李竹英李華靜

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江哈爾濱 150040）

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劉建秋教授運用氣機理論治療哮喘經驗總結*

李竹英1△李華靜2

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江哈爾濱 150040）

劉建秋教授借鑒《內經》中氣機升降理論，闡釋了五臟之氣的運轉及氣機與哮喘的關系，基于氣機升降理論指導治療哮喘疾病，對于以后的哮喘治療有一定的臨床指導意義。

劉建秋 氣機理論 哮喘 經驗總結

哮喘是一種以可逆性氣道阻塞，呼氣性呼吸困難為主要臨床表現的一種呼吸系統疾病，屬于中醫(yī)的哮證范疇［1］。劉建秋教授專注呼吸系統疾病40余載，擅長中西醫(yī)結合防治支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺纖維化等呼吸系統疾病。劉師尊崇《內經》氣機升降理論，博采眾長，理論與臨床結合，運用氣機理論辨證論治哮喘。劉師以為氣機周流，則臟腑和，臟腑和則伏痰止，伏痰止則哮喘不復，故在遣方用藥上善于調暢臟腑氣機，陰平陽秘，則臟腑和，在臨證中療效昭彰。筆者有幸?guī)煆膭⒔ㄇ锝淌?，現將其經驗析述如下，以饗同道。

1 氣機周流

氣是指存在于宇宙之中的無形而不斷運動的極細微的物質，是宇宙萬物構成的本源。氣機即氣的運動，主要有升降出入4種形式?！饵S帝內經》言“獨陽不生，孤陰不長”，只有天氣下降，地氣上升，天地二氣升降交感，才能產生宇宙萬物。氣機升降學說是中醫(yī)學從動態(tài)角度出發(fā)，對臟腑特性、氣化功能以及整個人體生命活動的高度概括［2］。所以人體氣機升降出入失常，則臟腑功能、人體的生命活動都會受到影響。劉師認為治病之道在于調和臟腑氣機升降，肝、心、脾、肺、腎升降調和，一氣周流，則臟腑和。肝生于左，肺藏于右。肝氣左升，則能宣暢情志，氣機通而不滯。肺氣右降，則能吸入清氣，津液輸布運行，通腑泄?jié)?。又如肺主通調水道，腎為主水之臟，肺的通調水道功能，有賴于腎中陽氣的蒸騰氣化，而腎的主水功能，亦有賴于肺氣的宣發(fā)肅降，肺腎的協同配合，保證了水液的正常輸布與排泄［3］。而心氣上升，腎水方能上濟，腎氣下降，心火方能溫下。如《慎齋遺書》說“心腎相交，全憑升降。而心氣之降，由于腎氣之升；腎氣之升，又因心氣之降”［4］。脾主升清，胃主降濁。故曰脾胃為氣機升降調和之樞紐。如《格致余論》所說“脾具坤靜之德，而有乾健之運。故能使心肺之陽降，肝腎之陰升，而成天地之交泰，是為無病之人”［5］。由此可見，氣機的周流是維持人體生機，臟腑生理功能的重要環(huán)節(jié)，而氣機理論也為劉師診療哮喘提供了依據。

2 氣機之于哮喘

2.1 氣機不暢，則伏痰自生 哮喘發(fā)作多為“伏痰”遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互摶結，壅塞氣道，肺道狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常。劉師在此基礎上通過深入研究，認為氣機變化是哮喘發(fā)作、伏痰形成的關鍵?！端貑枴そ浢}別論篇》說“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調入道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”［6］。由此可見津液的運行輸布無外乎是肺氣的宣散、脾氣的輸布、腎氣的蒸化。

劉師以為從肺氣宣散而言，虛人外感或重寒傷肺，即形寒飲冷之后，正氣不足，不能抵抗外邪，以至風寒等邪氣進入人體。初期，外感邪氣藏于血脈之中，分肉之間。日久隨經傳舍于肺，久留不去，導致臟腑虛衰，氣機不暢，因而肺宣降失常，津液不得輸布，凝聚而成伏痰。脾氣的輸布而言，脾胃位居中央，通上徹下，斡旋陰陽，升清降濁，故脾胃為氣機升降的樞紐［7］。飲食不節(jié)、肝氣不舒乘脾而致脾氣虛衰，則升降失常，津液因而停滯，凝聚成痰，故有脾為生痰之源?！毒霸廊珪芬嗾f“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾生。蓋脾主濕，濕動則生痰，故痰之化，無不在脾”［8］。就腎氣蒸化而言，久哮之人或先天不足者，命門之火虛衰，不能蒸化津液向上而凝聚成痰伏于肺。

