王天翀 衛(wèi)小春

（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，骨與軟組織損傷山西省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，山西 太原 030001）

踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療進(jìn)展

王天翀 衛(wèi)小春

（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，骨與軟組織損傷山西省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，山西 太原 030001）

踝關(guān)節(jié)骨折多見(jiàn)于成年人，是臨床較為常見(jiàn)的一類關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年上升的發(fā)展趨勢(shì)，已經(jīng)引起骨科的高度重視。本文基于踝關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)及骨折分型，結(jié)合近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)其治療現(xiàn)狀和手術(shù)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

踝關(guān)節(jié)骨折；分型；手術(shù)治療；固定

踝關(guān)節(jié)骨折多由間接暴力引起，隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的加強(qiáng)以及城鎮(zhèn)交通的快速發(fā)展，該類骨折人數(shù)也在增多，且骨折程度多較為嚴(yán)重，其發(fā)生率現(xiàn)已躍居關(guān)節(jié)內(nèi)骨折首位，以踝部劇烈疼痛、腫脹及皮下淤斑為主要表現(xiàn)，因其屬于下肢重要負(fù)重關(guān)節(jié)，骨折后活動(dòng)會(huì)受限，若治療不及時(shí)或方法不當(dāng)會(huì)影響到踝部靈活性和穩(wěn)定性，并會(huì)引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[1-2]。近年來(lái)，臨床治療踝關(guān)節(jié)骨折開(kāi)始趨向于手術(shù)方式，但是受手術(shù)技巧、固定方式及術(shù)后處理等因素影響，手術(shù)適應(yīng)證也存在很多爭(zhēng)議，尚未形成統(tǒng)一的治療方案，仍有待進(jìn)一步研究?，F(xiàn)就踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療取得了進(jìn)展綜述如下。

1 踝關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)及骨折分型

1.1 解剖特點(diǎn)：踝關(guān)節(jié)是由骨與韌帶組成的復(fù)合體，前者指脛骨、腓骨下端及距骨成，其中脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)突出部位、后緣唇狀突出部分和腓骨遠(yuǎn)端突出部分構(gòu)成踝穴并包容距骨；后者指內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶和和下脛腓韌帶，三者共同將踝關(guān)節(jié)各組成部分緊密連接為一個(gè)整體，防止其向不同方向外翻，保證了踝關(guān)節(jié)的靈活性和穩(wěn)定性，使其能夠承受來(lái)自不同方向的應(yīng)力[3-4]。就其活動(dòng)特點(diǎn)來(lái)看，在背伸時(shí)，包容結(jié)構(gòu)適應(yīng)性較好，踝關(guān)節(jié)比較穩(wěn)定，但是在跖屈時(shí)，包容結(jié)構(gòu)存在較大間隙，活動(dòng)度增大時(shí)，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性會(huì)受到一定的影響，此時(shí)在外力作用下較容易發(fā)生骨折。目前臨床治療踝關(guān)節(jié)骨折主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種方法可供選擇，對(duì)于移位骨折的治療更傾向于選擇手術(shù)治療，原因在于手術(shù)治療更有助于維持踝關(guān)節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu)和骨折的復(fù)位，使患者盡快恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能[5]。

1.2 骨折分型：隨著對(duì)踝關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)及該部位骨折受傷機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入，臨床分型更加注重綜合因素，如暴力方向、大小、受傷時(shí)足部姿勢(shì)等，目前較為常用的分類方法有Lange-Hansen分類法、Davis-Weber分類法和AO分類法，對(duì)骨折進(jìn)行分型，其目的在于明確受傷機(jī)制，為臨床診斷和治療提供必要的指導(dǎo)，以Lange-Hansen分類法為例，該方法將踝關(guān)節(jié)骨折分為旋后/內(nèi)收型、旋后/外旋型、旋前/外展型和旋前/外旋型四類，其主要依據(jù)為暴力方向和足部受傷時(shí)位置，并根據(jù)骨折程度及韌帶損傷情況進(jìn)一步細(xì)分不同亞類，這對(duì)不穩(wěn)定骨折閉合復(fù)位具有重要的指導(dǎo)意義[6-8]。章東明等[9]接受手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療的42例旋前/外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床效果進(jìn)行總結(jié)性分析，骨折程度均為Ⅲ～Ⅳ度，通過(guò)內(nèi)固定、外側(cè)結(jié)構(gòu)和下脛腓聯(lián)合損傷的處理，骨折均得到恢復(fù)，術(shù)后采用Baird-Jackson法進(jìn)行評(píng)分，優(yōu)良率為83.3%。Davis-Weber分類法主要參照的是外踝骨折的位置，即將下脛腓聯(lián)合水平以下的骨折列為A型，將腓骨骨折列為B型，將聯(lián)合水平以上的骨折列為C型，根據(jù)相關(guān)分型便于制定手術(shù)治療方案，但是因無(wú)法反應(yīng)踝關(guān)節(jié)復(fù)雜程度，難以保證手術(shù)治療方案的針對(duì)性；AO分類法由國(guó)際創(chuàng)傷學(xué)會(huì)設(shè)定，是對(duì)前一種分類方法的進(jìn)一步細(xì)化，該方法為治療方法的選擇以及手術(shù)方案的制定提供了有效的參照依據(jù)[10-11]。

