康博雄 夏博偉 樊 勇 劉永永 康迎新 王 品 伏 潔 王 琛

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院普外四科，蘭州 730030)

·臨床研究·

*通訊作者，E-mail：wcdfjack@163.com

腹腔鏡下頭側(cè)中間入路在保留左結(jié)腸動脈的Dixon手術(shù)中的應(yīng)用(附22例報告)

康博雄 夏博偉 樊 勇 劉永永 康迎新 王 品 伏 潔 王 琛*

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院普外四科，蘭州 730030)

目的探討腹腔鏡下頭側(cè)中間入路方法在保留左結(jié)腸動脈(left colic artery，LCA)的腹腔鏡直腸癌前切除低位吻合術(shù)(Dixon手術(shù))的可行性及應(yīng)用價值。方法對術(shù)前分期為Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期擬行Dixon 術(shù)的22例直腸癌行保留LCA的腹腔鏡Dixon手術(shù)，采用頭側(cè)中間入路自屈氏韌帶下方先分離解剖降結(jié)腸后間隙，再進(jìn)入乙狀結(jié)腸后間隙，并解剖出腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery，IMA)各分支，清掃血管周圍脂肪和淋巴結(jié)，保留LCA，于其分叉下緣切斷IMA。結(jié)果22例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間110～280 min，平均150 min；術(shù)中出血10～75 m1，平均25 m1。術(shù)中無直腸破裂穿孔，無輸尿管及鄰近器官損傷，檢查吻合口遠(yuǎn)近端腸管血運良好，經(jīng)肛門注氣檢查無吻合口漏，近端吻合腸管呈自然彎曲下垂無張力。IMA周圍淋巴結(jié)清掃4～8枚，平均6.2枚。術(shù)后病理：高分化腺癌5例，中分化腺癌10例，低分化腺癌7例；IMA根部淋巴結(jié)均為陰性，2例直腸系膜淋巴結(jié)為陽性。術(shù)后無發(fā)生吻合口漏等并發(fā)癥。22例術(shù)后隨訪9～36個月，平均17.2月，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。結(jié)論腹腔鏡下頭側(cè)中間入路保留LCA的Dixon手術(shù)安全可行，可以清晰便捷解剖顯露IMA各分支，在不增加吻合口張力，不影響IMA行周圍淋巴結(jié)清掃的基礎(chǔ)上，為吻合口提供更充足的血運，降低吻合口漏的發(fā)生。

腹腔鏡； 頭側(cè)中間入路； 直腸癌前切除低位吻合術(shù)； 左結(jié)腸動脈； 吻合口漏

腹腔鏡下直腸切除術(shù)的常見手術(shù)入路有中間入路和側(cè)方入路，其中中間入路在臨床實踐和研究中被證實具有解剖更清晰、手術(shù)時間短以及中轉(zhuǎn)開腹率相對較低等優(yōu)勢[1，2]，2004年已被歐洲腔鏡與內(nèi)鏡協(xié)會推薦為優(yōu)先選擇入路[3]。腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中左結(jié)腸動脈(left colic artery，LCA)的保留對預(yù)防吻合口漏有重要意義[4]。但目前應(yīng)用較多的中間入路解剖方法，在保留LCA時，往往會遇到對第2、5、3組淋巴結(jié)徹底清掃困難，同時限制結(jié)腸的移動度有時會在吻合時遇到張力。近年來，鄭民華等[5]提出頭側(cè)中間入路的解剖方法，在保留LCA同時，能夠有效的解決上述問題。2012年4月～2014年3月我院對術(shù)前分期為Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期擬行Dixon 術(shù)的22例直腸癌行保留LCA的腹腔鏡Dixon手術(shù)，采用頭側(cè)中間入路解剖法解剖出腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery，IMA)各分支，保留LCA，低位結(jié)扎切斷IMA，取得良好的手術(shù)效果，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，男13例，女9例。年齡45～73歲，平均62歲。主要癥狀為黏液血便及排便習(xí)慣改變。腫塊型3例，浸潤型11例，潰瘍型8例。腫瘤均為單發(fā)，直徑1.5～6.3 cm，平均3.5 cm。腫瘤下緣距肛緣5～12 cm，平均8.2 cm。術(shù)前電子結(jié)腸鏡檢查、活檢病理證實為直腸腺癌，術(shù)前B 超、CT 、MRI 排除腫瘤侵犯肛提肌和盆腔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①電子結(jié)腸鏡檢查提示位于直腸的單發(fā)腫瘤；②病理活檢證實為惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能不良不能耐受手術(shù)；②既往有結(jié)直腸手術(shù)史；③術(shù)前、術(shù)中評估腫瘤直徑>10 cm，腫瘤腹腔種植轉(zhuǎn)移或有毗鄰器官浸潤；④直腸癌急性梗阻、穿孔等需要急診手術(shù)。