2.2 誘因引動伏痰，氣機不暢，上逆而喘 《證治匯補·哮病》說“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”［9］。哮喘的發(fā)生不外乎是臟腑氣機失調津不從正化，而生痰伏于肺，加上氣機不暢，外有非時之氣的誘發(fā)而起。劉師認為，哮喘的發(fā)生，伏痰是夙根，外邪是誘因，其病機是由于人體內氣機變化而產生的，而肺經氣機上逆是其根本。如《內經》中言“陰爭于內，陽擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴”［6］。劉師據此以為無論是臟氣在內相爭，還是腑氣受邪擾于外，總歸于臟腑陰陽氣機失調，影響到肺的宣降，肺氣上逆故而喘鳴。這種氣機上逆影響到肺臟，才會使人產生喘鳴。因此劉師也為后續(xù)的治療中提出了治療的關鍵：宣降攝納、氣機調暢、伏痰化、臟腑實、衛(wèi)外固。

3 基于氣機論治哮喘

哮喘一病，歷代醫(yī)家皆有論述，其中以丹溪為首推，提倡“未發(fā)以扶正為主，既發(fā)以攻邪為急”。劉師認為哮喘發(fā)時不外乎風、痰、氣逆，治療上以宣散外邪、理氣化痰、降氣平喘為法；未發(fā)時則以補肺、納腎、健脾為要，臟腑實，則氣機調暢，津液輸布而無哮喘夙根之患，衛(wèi)外而無誘因引觸。故劉師治療哮喘，在結合現有治法的同時，更注重對體內氣機的調整，主張宣散氣、降氣逆、攝納氣、調氣機、化伏痰。

3.1 宣散氣 劉師認為哮喘之人正虛時，或者外界邪盛時，感受風邪，風為百病之長，常兼夾熱邪、寒邪致病，外邪引動體內的伏痰，痰隨氣升阻于喉間則有哮鳴如水雞聲、喘促憋悶、咳痰黃或白、粘稠難咯等痰鳴氣喘之癥，外邪郁于機表的惡寒、發(fā)熱、頭痛、身疼等癥狀。故在治療上以疏散表邪、宣散肺氣為法。邪從表走，邪去則正安；宣肺即宣通和發(fā)散肺氣?！夺t(yī)學實在易》云“氣通于肺臟，凡臟腑經絡之氣，皆肺氣之所宣”［10］。肺氣宣暢則喘咳諸癥得以緩解。劉師用藥時以麻黃、桂枝、紫蘇、防風等辛散解表，其中麻黃更有宣肺平喘之效，臨床上宣肺再配以桔梗、杏仁。

3.2 降氣逆 《金匱要略》中言哮喘為咳而上氣，咳逆上氣等，點明哮喘在發(fā)作時其病機為肺氣上逆，誘因引動伏痰，痰隨氣升，肺氣當降不降，故有喘逆、息涌、咳嗆陣作之癥。故劉師將降肺中逆氣為治哮喘立方之本，張仲景嘗言，喘家作，要加厚樸杏子佳。劉師以此為基礎，以降氣逆之藥如厚樸、紫蘇子、葶藶子等解肺氣上逆之所苦。兼有氣短聲低、動則為甚等虛癥時配以人參、黃芪、五味子等補益斂降，收效頗豐。

3.3 攝納氣 《類證治裁》言“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣”。人體的呼吸運動，雖為肺所主，但吸人之氣，必須下歸于腎，由腎氣為之攝納，呼吸才能通暢調勻，說明腎主納氣，對人體的呼吸運動具有重要意義［11］。素質不強或病后體弱者，腎氣虛衰，腎不納氣，氣不歸元，則出現短氣、息促、腰膝酸軟等腎不納氣兼腎虛之象，未發(fā)以扶正，治療上劉師以補腎納氣為法，常選用熟地黃、蛤蚧、胡桃肉等攝納腎氣，固氣之本。

3.4 調氣機，化伏痰 哮病的病機為伏痰之體，感受風寒之邪，痰隨氣升，而阻于氣道，氣與痰相互搏結，而出現氣促、喘憋、哮鳴有聲［12］。痰隨氣升時影響肺的宣肅、仲景曾言，病痰飲者當以溫藥和之。飲為陰邪，有形而易傷陽氣，阻礙氣機升降，遇寒則凝，遇陽則行，得溫則化［13］。氣機通暢則痰飲自消。而溫藥之所以能調暢氣機則在乎于脾陽。如《四圣心源》中說“太陰主升，己土升則葵水與乙木皆升。土之所以升者，脾陽之發(fā)升也……戊土不降，則火金上逆；己土不升，則水木下陷”［14］。劉師以為以溫藥和之，則脾陽健運，脾陽健運，則清氣能升，清氣能升，則濁氣能降，升降調和，則氣機通暢，伏痰自消。故劉師常用干姜、人參、白術等藥溫脾陽，調和氣機，化伏痰。

