秦宗梅楊曼曼

（1.湖北省宜昌市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 宜昌 443000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410000）

徐娟教授治療子宮切口憩室的經(jīng)驗(yàn)探析*

秦宗梅1楊曼曼2△

（1.湖北省宜昌市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 宜昌 443000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410000）

徐娟教授認(rèn)為剖宮產(chǎn)后沖任胞宮為金刃所傷是子宮切口憩室形成的關(guān)鍵性外因，氣血虛弱是內(nèi)因，病理因素相互交織，虛實(shí)夾雜是主要病因病機(jī)。徐教授提出“補(bǔ)宮止漏”為論治核心，立足“疾病-時(shí)期-證型”3個(gè)維度治療子宮切口憩室致經(jīng)期延長，取得良好臨床療效，對臨床實(shí)踐具有啟示意義。

子宮切口憩室 經(jīng)期延長 補(bǔ)宮止漏

子宮切口憩室（PCSD）又稱剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕缺損，是指疤痕處出現(xiàn)的向漿膜層突出的憩室樣改變，形成與宮腔相通的一個(gè)凹陷［1］。隨著二胎時(shí)代的來臨，女性對再次生育的期待值提高，而PCSD作為剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，因其常?？梢甬惓ｊ幍懒餮⒔?jīng)期延長、痛經(jīng)、不孕癥、憩室妊娠，甚至子宮破裂等不良結(jié)局［2-3］，讓廣大女性深受困擾且造成極大的痛苦。隨著近年來對PCSD妊娠的深入，在PCSD的認(rèn)識和診治方面取得較大的進(jìn)展，中西醫(yī)在治療上各具優(yōu)勢，從而改善了患者的生活質(zhì)量，提高了其再次生育的機(jī)率［4-5］。徐娟教授系宜昌市中醫(yī)院主任醫(yī)師，從事臨床工作近30年，尤其擅長中醫(yī)藥治療月經(jīng)病、不孕癥、多囊卵巢綜合征等婦科疑難雜病，在治療子宮切口憩室致經(jīng)期延長方面提出以“補(bǔ)宮止漏”論治核心，現(xiàn)將徐教授臨癥經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)分析

PCSD可歸屬于中醫(yī)學(xué) “經(jīng)水過多”“經(jīng)期延長”“崩漏”［6］等婦科血證的范疇辨證論治。徐教授認(rèn)為剖宮產(chǎn)后沖任胞宮為金刃所傷是本病的關(guān)鍵性外因，多是由于切口位置不當(dāng)、血運(yùn)欠佳、縫合因素、剖宮產(chǎn)后多次人流等金刃損傷胞宮及沖任氣血，脈絡(luò)損傷，血不歸經(jīng)導(dǎo)致本病的發(fā)生。產(chǎn)后體質(zhì)虛弱是內(nèi)在因素，氣虛、陰虛、濕熱、瘀血等病理因素錯(cuò)織，蝕瘡成腔是其主要病因病機(jī)。產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后耗竭氣力，亡血傷津，若稟賦虛弱，氣血虛弱，無力收斂、濡養(yǎng)傷口致愈合不良；過期不凈，經(jīng)本陰血，氣隨血泄易致氣陰兩虛，沖任不固致經(jīng)期延長；金刃損傷胞宮，離經(jīng)之血反復(fù)蓄積于憩室內(nèi)，瘀血蘊(yùn)熱，且病久正氣虛弱，易于感受外邪，搏結(jié)于胞宮沖任致濕熱瘀結(jié)；久病多郁，肝失條達(dá)，氣機(jī)失暢致血不循經(jīng)，瘡口濡養(yǎng)不及難斂成腔，經(jīng)血淋漓不盡。

2 診治思路

徐娟教授中西互參，圍繞“補(bǔ)宮止漏”論治核心，立足“疾病-時(shí)期-證型”3個(gè)維度，兼辨體質(zhì)，從不同的治法切入，使PCSD致經(jīng)期延長應(yīng)手而解，發(fā)揮了中醫(yī)藥的優(yōu)勢。

