周振玉

幽門結(jié)扎術(shù)在嚴(yán)重十二指腸損傷手術(shù)中的應(yīng)用效果

周振玉

作者單位：123000 遼寧 阜新，阜新礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院普通外科

目的 探討幽門結(jié)扎術(shù)在嚴(yán)重十二指腸損傷手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2011年1月—2016年1月阜新礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院收治的7例嚴(yán)重十二指腸損傷患者的臨床資料，所有患者術(shù)中實(shí)行幽門結(jié)扎術(shù)。結(jié)果7例患者均順利完成手術(shù)，無圍手術(shù)期死亡。1例患者術(shù)后出現(xiàn)十二指腸瘺，經(jīng)保守治療后瘺口愈合。結(jié)論 嚴(yán)重十二指腸損傷術(shù)中采用幽門結(jié)扎術(shù)，操作簡單，患者術(shù)后十二指腸瘺發(fā)生率低，預(yù)后較好。

十二指腸損傷；手術(shù)治療；幽門結(jié)扎術(shù)；效果

十二指腸損傷是一種較少見而嚴(yán)重的腹腔內(nèi)臟器損傷，其中嚴(yán)重十二指腸損傷是指患者的十二指腸損傷程度為美國創(chuàng)傷外科學(xué)會器官損傷分級(AAST-OIS)Ⅲ級以上[1]，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均較高。2011年1月—2016年1月我院收治嚴(yán)重十二指腸損傷患者7例，術(shù)中采用幽門結(jié)扎術(shù)，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 7例嚴(yán)重十二指腸損傷患者中，男6例、女1例；年齡21～63歲，平均44歲；開放性損傷3例、閉合性損傷4例。所有患者符合嚴(yán)重十二指腸損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 所有患者行全身麻醉，麻醉起效后，按順序仔細(xì)探查十二指腸各部位；不能滿足于發(fā)現(xiàn)某一腹腔內(nèi)臟器損傷而忽略十二指腸損傷，特別是十二指腸的腹膜后部分。所有患者術(shù)中均行Kocher切口，充分游離十二指腸，顯露十二指腸破口，根據(jù)腸管破損情況進(jìn)行修剪，行十二指腸破裂處修補(bǔ)或游離腸管一期端端吻合。完成十二指腸破裂修補(bǔ)術(shù)后，于幽門旁系膜內(nèi)無血管區(qū)穿過雙“7”號線，雙“7”號線環(huán)繞幽門后，結(jié)扎幽門，使胃內(nèi)容物不能通過幽門進(jìn)入十二指腸。胃大彎側(cè)與距Treitz韌帶15 cm處空腸行側(cè)側(cè)吻合，經(jīng)此吻合口將胃管逆行置入至十二指腸破裂修補(bǔ)處，將空腸營養(yǎng)管置入至此吻合口以遠(yuǎn)40 cm的空腸內(nèi)，妥善固定胃管及空腸營養(yǎng)管。于腹盆腔內(nèi)特別是十二指腸修補(bǔ)處置多枚引流管。

1.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后給予抗感染及營養(yǎng)支持治療，胃管低負(fù)壓持續(xù)吸引，持續(xù)泵入生長抑素7～10 d，待腸道功能恢復(fù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)。如未出現(xiàn)十二指腸瘺，可在手術(shù)1周后逐漸恢復(fù)飲食；如出現(xiàn)十二指腸瘺，需注意保持胃管及腹腔引流管通暢，同時(shí)加強(qiáng)抗感染及全身支持療法，并定期行腹腔彩超檢查以除外十二指腸瘺形成包裹性積液，直至十二指腸瘺完全愈合。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間平均(98.3±17.5)min，均全部治愈。術(shù)后1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率14.3%，于手術(shù)后第5天出現(xiàn)十二指腸瘺，最初瘺液量300 mL/d，行彩超檢查除外腹腔內(nèi)包裹性積液，行禁食水、胃腸減壓、充分引流、腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持治療，25 d后十二指腸瘺愈合。7例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～5年，均獲長期生存，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

十二指腸損傷的手術(shù)方式較多，最常用的術(shù)式為單純修補(bǔ)術(shù)，但對于嚴(yán)重十二指腸損傷患者，使用單純修補(bǔ)術(shù)易并發(fā)十二指腸瘺，發(fā)生率高達(dá)25%，且一旦發(fā)生，患者病死率較高[2]。此外，還有十二指腸憩室化手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)等各種復(fù)雜術(shù)式，但手術(shù)越復(fù)雜、時(shí)間越長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越高[3-4]。筆者在嚴(yán)重十二指腸損傷手術(shù)中進(jìn)行幽門結(jié)扎，操作簡單，所需時(shí)間短，符合損傷控制理念，術(shù)后十二指腸瘺發(fā)生率不高，即使出現(xiàn)十二指腸瘺，病死率亦明顯降低。

