2例，痛風(fēng)1例，1例行腎移植，移植物失功后帶腎行血液透析。臨床表現(xiàn)：12例患者均伴有PTH增高（均超過正常值10倍以上），7例有骨痛，3例有皮膚瘙癢，3例伴有乏力，1例出現(xiàn)鈣化瘤，1例曾有骨折病史。術(shù)前行甲狀腺B超、甲狀腺造影檢查，5例行甲狀旁腺M(fèi)RCP檢查，提示甲狀旁腺異常增生。12例患者血PTH高于1500 pg/mL（正常值10～69 pg/mL），均經(jīng)內(nèi)科藥物治療，但患者血PTH居高不下，未能得到有效的控制，患者皮膚瘙癢、骨痛等癥狀仍進(jìn)行性加重。

1.2 術(shù)前檢查及診斷：術(shù)前檢測(cè)血PTH，甲狀旁腺B超、甲狀旁腺造影、甲狀旁腺M(fèi)RCP檢查作為定性診斷。血PTH升高伴有臨床癥狀者，強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)不必考慮影像學(xué)及血鈣、磷變化證據(jù)。

1.3 治療方法：12例患者在全麻下行甲狀旁腺切除+自體前臂移植手術(shù)+喉返神經(jīng)探查術(shù)，術(shù)中行兩側(cè)頸部探查逐一找到并完整切除全部甲狀旁腺，每個(gè)甲狀旁腺組織切除后立即切成兩半，并按取下次序逐個(gè)將甲狀旁腺做記，分別測(cè)體積、稱重后，一半放入4 ℃生理鹽水中保存，另一半送病理科做快速冰凍檢查，報(bào)告為甲狀旁腺組織后保留或移植。做切口前、切除甲狀旁腺10 min后抽血檢查PTH，對(duì)比采血結(jié)果。病變腺體切除后10 min，PTH降至基礎(chǔ)值的50%以下。確認(rèn)甲狀旁腺組織切除完畢后逐層縫合。根據(jù)術(shù)中冰凍檢查結(jié)果取外觀最為正常的甲狀旁腺組織，將其切碎為10～20塊大小為1 mm×1 mm×1 mm的碎塊，置于生理鹽水中備用。在未留置動(dòng)靜脈瘺管上肢的近肘關(guān)節(jié)肌肉豐富處做縱行切口切開皮膚、皮下、肌膜，將準(zhǔn)備的甲狀旁腺組織植于肌膜下，逐層縫閉肌膜及皮膚，術(shù)畢。術(shù)中切除下來的標(biāo)本常規(guī)做病理檢查。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 本組12例患者，轉(zhuǎn)入時(shí)均存在不同程度的焦慮與恐懼，并擔(dān)心疾病的預(yù)后情況。術(shù)前評(píng)估患者的心理狀態(tài)，介紹病房環(huán)境、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，讓患者了解手術(shù)治療的意義與手術(shù)的必要性。介紹手術(shù)成功病例，讓患者能以良好的心態(tài)接受手術(shù)治療并積極配合術(shù)后治療護(hù)理。

2.1.2 骨病護(hù)理：本組12例患者，其中7例出現(xiàn)骨痛，1例曾因摔倒致，骨折護(hù)理重點(diǎn)是預(yù)防患者跌倒/墜床，避免骨折的發(fā)生[3]。

2.1.3 皮膚的護(hù)理：入院后予患者更換舒適柔軟病號(hào)服，修剪指甲，避免抓撓抓破皮膚，或用溫水擦浴緩解瘙癢不適?！扳}化瘤”患者指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)避免瘤體長(zhǎng)時(shí)間受壓，翻身活動(dòng)時(shí)避免瘤體表皮被擦破，并督促患者翻身活動(dòng)，每班交接患者皮膚情況，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無異常。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 血液透析護(hù)理：SHPT患者術(shù)后應(yīng)密切測(cè)定電解質(zhì)的變化情況，本組12例患者采取在0時(shí)、6時(shí)、12時(shí)、18時(shí)定時(shí)采血觀察電解質(zhì)的變化情況，同時(shí)避開自體移植肢體采血。檢驗(yàn)結(jié)果如若發(fā)現(xiàn)血鉀升高應(yīng)及時(shí)采取無肝素血液透析，患者血鉀正常時(shí)可在48 h內(nèi)開始無肝素透析，視傷口引流量及性狀或傷口滲出液情況逐漸用小劑量低分子肝素或肝素抗凝。血透中及時(shí)詢問患者，注意傷口出血情況。

2.2.2 出入量平衡維護(hù)：SHPT患者腎功能不全，入量過多或輸液速度過快會(huì)導(dǎo)致患者病情加重，入量過少則患者攝入不足導(dǎo)致病程延長(zhǎng)，因此術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)出入量的管理。