2.1 審病明確，有的放矢 PCSD目前無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。筆者通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合徐教授的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識，總結(jié)歸納有以下診斷要點(diǎn)：1）既往有剖宮產(chǎn)史（時(shí)限超過半年）；2）剖宮產(chǎn)術(shù)前月經(jīng)正常，術(shù)后月經(jīng)正常復(fù)潮，周期及經(jīng)量無明顯改變，經(jīng)期延長7 d以上；3）于月經(jīng)周期第5～10日B超發(fā)現(xiàn)子宮下段剖宮產(chǎn)切口處局部有凸向肌層或漿膜層的液性暗區(qū)，與宮腔相通，該處肌層菲薄且黏膜層不連續(xù)，且排除宮腔占位性病變［7］；4）宮腔鏡檢查示剖宮產(chǎn)切口下緣的纖維組織形成活瓣，憩室腔內(nèi)可見陳舊性積血（術(shù)后時(shí)限短者，有膨?qū)m者可致子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)）［8］；5）排除妊娠、生殖器感染、血液系統(tǒng)、甲狀腺疾病、外源性激素及異物、女性內(nèi)分泌激素紊亂引起的不規(guī)則陰道流血、功能失調(diào)性子宮出血［9］。

2.2 階段論治，各有側(cè)重 徐教授提出了治療應(yīng)當(dāng)分兩個(gè)階段調(diào)理。第一階段為月經(jīng)期第1～5日，用藥平和，方選用四物湯合逍遙散加減，重在疏肝解郁，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。月經(jīng)期血海滿盈而下，沖任氣血變化較為劇烈，治宜活血調(diào)經(jīng)，使月經(jīng)順勢而下，況瘀血常蓄積假腔，宜酌加活血化瘀調(diào)經(jīng)之品，如雞血藤、續(xù)斷、澤蘭等，意在“通因通用”，調(diào)經(jīng)暢源。第二階段為月經(jīng)期第6～15日，徐教授認(rèn)為必須在月經(jīng)通暢后方能止血，此時(shí)需辨證求因，以“補(bǔ)宮止漏”為論治核心，或補(bǔ)益氣血，或疏肝化瘀健脾，或清熱涼血利濕，或清熱涼血養(yǎng)陰，加收斂止血之品治其標(biāo)，標(biāo)本兼顧，方可達(dá)效。