4 病例舉隅

楊某，女性，30歲，2015年12月10日初診，哮喘病史2年，初起發(fā)病時于西醫(yī)治療尚有療效，但易反復，為從本治，遂求治于劉師，患者自訴：近期咳喘半月，半個月前因冬冷衣寡后感寒，晨起出現惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛，咳喘等癥狀，自服疏風解毒膠囊癥狀稍有緩解?，F患者咳嗽、喘息、喉間痰鳴，咯痰多而稀薄，口干欲飲，大便兩日未行，舌淡胖，邊有齒痕、苔黃膩，脈弦緊，胸片顯示雙肺肺紋理增粗。劉師治以小青龍湯加石膏湯化裁，方中炙麻黃、桂枝、干姜、芍藥、石膏、厚樸、款冬花各15 g，法半夏、五味子、炙甘草各10 g，細辛3 g。上方5劑水煎服，早晚分服。2015年12月16日二診：經治療后諸癥好轉，咳嗽、喘息癥狀改善，喉間痰鳴減輕，咯痰量少，口不干，大便每日一行，舌淡胖、胎薄白，脈弦滑。故劉師在原方的基礎上去石膏、厚樸，加黃芪、炒白術各15 g。7劑水煎服，早晚分服。

按：患者患哮喘病2年，近日又因外感風寒出現了惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛、咳喘諸癥，初診時，劉師辨以表證雖不明顯，但表邪仍在，外有風寒表邪未散，內有伏痰于肺，升降失調，里氣雍滯化火，則迫肺氣上逆而有咳喘，火熱傷津液而有大便干、口干欲飲之象、舌淡胖，邊有齒痕、苔黃膩，脈弦緊，辨為小青龍加石膏湯證，方用炙麻黃、桂枝、細辛，辛溫散行，解表散寒，取意上焦得通，津液得下，配以石膏，厚樸清降火逆，平肺氣，通大腸；干姜、半夏性溫以健脾陽兼化肺中伏痰；以白芍、五味子斂肺降逆；款冬花下氣止咳；炙甘草扶脾氣、調和諸藥。二診，劉師認為諸癥緩解，熱像已去，大便已通，故減石膏、厚樸，加上黃芪、炒白術補脾肺之氣，固表兼化痰以減少哮喘的發(fā)作。

5 體 會

哮喘一病臨床常見且較易反復，總屬邪實正虛之證，病理因素以痰為主，臟腑功能虛衰、氣機失調津不歸正化而生痰，痰伏于肺，發(fā)時以誘因引觸。歷代治療上都遵循著“未發(fā)時以扶正為主，即發(fā)以攻邪為急”的重要治療原則［15］。劉師治療哮喘一病上，在結合現有治法的同時，更注重對體內氣機的調整，提出氣機周流，則臟腑和，臟腑和則伏痰止，伏痰止則哮喘不復的理論，主張宣散氣、降氣逆、攝納氣、調氣機、化伏痰諸法。以氣機升降理論結合臨床，將哮喘的治療化繁從簡。

［1］ 劉建秋，李竹英.哮喘從體質論治［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2009，26（7）：1148.

［2］ 朱向東，安耀榮.氣機升降理論探析［J］.中醫(yī)研究，2006，19（9）：1.

［3］ 宋氣，包立振.論氣機升降與臟腑生理、病理及治療的關系［A］.江蘇中醫(yī)，1997，18（8）：36.

［4］ 周之干.慎齋遺書［M］.南京：江蘇科學技術出版社，1987：9-12.

［5］ 朱震亨.格致余論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

［6］ 王洪圖.內經講義［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

［7］ 司振陽，張驃.基于氣機升降理論辨治小兒咳嗽變異性哮喘探析［J］.中醫(yī)兒科雜志，2016，12（3）：19.

［8］ 張介賓.景岳全書［M］.上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2006：43，208，647，710，1280-1463.

［9］ 李用粹.證治匯補［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：130-133.

［10］吳社群.辨治肺系疾病應重視通大便［N］.民族醫(yī)藥報，2009-05-29（3）.

［11］王麗華.洪廣祥運用宗氣理論治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的經驗繼承與臨床研究［D］.南京：南京中醫(yī)藥大學，2012.

［12］裴海寅，奚肇慶.中醫(yī)治療支氣管哮喘的研究進展［J］.中醫(yī)學報，2013，28（1）：22.

［13］蔚振宇，潘馨瑩.淺析歷代醫(yī)家痰飲論治特色［J］.新中醫(yī)，2014，46（10）：237-238.

［14］黃元御.四圣心源［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：16.

［15］黃曉帥.清熱瀉肺化痰散瘀法治療兒童哮喘急性期熱哮證的臨床研究［D］.南京：南京中醫(yī)藥大學，2011.

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1004-745X（2017）08-1376-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.018

2017-03-07）

全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目（2013）

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