胡少輝 周 偉 晏華軍

(武漢科技大學附屬孝感醫(yī)院普外一科，孝感 432000)

*通訊作者，E-mail：shaohui_hu@163.com

·經驗交流·

腹腔鏡膽囊切除術后膽漏30例診治分析

胡少輝*周 偉 晏華軍

(武漢科技大學附屬孝感醫(yī)院普外一科，孝感 432000)

目的探討腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的治療策略。方法回顧性分析我院1995年6月～2016年6月6021例腹腔鏡膽囊切除術后發(fā)生膽漏30例的臨床資料。原有腹腔引流管引流2～4周10例；再次手術15例，其中腹腔鏡迷走膽管膽漏縫合5例，腹腔鏡膽囊管漏口可吸收夾夾閉5例，腹腔鏡置管引流3例，開腹迷走膽管漏縫合1例，膽總管損傷開腹膽總管端端吻合1例；腹部B超引導下腹腔穿刺置管引流5例。結果30例膽漏均治愈，并發(fā)肺部感染2例，切口感染2例，切口頑固疼痛1例。20例隨訪3～5年，無一例并發(fā)膽管狹窄及膽管炎。結論針對不同膽漏采取個體化的積極處理是治愈膽漏的關鍵。

腹腔鏡膽囊切除術； 膽漏

隨著腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)的廣泛開展，術后并發(fā)癥逐漸增多。膽漏是常見的并發(fā)癥之一[1，2]，處理不當可能會導致嚴重的后果。我院1995年6月～2016年6月行6021例LC，發(fā)生術后膽漏30例(0.5%)，均治愈，現將治療經驗總結報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男11例，女19例。年齡12～81歲，平均45歲。LC術前診斷為膽囊結石、萎縮性膽囊炎10例，急性膽囊炎12例，慢性膽囊炎8例。10例有腹腔引流，術后第2～4天自腹腔引流管引流出金黃色膽汁，量約150～400 ml，腹部B超和MRI+MRCP檢查顯示主要膽道無損傷，腹腔無明顯液體存留；術后第2～4天突發(fā)右上腹痛10例，腹部B超和MRI+MRCP檢查顯示腹腔明顯積液；術后持續(xù)性發(fā)熱5例，體溫38～39.6℃，腹部B超檢查顯示膽囊窩及腹腔積液；術后9～20天(已出院)突發(fā)右上腹痛5例，腹部B超和MRI+MRCP檢查顯示腹部主要膽道延續(xù)良好，膽囊窩附近明顯積液。

1.2 治療方法

10例放置腹腔引流管者發(fā)生膽漏后自原有腹腔引流管引流，經常擠壓引流管，保持通暢引流，復查腹部B超和腹部CT明確有無腹腔膽汁聚集，有聚集則繼續(xù)引流，若無聚集則待每日引流量<10 ml時拔管。

15例有腹腔積液而未放置引流管者再次手術。其中腹腔鏡迷走膽管膽漏縫合5例，腹腔鏡膽囊管漏口可吸收夾夾閉5例，腹腔鏡置管引流3例，開腹迷走膽管漏縫合1例，膽總管損傷開腹膽總管端端吻合1例。

5例遲發(fā)腹痛者腹部B超引導下腹腔穿刺置管引流，每日引流量<10 ml，腹部B超提示腹腔無明顯積液時拔管。

2 結果

手術15例，其中迷走膽管漏6例，腹腔鏡(5例)或開腹(1例)漏口縫合；膽囊管漏5例，腹腔鏡下可吸收夾夾閉；未見明顯膽漏點3例，腹腔鏡下置管引流；膽總管損傷1例，遲發(fā)電灼傷，占膽總管3/4，腹腔鏡中轉開腹膽總管端端吻合。腹腔引流15例，引流2～4周拔管。發(fā)生肺部感染2例，經抗感染5～7天治愈；切口感染2例，開腹手術，經換藥4～8天治愈；1例開腹迷走膽管漏縫合后切口頑固疼痛，經局部封閉和口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊(英太青)治愈。20例有隨訪記錄(包括1例膽總管損傷隨訪5年)，隨訪3～5年，無一例并發(fā)膽管狹窄及膽管炎。