2.3 辨證求因，補(bǔ)宮止漏 徐娟教授根據(jù)PCSD致經(jīng)期延長的臨床表現(xiàn)，運(yùn)用臟腑、氣血等理論，結(jié)合經(jīng)期的量色質(zhì)改變及伴隨癥狀，將其分為4個(gè)主要證型。1）肝郁氣滯證。癥見經(jīng)行時(shí)間延長，經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，色暗紅，經(jīng)行不暢，經(jīng)前乳房脹痛，胸悶不舒，小腹脹痛，時(shí)欲太息，舌淡紅，苔薄白，脈弦。導(dǎo)師認(rèn)為此證多由于久病成郁，氣血樞紐失常，導(dǎo)致肝郁脾虛，沖任不固，胞脈胞絡(luò)氣血不能達(dá)于瘡面，促進(jìn)瘀血的排出，新血的生成，從而出現(xiàn)經(jīng)期延長、瘡面難復(fù)，故當(dāng)從疏肝化瘀，健脾固沖之法而補(bǔ)宮止漏。方用自擬補(bǔ)宮止漏Ⅱ號方，主要藥物組成有柴胡、白芍、佛手、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、郁金、荊芥炭、百合、白及、甘草等加減。方中柴胡疏肝解郁，白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血和營，荊芥炭順肝之性，炒炭固澀止血力功，佛手入肝經(jīng)，行氣疏肝和胃，上述諸藥主要從肝立意。茯苓、白術(shù)、甘草健脾養(yǎng)血，充養(yǎng)沖任，以脾滲灌長膜，且能實(shí)脾以御木侮，木達(dá)土旺方能促使胞脈胞絡(luò)氣血行，蝕瘡瘀血去，新血生，長養(yǎng)內(nèi)膜。經(jīng)漏日久，心思繁紊，且《內(nèi)經(jīng)》云“諸痛癢瘡皆屬于心”。心氣不足，無力推動血行，血不歸經(jīng)，百合養(yǎng)心安神，郁金活血行氣，涼血清心，微加治心火之藥，治其心，補(bǔ)陰瀉陽，經(jīng)自止。白及收斂止血之品，固澀斂瘡效著。2）氣血虛弱證。癥見月經(jīng)過期不凈，量多，色淡紅，經(jīng)質(zhì)稀薄，神疲乏力，少倦懶言，心悸少寐，頭暈眼花，面色白，舌淡，苔薄白，脈虛弱。徐教授認(rèn)為此證多由于產(chǎn)后氣血不足，沖任失滋，胞脈胞絡(luò)之氣血不能濡養(yǎng)金刃損傷胞宮之瘡口，且氣血虛則統(tǒng)攝無權(quán)，收斂無力，且經(jīng)血常蓄積腔內(nèi)成瘀，血不歸經(jīng)成漏致經(jīng)期延長，故當(dāng)從補(bǔ)益氣血，化瘀止血之法而補(bǔ)宮止漏。方用自擬補(bǔ)宮止漏Ⅰ號方，主要藥物組成有黨參、黃芪、熟地黃、生地黃、白芍、蒲黃、五靈脂、田七末、阿膠（烊化）、白及、陳皮、甘草等加減。由于“古人治血，必先理氣”，方中黨參、黃芪補(bǔ)中益氣生血，氣血沖盛以通經(jīng)，腎為天癸之源，生地黃、熟地黃壯腎水，養(yǎng)腎精兼瀉腎火，滋陰補(bǔ)血復(fù)耗傷之陰血，白芍養(yǎng)血斂陰，阿膠之甘大補(bǔ)精血，兩者助二地滋陰養(yǎng)血。蒲黃、五靈脂化瘀通絡(luò)，活血調(diào)氣；白及收斂止血，促進(jìn)瘡口愈合；三七理血妙品，善化瘀血又止血妄行，與蒲黃二藥一走一守，使瘀化血活，血行歸經(jīng)以止經(jīng)漏；陳皮行氣健脾，使全方靜中有動，補(bǔ)而不滯［10］。3）濕熱瘀結(jié)證。癥見經(jīng)期延長，淋漓不盡，經(jīng)量少，色黯，時(shí)呈醬色，有血塊，夾雜臭穢氣味，小腹脹痛，腰骶酸痛，舌質(zhì)暗紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。徐師認(rèn)為此證主要由于瘡口日久不復(fù)，瘀血阻滯，濕熱內(nèi)生，瘀熱同病而致經(jīng)漏不止，經(jīng)期延長，故當(dāng)清熱健脾，涼血利濕而補(bǔ)宮止漏，方用自擬補(bǔ)宮止漏Ⅲ號方，主要藥物組成有地錦草、馬齒莧、茵陳、佩蘭、薏苡仁、椿皮、黃柏、茯苓、白術(shù)、陳皮、蒼術(shù)、甘草等加減。方中地錦草、馬齒莧清熱利濕、涼血止血；茵陳、佩蘭、黃柏、蒼術(shù)、椿皮集利濕、化濕、燥濕于一體；椿皮味寒苦澀之品，能夠收澀止血，助于斂瘡。方中寒涼之品居多，以陳皮、茯苓、白術(shù)、甘草合用，一方面健脾和胃，防脾胃受寒涼遏阻之弊，另一方面經(jīng)漏之期當(dāng)清亦當(dāng)補(bǔ)，健運(yùn)中州，下達(dá)沖任胞宮胞脈胞絡(luò)，方能促使蝕瘡之愈。4）氣陰兩虛型。癥見經(jīng)期延長，淋漓不盡，月經(jīng)量少，色淡質(zhì)稀，面色晄白，精神萎靡，氣短聲低，低熱，五心煩熱，自汗或盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)弱無力。徐師認(rèn)為此證主要由于久病氣隨經(jīng)血而泄，氣陰兩虛，沖任不固，收攝瘡口無力而致經(jīng)期延長，故當(dāng)清熱養(yǎng)陰，涼血止血而補(bǔ)宮止漏，方用自擬補(bǔ)宮止漏Ⅳ號方，主要藥物組成有太子參、生地黃、牡丹皮、女貞子、墨旱蓮、仙鶴草、白及、龜膠、阿膠、山藥、煅牡蠣、小薊炭、木香、甘草等加減。方中太子參、生地黃益氣清熱養(yǎng)陰，牡丹皮、女貞子、墨旱蓮清熱涼血止血，龜膠、阿膠滋陰益腎，大補(bǔ)精血，通任脈，仙鶴草、煅牡蠣、白及、小薊炭收澀止血，木香、山藥、甘草健脾益氣，醒脾和胃，遏阻寒涼之品傷胃，氣陰自復(fù)，陰血得止從而有利于內(nèi)膜的長養(yǎng)，蝕瘡的愈合［11］。

