王瑩威劉新宇曹德漢

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040；3.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

理氣化痰降濁法論治胸痹心痛（痰濁內(nèi)阻證）*

王瑩威1△劉新宇2曹德漢3

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040；3.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

痰為陰邪，重濁黏滯，阻于心脈，胸陽(yáng)不得宣發(fā)，氣機(jī)阻滯失調(diào)，是故胸悶如窒，因此痰濁內(nèi)阻是胸痹的重要病機(jī)所在。本文著重介紹胸痹心痛的病因病機(jī)，結(jié)合辨證論治、理法方藥和現(xiàn)代藥理的研究，解析中醫(yī)思路中的理氣化痰降濁法治療痰濁內(nèi)阻證胸痹心痛，從而宣暢氣機(jī)，豁痰降濁，痛止痹開(kāi)，為臨床治療提供依據(jù)。

理氣化痰降濁法 痰濁內(nèi)阻 胸痹心痛

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和生活水平的提高，胸痹心痛發(fā)病率的逐年攀升。中醫(yī)臨床學(xué)術(shù)界不斷地探尋有效可靠的治療之法，或追古溯源求知于醫(yī)文經(jīng)典，或臨床觀察結(jié)合于自身經(jīng)驗(yàn)，古為今用，推陳出新?！秲?nèi)經(jīng)》首先提出“心痛”“厥心痛”“心痹”等病名?！鹅`樞·五邪》云“邪在心，則病心痛”?！端貑?wèn)·痹論篇》云“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”。其中將胸痹心痛嚴(yán)重，甚則短時(shí)間內(nèi)致死者稱為真心痛?！端貑?wèn)·厥論篇》云“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”［1］。漢·張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》曰“今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”，文中將胸痹與心痛合一而述。以上論述可看出，無(wú)論從脈象、病因、證候等方面看，“胸痹心痛”之名更優(yōu)于胸痹、心痛分而論之［2］。

1 病因病機(jī)

胸痹心痛的臨床證候多虛實(shí)夾雜，總屬本虛標(biāo)實(shí)，究其病因，無(wú)外乎陰寒內(nèi)侵，飲食起居失調(diào)，情志不遂，年老體衰等，而痰濁內(nèi)阻證，多因飲食失調(diào)，偏嗜肥甘厚味，酒酪膏粱之品，食傷脾胃，脾不運(yùn)化，聚濕成痰，痰濕上犯心胸清曠之處［3］，或肝郁日久化火灼津生痰，痰濁痹阻心脈不通，阻滯氣血，終釀心痛之疾。正如《癥因脈治·胸痛論》所言“內(nèi)傷胸痛之因七情六欲，動(dòng)其心火，刑及肺金，或怫郁氣逆，傷其肺道，則痰凝氣結(jié)；或過(guò)飲辛熱，傷其上焦，則血積于內(nèi)，而悶閉胸痛矣”［4］。而《明醫(yī)指掌·心痛癥四》則提出了痰積心痛“心痛微急，痛甚伏入。陽(yáng)微陰弦，或短又?jǐn)?shù)。緊實(shí)便難，滑實(shí)痰積。心痛引背，脈微而大，寸沉而遲，關(guān)緊數(shù)銳”。《柳選四家醫(yī)案·繼志堂醫(yī)案》中也說(shuō) “胸痛徹背名胸痹，痹者胸陽(yáng)不曠，痰濁有余也，此病不唯痰濁，且有痰血，交阻膈間，方用全瓜蔞、薤白、旋覆花、桃仁、紅花、瓦楞子、元明粉合二陳湯”。這種痰瘀同治的方法沿用甚廣，而《張氏醫(yī)通·胸痹》則另有見(jiàn)地，將痰積胸痹分為虛實(shí)兩端，提出一病二治［5］。李世增教授認(rèn)為胸痹病機(jī)以氣、陽(yáng)不足為主，部分患者見(jiàn)陰虛之象［6］。陳可冀教授指出冠心病患者多為肥胖痰濕偏重之人痰濕阻于脈絡(luò)，致氣血運(yùn)行失暢，血液瘀滯，痰瘀互阻致心脈不暢，發(fā)為“胸痹”［7］。而張伯禮教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“痰瘀互生，病重之源”的觀點(diǎn)，認(rèn)為痰瘀同源互生，或者痰濁直接壅塞血脈而致痰瘀兼夾［8］。林鐘香教授認(rèn)為“氣陰兩虛，因虛致瘀”是冠心病重要病機(jī)，主張“心病從虛論治”［9］。郭士魁教授則認(rèn)為，在胸痹心痛發(fā)作期，以標(biāo)實(shí)為主、為急，雖然寒凝、氣滯、痰濁、瘀血可并存，但氣滯寒凝痰濁及本虛中的氣虛等又可進(jìn)一步導(dǎo)致血行不暢，從而加重瘀血，阻于經(jīng)脈［10］。