2 踝關(guān)節(jié)骨折治療原則和手術(shù)方案

2.1 治療原則：臨床治療踝關(guān)節(jié)的方法較多，可分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，具體方法的選擇主要根據(jù)分型和分級(jí)，其中對(duì)單踝骨折、移位較小或經(jīng)手法復(fù)位能夠恢復(fù)的可選擇非手術(shù)治療，患者也更易接受，但是對(duì)于雙踝骨折及移位較大的骨折，非手術(shù)治療往往難以達(dá)到解剖復(fù)位，手術(shù)治療效果更為理想，由于踝關(guān)節(jié)缺乏肌肉覆蓋，發(fā)生骨折后容易引發(fā)感染等并發(fā)癥，通常骨折移位越大，感染率越高，固定難度也越大，非手術(shù)治療愈合緩慢，同時(shí)還無(wú)法有效防治并發(fā)癥，而手術(shù)治療可以在術(shù)中清除血腫、軟骨碎片以及已嵌入骨折處的軟組織，在穩(wěn)定和恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)的同時(shí)，可減少并發(fā)癥發(fā)生和外固定時(shí)間，利于修復(fù)韌帶損傷[12-13]。鄭燕山[14]選取106例踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行分組研究，所有患者均為閉合性骨折，類型為B型和C型（依據(jù)Davis-Weber分類法），其中手術(shù)組復(fù)位和功能恢復(fù)優(yōu)良率分別為96.0%、94.0%，手法復(fù)位組分別為82.1%、87.5%，證實(shí)手術(shù)治療效果更為明顯，但同時(shí)也指出，采用手術(shù)治療應(yīng)注意預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥；周秩華等[15]在同類研究中重點(diǎn)對(duì)手術(shù)治療和非手術(shù)治療的遠(yuǎn)期效果探討，結(jié)果顯示，手術(shù)組（切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定）在C型患者治療中的遠(yuǎn)期療效明顯高于手法組，而在A型和B型患者中比較差異并無(wú)顯著性，建議C型患者選擇手術(shù)治療。保守治療和手術(shù)治療的選擇取決于患者踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，即在生理負(fù)荷下骨折塊是否會(huì)發(fā)生位移，主要考慮外側(cè)復(fù)合體、內(nèi)側(cè)復(fù)合體、前聯(lián)合韌帶和后聯(lián)合韌帶情況，手術(shù)治療也存在禁忌證，如存在傷口感染、周圍血管病變等，患者傷口愈合能力較差不宜行手術(shù)治療[16-17]。

踝關(guān)節(jié)屬于高度適配負(fù)重關(guān)節(jié)，在負(fù)重面較少等情況下，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性會(huì)受到影響，通常造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的原因有腓骨長(zhǎng)短肌損傷、腓骨長(zhǎng)度改變、下脛腓聯(lián)合分離、周圍韌帶損傷等，臨床治療踝關(guān)節(jié)的關(guān)鍵在于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，由于踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，在發(fā)生骨折時(shí)多會(huì)合并其他損傷，單純維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定還不足以達(dá)到徹底恢復(fù)的治療目標(biāo)，需要在維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定基礎(chǔ)上對(duì)其他解剖關(guān)系進(jìn)行和恢復(fù)[18]。以踝關(guān)節(jié)骨折并下脛腓分離為例，目前臨床治療該類骨折主要以拉力螺釘固定為主，邵力鐸[19]對(duì)30例踝關(guān)節(jié)骨折并下脛腓分離患者的手術(shù)治療效果進(jìn)行總結(jié)性分析，所有患者均行脛腓三層皮質(zhì)骨固定修復(fù)術(shù)，即根據(jù)患兒骨折分型行切口，依次固定外踝、內(nèi)踝和后踝，其中外踝和內(nèi)踝以鋼板螺釘固定，后踝以松質(zhì)骨螺釘或半螺紋空心螺釘固定，并對(duì)伴有三角韌帶斷裂患者予以縫合修復(fù)，手術(shù)治療優(yōu)良率達(dá)到93.8%，臨床療效值得肯定。通過(guò)對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后下脛腓骨性連接風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)背伸、跖屈、內(nèi)翻的骨性連接情況均會(huì)影響踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，其中患者體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)后感染、下脛腓螺釘和脛距關(guān)節(jié)脫位等均是影響骨性連接和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的危險(xiǎn)因素，在手術(shù)治療中應(yīng)予以足夠的重視[20]。