1.2 方法

全麻，頭低腳高截石位，左側(cè)抬高。建立人工氣腹后臍部置觀察孔，左、右下腹置操作孔4個，入鏡后常規(guī)探查。先頭側(cè)入路在屈氏韌帶下方，腹主動脈前打開后腹膜，進(jìn)入左結(jié)腸后間隙，將腎前筋膜(Gerota’s筋膜)推下來，保護(hù)左側(cè)輸尿管及生殖血管，不斷向外側(cè)、頭側(cè)和尾側(cè)拓展左結(jié)腸后間隙。游離頭側(cè)至胰腺下緣，外側(cè)至將結(jié)腸側(cè)腹壁融合部，向外側(cè)順勢裸化IMA的上方，并清掃第2、5、3組淋巴結(jié)。再以中間入路將乙狀結(jié)腸牽向左上方，顯露乙狀結(jié)腸系膜與后腹膜交界線，在骶骨胛水平用超聲刀于交界線處打開后腹膜，沿腹主動脈向上解剖，直達(dá)IMA根部，進(jìn)入并拓展乙狀結(jié)腸后間隙，并與左結(jié)腸后間隙貫通，再裸化IMA下方清掃該處淋巴結(jié)。裸化完IMA根部，可以清楚顯露LCA，裸化LCA升支，又能清楚看到腸系膜下靜脈(inferior mesenteric vein，IMV)與LCA伴行，適當(dāng)位置結(jié)扎離斷IMV。此時IMA的分支LCA、乙狀結(jié)腸動脈或直腸上動脈亦清楚顯露，保留LCA，于其分叉處結(jié)扎離斷乙狀結(jié)腸動脈或直腸上動脈。其余按照腹腔鏡下全直腸系膜切除法+雙吻合器法游離直腸，切除直腸腫瘤及重建腸道。

2 結(jié)果

22 例術(shù)中判斷臨床分期為Ⅰ期2例、Ⅱ期5例、ⅢA期15例，均成功保留LCA并順利完成手術(shù)。手術(shù)時間110～280 min，平均150 min；術(shù)中出血量10～75 m1，平均25 m1。術(shù)中無直腸破裂、穿孔，無輸尿管及毗鄰器官損傷，檢查吻合口遠(yuǎn)近端腸管血運良好(腸壁顏色呈正常色澤；腸壁有張力及蠕動能力，對刺激有收縮反應(yīng)；相應(yīng)的腸系膜終末小動脈有搏動)，經(jīng)肛門注氣檢查無吻合口漏，近端吻合腸管呈自然彎曲下垂無張力。IMA周圍淋巴結(jié)清掃4～8枚，平均6.2枚。術(shù)后病理診斷：高分化腺癌5例，中分化腺癌10例，低分化腺癌7例；IMA根部淋巴結(jié)均為陰性，2例直腸系膜淋巴結(jié)為陽性。術(shù)后未發(fā)生吻合口漏等并發(fā)癥。22例隨訪9～36個月，平均17.2月，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

在直腸癌前切除術(shù)中，中間入路容易識別位于結(jié)腸系膜和腹膜后器官之間的Toldt筋膜間隙，從而使該層面的解剖更為清晰流暢[6，7]，有利于早期處理腸系膜血管、減少出血量和損傷輸尿管的可能性。相對于側(cè)方入路，傳統(tǒng)的中間入路在術(shù)后吻合口漏發(fā)生率上并沒有明顯優(yōu)勢[6，7]。吻合口漏主要取決于吻合腸管的血供和張力[8]。采用經(jīng)典的中間入路在保留LCA的Dixon手術(shù)中，雖能較好地保證術(shù)后吻合口的血運，但限制其移動度而增加吻合口張力，這樣會造成吻合口漏與LCA保留與否似乎無關(guān)[9]。頭側(cè)中間入路能夠充分游離降結(jié)腸系膜及腸管，清晰解剖IMA的同時可保留LCA無血管損傷，吻合時近端腸管血運良好。同時，該術(shù)式不會增加吻合口的張力，經(jīng)肛門注氣檢查無吻合口漏，吻合口近端腸管呈自然彎曲下垂無張力，術(shù)后未發(fā)生吻合口漏，說明頭側(cè)中間入路可保留LCA而不增加吻合口的張力，從而有效的預(yù)防了吻合口漏的發(fā)生。因此，頭側(cè)中間入路在減少并發(fā)癥發(fā)生率方面值得推崇。

目前，普遍認(rèn)為生存率與腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)清掃的徹底性有密切關(guān)系。本組IMA根部區(qū)域淋巴結(jié)清掃4～8枚，平均6.2枚。IMA周圍有腫大淋巴結(jié)時，用IMA根部結(jié)扎切除法可徹底清掃周圍組織及淋巴結(jié)。但對于保留LCA升支的傳統(tǒng)中間入路，LCA周圍淋巴結(jié)卻不能達(dá)到徹底清掃[10]。分析原因我們認(rèn)為在頭側(cè)中間入路中，由于早期自屈氏韌帶下方分離結(jié)腸系膜及韌帶并牽拉，能夠?qū)⑿∧c推移到右上腹，很大程度上減少小腸腸襻對血管根部視野的影響。這可以使IMA根部的裸化以及第2、5、3組淋巴結(jié)的清掃視野更加清楚，從而在保留LCA的同時達(dá)到腸系膜根部結(jié)扎切除法的清掃效果。同時，由于頭側(cè)中間入路的解剖方法能夠使IMV和LCA之間原本緊密的解剖關(guān)系顯露明顯，從而使IMV的裸化和進(jìn)一步處理更加容易。因此，與傳統(tǒng)中間入路相比較，頭側(cè)中間入路在保留LCA的Dixon手術(shù)中對IMA根部上方的裸化以及淋巴結(jié)的清掃可以更加徹底和便捷，并且能夠減少出血量，進(jìn)而提高手術(shù)療效。