3 討論

LC術中堅持關鍵視野法可以明顯減少膽道損傷的發(fā)生率[1]。本組5例膽囊管殘端漏，1例膽總管漏，經術后調看手術錄像發(fā)現均是用電凝鉤操作時太靠近相關結構導致熱傳導損傷，從而導致延遲性膽漏。膽道系統主要的變異分為血管變異和膽道變異，其中膽囊三角區(qū)是膽道系統變異最多見的區(qū)域。如果不能充分解剖分離，為了追求速度而盲目操作，可能會導致誤傷，引起膽漏[2]。對于術中不能確定是否有膽漏發(fā)生可能的患者，應盡可能放置引流管引流。即使發(fā)生膽漏，只要沒有主要的膽道損傷，引流管引流通暢，一般引流2～4周均可治愈。本組10例膽漏經原腹腔引流管引流治愈。對于沒有放置引流管者，如術后突發(fā)劇烈腹痛，或者發(fā)熱、腹脹，一定不能掉以輕心，想當然地認為是術后切口疼痛，應立即做腹部B超或CT檢查，或腹腔穿刺明確診斷。影像學檢查中MRI對于膽道完整性的判斷具有重要的作用[3]。膽漏發(fā)生后作為術者應該回憶手術過程，有無損傷膽總管或左右肝管的可能，有條件的醫(yī)院應該調出手術錄像查看損傷的原因。診斷明確的膽漏而且沒有放置腹腔引流管者，應該當機立斷行手術治療。至于手術方式的選擇，我們的體會是首選腹腔鏡探查。對于膽漏中最常見的迷走膽管漏和膽囊管漏，一般可以在腔鏡下完成操作，縫合或夾閉漏口。如腔鏡發(fā)現膽總管損傷，可以及時中轉手術。本組開腹手術2例，1例是早期病例，發(fā)生膽漏后沒有經驗，直接選擇開腹處理，為迷走膽管漏，術后出現切口頑固性疼痛，經過多次切口封閉才治愈。另一例為膽總管電灼傷延遲穿孔，破口占據膽總管管徑3/4，在腔鏡下無法精確處理而選擇中轉開腹。

本組5例延遲性膽漏經B超穿刺引流而治愈。對于延遲性膽漏的處理原則是要排除主要膽管損傷可能，必要時行ERCP檢查，如果排除主要膽道損傷，只要能夠腹腔引流通暢，一般均能自愈，ERCP檢查后必要時置入鼻膽管引流可以促進膽漏的早期愈合[4，5]。

總之，膽漏是LC術后常見的并發(fā)癥，發(fā)生原因有多種，我們應該根據患者的具體情況決定個體化的治療方案，首選微創(chuàng)處理。如果微創(chuàng)處理無法達成目標，要果斷中轉手術，防止發(fā)生不可控的嚴重后果發(fā)生。

1 Nijssen MA,Schreinemakers JM,van der Schelling GP,et al.Improving critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy by teaching interventions.J Surg Educ,2016,73(3):442-447.

2 李洪偉,劉璐慶,肖丹宇,等.腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的診斷和治療.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(6)：557-558.

3 Francesco M,Valentina B,Stefano C.Bile leak after elective laparoscopic cholecystectomy:role of MR imaging.J Radiol Case Rep,2013,7(1):25-32.

4 Neven L,Alen B,Tajana P, et al.Biliary leakage after urgent cholecystectomy:optimization of endoscopic treatment.World J Gastrointest Endosc,2015,7(5):547-554.

5 詹世林,陳建雄,彭林輝,等.經內鏡膽管造影及鼻膽管引流處理腹腔鏡膽囊切除術后膽漏.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(1)：38-39.

B

1009-6604(2017)10-0940-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.023

2016-09-12)

(修回日期：2017-01-18)

(責任編輯：王惠群)