2.2 手術(shù)方案：手術(shù)治療的關(guān)鍵在于外踝的復(fù)位和固定，由于個(gè)體變異程度不同，治療方案應(yīng)突出個(gè)體化的特點(diǎn)，具體應(yīng)明確手術(shù)試劑選擇、切口選擇、手術(shù)內(nèi)固定和外固定選擇等要點(diǎn)，即術(shù)前要對(duì)患者軟組織條件進(jìn)行評(píng)估，確定需急診手術(shù)還是擇期手術(shù)；綜合分析不同手術(shù)切口的利弊，確定骨折固定順序，根據(jù)AO分型，踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)通常是先固定腓骨，在固定后踝和內(nèi)踝；內(nèi)固定方式包括單枚螺釘、克式針張力帶、鋼板等，選擇時(shí)應(yīng)具體問(wèn)題具體分析，外固定通常選用石膏外固定。治療方案的選擇首先要明確的是手術(shù)適應(yīng)證，以下脛腓聯(lián)合韌帶損傷為例，其內(nèi)固定適應(yīng)證為：腓骨高位骨折、腓骨固定后無(wú)法保持脛腓聯(lián)合穩(wěn)定韌帶及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷難以修復(fù)以及脛骨骨折和脛距關(guān)節(jié)脫位。王海鵬等[21]對(duì)11例接受手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷患者的診療資料進(jìn)行回顧性分析，其中旋后/外旋型4例，旋前/外展型2例，旋前/外旋型5例，行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定病修復(fù)三角韌帶，術(shù)后均Ⅰ期復(fù)位，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，通過(guò)1年以上的隨訪，患者骨折均解剖復(fù)位，下脛腓聯(lián)合關(guān)系無(wú)異常，可見(jiàn)對(duì)該類骨折患者行手術(shù)內(nèi)固定病修補(bǔ)三角韌帶，有助于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。

手術(shù)治療的常規(guī)方案是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，該術(shù)式已經(jīng)成為穩(wěn)定性較差踝關(guān)節(jié)骨折治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，為青年患者的首選，用于老年患者也能保證骨折恢復(fù)，獲得比保守治療更為滿意的效果，但應(yīng)注意手術(shù)并發(fā)癥的防治。王大福等[22]對(duì)94例踝關(guān)節(jié)骨折患者分組研究中，手術(shù)治療的總優(yōu)良率達(dá)到95.7%，并發(fā)癥為4.3%，多見(jiàn)于55歲以上患者，可見(jiàn)手術(shù)治療效果較為理想，但應(yīng)注意老年患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防。對(duì)于單純性外踝骨折，手術(shù)治療多應(yīng)用外側(cè)鋼板，或采用骨折加壓技術(shù)，但與保守治療的效果相比，并無(wú)明顯差異，而在單純性內(nèi)踝骨折治療中，手術(shù)治療多采用兩平行拉力螺釘固定，且遠(yuǎn)期效果會(huì)更為明顯，這在三踝骨折的治療中，體現(xiàn)得更為明顯，至于后踝骨骨折，因在臨床上較為少見(jiàn)，相關(guān)報(bào)道也較少，目前廣為接受的一種觀點(diǎn)是：后踝骨折已超過(guò)1/3脛距關(guān)節(jié)面積，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定，而對(duì)于未超過(guò)1/3脛距關(guān)節(jié)面積的患者是否應(yīng)采用手術(shù)內(nèi)固定仍存在很大爭(zhēng)議。此外，在選用手術(shù)治療時(shí)還需考慮脛腓聯(lián)合、臨床性跨骨關(guān)節(jié)等固定以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、持續(xù)性疼痛、內(nèi)植入物刺激、皮膚邊緣壞死等并發(fā)癥問(wèn)題。目前踝關(guān)節(jié)鏡診療、高分子聚合物等可吸收固定材料的應(yīng)用、微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)的推廣均取得了一定的進(jìn)展，就踝關(guān)節(jié)鏡診療診療而言，主要適用于踝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等病癥，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡能夠行病灶清除術(shù)和引流術(shù)，手術(shù)治療借助關(guān)節(jié)刀便能夠處理關(guān)節(jié)內(nèi)存在的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、骨關(guān)節(jié)炎、游離體等問(wèn)題，微創(chuàng)治療提高了手術(shù)的安全性，總之這些新方法、新技術(shù)使踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療有了更為廣闊的發(fā)展前景。

3 小 結(jié)

綜上所述，踝關(guān)節(jié)骨折有其明確的受傷機(jī)制，根據(jù)踝關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)和骨折分型確定治療方案，可使患者獲得更好的治療，目前臨床上對(duì)于解剖復(fù)位難度較大的踝關(guān)節(jié)骨折的治療，更傾向于選擇手術(shù)方式，其遠(yuǎn)期療效更為理想，尤其是在生物力學(xué)研究的推動(dòng)下，踝關(guān)節(jié)骨折治療的手術(shù)方案有了更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，加之新材料、新方法的推廣應(yīng)用，手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折將使更多患者從中受益。

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