綜上所述，我們認(rèn)為頭側(cè)中間入路在保留LCA的Dixon手術(shù)中對血管根部的清掃能夠便捷快速，同時又更加徹底，并且該手術(shù)方式不會增加吻合口的張力，對預(yù)防吻合口漏具有明顯優(yōu)勢，近期效果滿意，值得推廣。但由于目前病例較少且隨訪時間不長，手術(shù)技巧也有待進(jìn)一步提高，其遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步觀察。

1 丁 杰, 廖國慶, 張忠民, 等.中間入路與側(cè)方入路腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)比較的Meta分析.中華胃腸外科雜志,2014,17(5): 480-485.

2 王永鵬, 佟 昕, 張慶彤, 等.腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)472例臨床經(jīng)驗總結(jié).中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(3): 215-219.

3 Veldkamp R, Gholghesaei M, Bonjer HJ, et al. Laparoscopic resection of colon Cancer: consensus of the European Association of Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc,2004, 18(8):1163-1185.

4 沈 薦, 李敏哲, 杜燕夫, 等.腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中保留LCA與否的臨床對照研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(1): 22-28．

5 鄭民華, 馬君俊, 臧 潞, 等.頭側(cè)中間入路腹腔鏡直腸癌根治手術(shù).中華胃腸外科雜志,2015,18(8):835-836．

6 Rotholtz NA, Bun ME, Tessio ML, et al. Laparoscopic colectomy: medial versus lateral approach. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2009,19(1):43-47.

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8 邵春法, 謝健進(jìn), 徐美東, 等.直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏原因的多因素分析.中國微創(chuàng)外科雜志, 2011,11(5):400-402．

9 Titu LV, Tweedle E, Rooney PS．High tie of the inferior mesenteric artery in curative surgery for left colonic and rectal cancers: a systematic review. Dig Surg,2008,25(2):148-157．

10 Chin CC, Yeh CY, Tang R, et al. The oncologic benefit of high ligation of the inferior mesenteric artery in the surgical treatment of rectal or sigmoid colon cancer．Int J Colorectal Dis, 2008, 23(8):783-788．

ApplicationofHead-medialApproachinLaparoscopicAnteriorResectionofRectalCarcinomawithPreservationoftheLeftColonicArtery:Reportof22Cases

KangBoxiong,XiaBowei,FanYong,etal.

DepartmentofGeneralSurgeryⅣ,LanzhouUniversitySecondHospital,Lanzhou730030,China

WangChen,E-mail:wcdfjack@163.com

ObjectiveTo evaluate the feasibility and efficacy of head-medial approach in laparoscopic anterior resection of rectal carcinoma (Dixon) with preservation of the left colonic artery(LCA).MethodsFrom April 2012 to March 2014, 22 patients with rectal carcinoma (clinical stage Ⅰ, Ⅱ and ⅢA)

laparoscopic Dixon surgery. The inferior mesenteric artery (IMA) and the branches were dissected through head-medial approach, from the ligament of Traitz, then the posterior space of descending colon, and to the posterior space of sigmoid colon. The lymph nodes and perivascular adipose tissue were dissected through the vasa vasorum approach. The LCA was retained by transecting the IMA inferior to the left colonic artery.ResultsThe operation was successfully completed in all the 22 cases. The operative time ranged from 110 to 280 min, with a mean of 150 min. The mean intraoperative hemorrhage was 25 ml (range, 10-75 ml). None of the patients had perforation of the rectum, injuries to blood vessel, ureter or adjacent organs, or anastomotic tension. The number of dissected lymph nodes surrounding the IMA ranged from 4 to 8, with a mean of 6.2. The postoperative pathological outcomes showed 5 cases of highly differentiated adenocarcinoma, 10 cases of moderately differentiated adenocarcinoma, and 7 cases of poorly differentiated adenocarcinoma. The dissected lymph nodes in the base of the IMA showed no cancer cell metastasis but there were 2 positive mesenteric lymph nodes. None of patients had anastomotic leakage. Follow-ups were conducted for 9-36 months with an average of 17.2 months in 22 cases, and no long-term postoperative complications and local recurrence occurred in all the cases.ConclusionsHead-medial approach laparoscopic anterior resection of rectal carcinoma with preservation of the LCA is safe and feasible. This surgical approach preserves more supplying vessels and prevents anastomotic leakage without increasing the anastomotic tension or affecting lymph node dissection surrounding the IMA.

Laparoscopy; Head-medial approach; Anterior resection of rectal carcinoma; Left colonic artery; Anastomotic leakage

A

1009-6604(2017)10-0897-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.009

2016-10-09)

(修回日期：2017-01-05)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)