嚴(yán)重十二指腸損傷手術(shù)后易并發(fā)十二指腸瘺，其發(fā)生的主要原因有以下兩點(diǎn)。①十二指腸血運(yùn)差：十二指腸由胰十二指腸上動(dòng)脈和胰十二指腸下動(dòng)脈供血，均為終末血管，此外，十二指腸破口周圍腸壁由于挫傷形成水腫，影響血運(yùn)。②十二指腸是消化道內(nèi)接受消化液最多的腸段，腸內(nèi)壓力較高[5]。上述第一個(gè)原因很難在急診條件下通過手術(shù)方法解決，絕大多數(shù)外科醫(yī)生更注重從減少十二指腸內(nèi)壓力入手。通常認(rèn)為需要將胃管置入至十二指腸破口附近以達(dá)到最佳減壓效果，其置入方式包括經(jīng)鼻、胃造口插管和空腸造口插管。胃造口插管和空腸造口插管均可達(dá)到良好的減壓效果[6]，但術(shù)后護(hù)理困難和常需再次手術(shù)處理影響其臨床應(yīng)用。筆者采用幽門結(jié)扎術(shù)阻斷了胃液進(jìn)入十二指腸，同時(shí)經(jīng)胃空腸吻合口置入胃管逆行進(jìn)入十二指腸，充分吸出膽汁和胰液，使十二指腸處于持續(xù)的低壓力狀態(tài)，此時(shí)即使十二指腸破裂口處由于血供因素難以愈合，十二指腸內(nèi)消化液量已被降至最低，對破口處的壓力亦降至最低。因此，本研究所有患者十二指腸瘺發(fā)生率被降至較低水平。

目前，大多數(shù)學(xué)者將十二指腸憩室化(Berne)手術(shù)或改良的憩室化手術(shù)作為治療嚴(yán)重十二指腸損傷的常用術(shù)式[7]，然而此術(shù)式操作比較復(fù)雜，近期已有學(xué)者提出對嚴(yán)重十二指腸損傷患者要選用盡可能簡單的術(shù)式[8]。幽門結(jié)扎術(shù)操作簡單，無需進(jìn)行胃周圍血管的游離和結(jié)扎，在確認(rèn)幽門旁無血管區(qū)后，迅速將雙“7”號線穿過此無血管區(qū)并結(jié)扎幽門即可。因無需進(jìn)行胃竇切除及膽總管插管，幽門結(jié)扎術(shù)較十二指腸憩室化手術(shù)等復(fù)雜術(shù)式手術(shù)時(shí)間明顯縮短，根據(jù)筆者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間至少可縮短30～60 min，減少了長時(shí)間手術(shù)對患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響，有較強(qiáng)的臨床應(yīng)用價(jià)值。此外，術(shù)中經(jīng)胃腸吻合口將空腸營養(yǎng)管置入于吻合口以遠(yuǎn)40 cm空腸內(nèi)，術(shù)后可以進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，甚至發(fā)生十二指腸瘺時(shí)仍可進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，而不影響瘺口的愈合。這樣不僅避免了因長期禁食引起的腸道菌群異位，還明顯降低患者的住院費(fèi)用，具有良好的臨床療效和經(jīng)濟(jì)效益。

幽門結(jié)扎術(shù)的術(shù)中及術(shù)后需注意以下幾點(diǎn)：①雙“7”號線結(jié)扎幽門時(shí)要松緊適當(dāng)，過緊可導(dǎo)致結(jié)扎處胃壁卡壓壞死，過松則不能起到阻止胃液進(jìn)入十二指腸的作用；②術(shù)后持續(xù)泵入生長抑素，以減少胰液、膽汁等消化液的分泌，降低十二指腸腔內(nèi)壓力；③術(shù)后適當(dāng)輸入白蛋白、血漿等，以減輕組織水腫，促進(jìn)十二指腸損傷處愈合；④加強(qiáng)抗感染治療及維持機(jī)體代謝平衡；⑤術(shù)后定期行腹腔彩超檢查，特別是出現(xiàn)十二指腸瘺時(shí)需了解腹腔內(nèi)積液情況，必要時(shí)穿刺引流。

綜上所述，在嚴(yán)重十二指腸損傷手術(shù)中使用幽門結(jié)扎術(shù)，操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、安全性高、病死率低。但本研究的樣本量較小，且為回顧性研究，其確切臨床療效尚需行進(jìn)一步的研究。

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Application Effect of Pylorus Ligation in the Treatment of Severe Duodenal Injury

ZHOU Zhenyu (Department of General Surgery, General Hospital of Fuxin Mining Group, Fuxin 123000, Liaoning Province, China)

ObjectiveTo investigate the effects of pyloric ligation in severe duodenal injuries.MethodsThe clinical data of 7 cases of patients with severe duodenal injuries from January, 2011 to January, 2016 were retrospectively analyzed. Pyloric ligation was used in operations.ResultsThe operations of seven patients with severe duodenal injuries were all smoothly completed without perioperative death. Only one patient was complicated with duodenal fi stula and was cured by conservative treatment.ConclusionPyloric ligation for severe duodenal injuries is simple with low incidence of duodenal fi stula and good prognosis of patients.

Duodenal Injury; Surgical Treatment; Pyloric Ligation; Effect

R65

A

1672-7185（2017）05-0076-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.05.028

2017-03-01）