3 典型病案

患者聶某，女性，33歲，G2P1A1，2016年4月3日初診?；颊?015年5月行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后恢復(fù)尚可。剖宮產(chǎn)前經(jīng)期5～6 d，周期正常，于2015年12月開始出現(xiàn)月經(jīng)經(jīng)期延長，10～15 d/32 d，前3 d量多后逐漸減少，色開始呈鮮紅色后呈暗紅色，少量血塊。末次月經(jīng)2016年2月26日至今未凈，現(xiàn)陰道流血少量，每日1片護(hù)墊即可，色暗紅，少量血塊，質(zhì)中等，感疲倦乏力，納可，夜寐多夢，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。陰道B超示：子宮后位，大小正常，宮內(nèi)膜清晰，內(nèi)膜厚約6 mm，子宮前壁下段可見11 mm×5 mm液暗區(qū)，子宮直腸窩可見13 mm液暗區(qū)，雙側(cè)附件未見明顯異常。2016年1月份查女性激素水平基礎(chǔ)值均正常。中醫(yī)診斷：經(jīng)期延長，氣血虛弱證。西醫(yī)診斷：PCSD。治法：補(bǔ)益氣血，化瘀止血。處方：黨參20 g，黃芪20 g，熟地黃15 g，生地黃15 g，白芍15 g，蒲黃10 g，三七粉3 g，阿膠3 g（烊化），白及10 g，陳皮5 g，甘草5 g，百合10 g，夜交藤15 g。5劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。二診：2016年5月22日，服上方4劑后血止，現(xiàn)月經(jīng)來潮第2日，月經(jīng)量多，色鮮紅，少許血塊，腰酸，納可，夜寐較前好轉(zhuǎn)，二便正常。治法：疏肝理氣、調(diào)理沖任。處方：黃芪15 g，黨參15 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，川芎6 g，柴胡6 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，菟絲子10 g，香附10 g，雞血藤15 g。3劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服，經(jīng)期第2～5日服用；第6日開始服用一診時(shí)守原方7劑。囑患者下月月經(jīng)來潮第1日即來調(diào)理，鞏固2個(gè)周期，后隨訪患者訴經(jīng)期明顯縮短，8 d基本干凈，月經(jīng)量較前增多，查B超示子宮下段未見明顯異常。

按語：該患者有流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)病史，人流易損傷胞宮胎脈，累及氣血虧耗，后復(fù)因初潮后月經(jīng)一直不規(guī)律，經(jīng)檢查激素水平及子宮均偏小，上述癥狀，徐教授認(rèn)為均屬于腎虛表現(xiàn)，治療上方補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯加減補(bǔ)腎健脾，活血化瘀，方中熟地黃、紫河車填精益髓，女貞子、桑葚子、枸杞子、菟絲子滋腎養(yǎng)陰，黨參、白術(shù)、茯苓健脾以資后天，仙靈脾溫腎助陽，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，紅花、川牛膝活血化瘀，香附、川芎行氣使補(bǔ)而不滯。全方共奏補(bǔ)腎健脾、行氣活血之功，辨證用藥得當(dāng)，故獲良效。

4 討 論

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增多，PCSD發(fā)病率也是直線上升，占產(chǎn)婦的7%左右［12］，目前臨床上常使用的治療方法有口服短效避孕藥、激素和手術(shù)，但短效避孕藥（如炔雌醇環(huán)丙孕酮）對子宮憩室無明顯改善［13］，手術(shù)治療創(chuàng)傷面積大 （有膀胱損傷和子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)）［14］，激素不良反應(yīng)多［15］。徐教授熟稔《傅青主女科》對該證的認(rèn)識，自擬化裁補(bǔ)宮止漏諸方，以“補(bǔ)宮止漏”作為治療的主線，分證論治，療效甚彰。

徐教授將30余年的臨床經(jīng)驗(yàn)、融入傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代循證基礎(chǔ)，開創(chuàng)了一條獨(dú)特的論治PCSD之路，即從“疾病-時(shí)期-證型”3個(gè)維度論治本病。正如“上醫(yī)治未病”，徐教授認(rèn)為現(xiàn)代社會首先必須鼓勵(lì)自然分娩，從根本上截?cái)喟l(fā)病的源頭；結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)并查閱最新文獻(xiàn)，明確疾病診斷。階段時(shí)期論治療法即：經(jīng)期前5 d疏肝解郁，養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)，后10 d開始益氣生血并以止血縮宮。教授將該病分為4個(gè)主要證候進(jìn)行辨證加減，效果顯著。

同時(shí)，教授除了從3個(gè)維度治療子宮切口憩室致經(jīng)期延長，在辨證論治的過程中兼辨患者體質(zhì)特點(diǎn)［16］，隨癥加減。陰虛可選用沙參、麥冬、五味子等，陰虛火熱可選用黃芩、桑葉、丹參等，陽虛可酌加艾葉炭，炮姜痰等，氣虛可重用黃芪、黨參補(bǔ)氣之品，失眠常加夜交藤、百合等，頭暈常加燈盞細(xì)辛、藍(lán)布正等，靈活運(yùn)用，收獲療效。綜上所述，分期分步論治PCSD切實(shí)可行，為該病的中醫(yī)藥治療提供了新的思路，在療效上也凸顯出其優(yōu)勢性。

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R249.8

A

1004-745X（2017）08-1378-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.017

2017-02-09）

國家自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目（81403427）

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