2 辨證論治

痰濁內(nèi)阻證胸痹心痛總的治則以“通”為主，治法理氣化痰、通陽(yáng)降濁。方藥如下：薤白10 g，清半夏20 g，竹茹15 g，陳皮15 g，茯苓20 g，黃芪20 g，太子參20 g，枳實(shí)15 g，石菖蒲15g，莪術(shù)15 g，當(dāng)歸15 g，麥冬20 g，五味子20 g，郁金15 g，生甘草10 g。方中薤白溫中通陽(yáng)；清半夏辛溫，燥濕化痰，和胃止嘔；竹茹微寒，清熱化痰，除煩止嘔；清半夏與竹茹相伍，一溫一涼，化痰和胃，止嘔除煩；陳皮辛溫，理氣燥濕化痰；枳實(shí)性微寒，消痰除痞。陳皮與枳實(shí)相合，亦是一溫一涼，可倍理氣化痰之效；黃芪補(bǔ)脾益氣，氣行則血行；另茯苓健脾滲濕，以杜絕生痰之源；以麥冬甘寒養(yǎng)陰清熱。太子參、麥冬相伍，其益氣養(yǎng)陰之效愈著，再輔以五昧子之酸收，伍太子參補(bǔ)固正氣，伍麥冬則收斂陰津。三藥一補(bǔ)一潤(rùn)一斂，共成益氣養(yǎng)陰、斂陰，乃補(bǔ)其正氣以鼓動(dòng)血脈，滋其陰津以充養(yǎng)血脈，血足氣暢則心脈鼓動(dòng)有力，另輔以石菖蒲、郁金開(kāi)竅通絡(luò)；莪術(shù)破血行氣，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，防莪術(shù)破血伐氣之力太過(guò)，諸藥配伍，既可宣陽(yáng)通痹，化痰祛瘀，又可疏利氣機(jī)，使脈道通暢，陽(yáng)氣得升，濁陰得降，諸癥可除［12］。

3 現(xiàn)代藥理研究

近年來(lái)單味中藥治療胸痹的藥理作用機(jī)理是熱點(diǎn)，也是重難點(diǎn)，藥理研究不斷深入，研究的角度也是全方位的，從而使更多具有針對(duì)性的藥物不斷運(yùn)用于臨床上，例如：薤白具有調(diào)節(jié)血脂、抗氧化、抗血小板凝集等作用，對(duì)冠心病所造成的機(jī)體損傷有較好的調(diào)節(jié)作用，可有效改善痰濁內(nèi)阻證胸痹心痛患者胸悶、心悸等中醫(yī)證候［13］。黃芪可促進(jìn)周?chē)軘U(kuò)張，改善心功能，還可直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，有效防治和緩解動(dòng)脈粥樣硬化癥狀［14］，對(duì)于痰濁內(nèi)阻證胸痹心痛患者具有獨(dú)特的療效。當(dāng)歸主要成分具有明顯的擴(kuò)張血管，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、改善微循環(huán)、降低血液黏度、抗炎抗氧化抗損傷等作用［15］。石菖蒲在臨床上也常作為心血管疾病治療和預(yù)防的輔助藥物，能夠降低主動(dòng)脈血流、冠脈流量和心輸出量，并能在再灌注之后快速恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)，從而減少缺血再灌注對(duì)心臟的損傷［16］，對(duì)心臟具有一定的保護(hù)作用。