2.3 并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1 ①術(shù)后遵醫(yī)囑使用止血藥，24 h內(nèi)避免使用肝素血液透析。②觀察傷口敷料滲血情況，頸部有無腫大的出血表現(xiàn)，床旁備氣管切開包。③術(shù)后24 h內(nèi)減少頸部活動(dòng)，避免劇烈咳嗽。④保持引流管通暢。妥善固定引流管，避免牽拉、打折、受壓，觀察引流液顏色、性質(zhì)、量。

2.3.2 低鈣血癥。①術(shù)后持續(xù)勻速微量泵入10%葡萄糖酸鈣，并密切監(jiān)測(cè)患者血鈣波動(dòng)情況以及時(shí)調(diào)整微量泵入速度，使血鈣維持在正常水平范圍。血鈣維持穩(wěn)定1周左右，遵醫(yī)囑口服鈣劑維持血鈣水平。②詢問患者有無口周麻木、手腳抽搐等現(xiàn)象，并視血鈣情況根據(jù)醫(yī)囑予以調(diào)整補(bǔ)鈣劑量等處理[4-5]。

3 結(jié) 果

12例患者均順利手術(shù)，患者術(shù)后血PTH得到飛速下降，1～3 d均維持在10～150 pg/mL，血鈣水平平穩(wěn)維持，骨痛、皮膚瘙癢患者臨床癥狀明顯改善。3例術(shù)后1～3 d發(fā)生口唇、手足麻木，1例術(shù)后哮喘發(fā)作并發(fā)肺炎，12例患者無手足抽搐、血腫、聲音嘶啞、飲水嗆咳等并發(fā)癥發(fā)生。在術(shù)后2～3周內(nèi)患者康復(fù)出院。術(shù)后病理均示甲狀旁腺不同程度的增生，伴腺瘤形成。1個(gè)月后隨訪，患者均訴臨床不適癥狀改善，復(fù)查采血結(jié)果均波動(dòng)在正常范圍。患者食欲增加，繼續(xù)遵醫(yī)囑補(bǔ)充鈣劑，無低鈣現(xiàn)象發(fā)生，能定時(shí)返院復(fù)查。本組患者雖然手術(shù)并順利康復(fù)出院，但SHPT患者術(shù)后仍需繼續(xù)長(zhǎng)期反復(fù)透析，仍有移植甲狀旁腺?gòu)?fù)發(fā)的可能，需要長(zhǎng)期定時(shí)回院復(fù)查。

4 討論與結(jié)論

SHPT患者長(zhǎng)期受骨痛、皮膚瘙癢等刺激，術(shù)后患者不適癥狀隨PTH下降而減輕甚至消失，所以患者手術(shù)欲望強(qiáng)烈。對(duì)12例患者進(jìn)行全面細(xì)致的護(hù)理，完善術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，做好患者心理護(hù)理，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征及監(jiān)測(cè)血清鈣、鉀、PTH等各項(xiàng)指標(biāo)，避免低鈣血癥的發(fā)生，使患者手術(shù)與住院時(shí)間縮短，患者手術(shù)安全性有效提高，得良好的效果。本組12例患者移植片全部存活，患者移植部位均在肌層淺表部位，加之為自體移植，更容易存活，術(shù)后可觀察移植部位皮膚有無紅腫缺血、7 d后采集血PTH標(biāo)本較術(shù)后1～3 d血PTH結(jié)果比較，PTH較1～3 d增高及可認(rèn)為移植片存活。本組患者雖然手術(shù)并順利康復(fù)出院，但SHPT患者術(shù)后仍需繼續(xù)長(zhǎng)期反復(fù)透析，仍有移植甲狀旁腺?gòu)?fù)發(fā)的可能，做好患者出院指導(dǎo)，患者能自覺回院復(fù)查，能及時(shí)跟蹤隨訪患者術(shù)后情況。通過對(duì)本病的護(hù)理，體會(huì)到甲狀旁腺全切除加前臂自體移植術(shù)治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥需要充分的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后密切的病情觀察以使手術(shù)順利進(jìn)行和及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，避免并減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 李國(guó)輝,趙顯國(guó).低分子肝素鈣對(duì)維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(12):2241-2243.

[2] 黎磊石,劉志紅.慢性腎功能衰竭的骨病及礦物質(zhì)代謝中國(guó)腎臟病學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:1309-1327.

[3] 李燕寧,黃昕,李利利,等.尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)行甲狀旁腺全切加自體移植術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013, 10(21):33-35.

[4] 殷照才,梅振宇,盛勇,等.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的外科治療進(jìn)展[J].中華內(nèi)分泌外科雜志,2015,9(4):350-352.

[5] 趙雅蘭,褚桂紅,高莉.甲狀旁腺全切除加前臂自體移植術(shù)治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥圍手術(shù)期護(hù)理[J].當(dāng)代臨床醫(yī)刊,2015,28(2):1283-1284.

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1671-8194（2017）10-0209-02