4 病案舉例

患者王某，女性，50歲，退休，因心前區(qū)疼痛2年余加重2周，于2016年6月5日就診。患者自述2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，發(fā)作時(shí)連及胃脘，攻沖欲吐，含服硝酸甘油緩解，患者面色蒼白，乏力，舌體暗紅，舌苔白膩而潤(rùn)，脈弦滑。體溫36.8℃，脈搏90次/min，呼吸20次/min，血壓140/90 mmHg，心電圖示冠脈供血不足。中醫(yī)診斷為胸痹-痰濁內(nèi)阻，治以理氣化痰、通陽(yáng)降濁。方藥如下：薤白10 g，清半夏20 g，竹茹15 g，陳皮15 g，茯苓20 g，黃芪20 g，太子參20 g，枳實(shí)15 g，石菖蒲15 g，莪術(shù)15 g，當(dāng)歸15 g，麥冬20 g，五味子20 g，郁金15 g，生甘草10 g。7劑，水煎服，早晚分服，忌辛辣刺激發(fā)物，低鹽低脂飲食。二診：2016年6月13日。患者自述服藥7劑，心痛未發(fā)作，其余諸癥均有緩解，僅有胸悶不適，復(fù)查心電圖示冠脈供血不全明顯改善，余癥與舌脈基本同前。遂上方去枳實(shí)，加枳殼20 g，香附15 g。繼服7劑，鞏固療效。三診：2016年6月21日?；颊呤鲂那皡^(qū)疼痛仍未發(fā)作，胸悶有所改善，但略有乏力，倦怠之感，遂去莪術(shù)，另增黃芪至30 g，炒白術(shù)20 g。觀察3個(gè)月，病情未復(fù)發(fā)，生活工作狀態(tài)穩(wěn)定。

按語(yǔ)：該例患者屬胸痹心痛痰濁內(nèi)阻證，予以理氣化痰、通陽(yáng)降濁的治療大法，用藥后癥狀逐漸改善，隨癥靈活加減，鞏固療效。臨床運(yùn)用理氣化痰降濁法時(shí)，胸痹心痛的治療要注重辨證論治，此法適用于痰濁內(nèi)阻導(dǎo)致的冠心病，屬氣機(jī)不暢，痹阻心脈，以標(biāo)實(shí)為主者，本虛兼顧，達(dá)到標(biāo)本兼治。

5 結(jié) 語(yǔ)

理氣化痰降濁法之方由溫膽湯合生脈散化裁而成，臨床辨證為痰濁內(nèi)阻證胸痹心痛者均可隨癥加減運(yùn)用，但在使用此方的治療過(guò)程中，當(dāng)依據(jù)患者具體現(xiàn)癥做當(dāng)調(diào)整，一旦見(jiàn)效即停，不效繼進(jìn)，此方辛溫苦寒之藥較多，久服或傷正氣，應(yīng)根據(jù)病情變化酌加扶正固本之藥。本病多因過(guò)食膏粱厚味酒酪、安逸享樂(lè)、缺乏運(yùn)動(dòng)，形體肥胖，聚濕生痰，阻遏心陽(yáng)，或情志不舒而肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)，不輸布津液，聚而生痰，胸中陽(yáng)氣不得宣發(fā)，鼓動(dòng)無(wú)力，發(fā)為胸痹。因此，在此病的治療過(guò)程中首當(dāng)注意飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，忌食油膩厚味及刺激發(fā)物，次要引導(dǎo)患者調(diào)節(jié)心情，情志調(diào)暢則安五臟，和心志，療效上必有事半功倍之效。

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B

1004-745X（2017）08-1498-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.059

2017-03-20）

黑龍江省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（H201460）

△通信作者（電子郵箱：2607177219@qq.com）