楊德松 周 勇 梁劍平 李 旭 吳智寧 吳 劼 唐金明 張百華 鄧海斌 王文祥

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院 湖南省腫瘤醫(yī)院胸外二科，長沙 410013)

·臨床研究·

**通訊作者，E-mail:wangwenxiang@hnszlyy.com

全胸腔鏡下支氣管/肺動脈切除成形肺葉切除術(shù)治療中央型肺癌*

楊德松 周 勇 梁劍平 李 旭 吳智寧 吳 劼 唐金明 張百華 鄧海斌 王文祥**

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院 湖南省腫瘤醫(yī)院胸外二科，長沙 410013)

目的探討全胸腔鏡下支氣管/肺動脈切除成形肺葉切除術(shù)的可行性及探索性適應(yīng)證。方法2016 年4～6月對 11 例中央型肺癌行全胸腔鏡下支氣管/肺動脈切除成形肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中 3 例行右肺上葉支氣管袖式切除成形術(shù)，7例行右肺上葉支氣管楔形切除成形術(shù)，1例行左肺上葉支氣管楔形切除成形及左肺動脈干側(cè)壁成形肺葉切除。均采用三孔法全胸腔鏡下解剖性肺葉切除。支氣管成形采用連續(xù)縫合法，經(jīng)主操作孔吻合成形，肺動脈成形采用近遠端阻斷后，經(jīng)主操作孔側(cè)壁成形后加固。結(jié)果11例均順利完成肺葉切除，其中10例支氣管切除成形重建，1例同時行肺動脈干成形，均行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。右肺上葉支氣管楔形切除成形手術(shù)時間(切皮至縫皮，下同)210～300 min(中位時間240 min)，右肺上葉支氣管袖式切除成形手術(shù)時間210～300 min(中位時間270 min)，左肺上葉支氣管楔形切除成形+肺動脈干側(cè)壁切除成形手術(shù)時間260 min。支氣管楔形切除吻合時間 11～30 min，中位時間15 min；支氣管袖式切除吻合時間 25～74 min，中位時間30 min；肺動脈側(cè)壁成形15 min。術(shù)后無吻合口漏、出血、肺不張、肺部感染、刺激性咳嗽、咯血等并發(fā)癥，無圍手術(shù)期死亡。術(shù)后平均住院5.1 d(4～7 d)。術(shù)后病理：鱗癌9 例，腺癌1例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1 例。11例隨訪2～4個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。結(jié)論全胸腔鏡支氣管/肺動脈成形肺葉切除術(shù)治療中央型肺癌安全可行，其探索性適應(yīng)證為葉、段支氣管開口且無明顯肺門淋巴結(jié)鈣化的中央型肺癌。

胸腔鏡； 中央型肺癌； 肺葉切除

以胸腔鏡為代表的微創(chuàng)胸外科技術(shù)已發(fā)展成熟且基本普及，但中央型肺癌的全胸腔鏡支氣管/肺動脈切除成形肺葉切除術(shù)，由于肺門解剖困難且涉及鏡下支氣管/肺動脈切除重建，以前被認為是胸腔鏡手術(shù)禁忌[1，2]，經(jīng)過多年的發(fā)展此項技術(shù)逐漸規(guī)范。我科2016 年4～6月開展11例全胸腔鏡下支氣管/肺動脈切除成形術(shù)，近期效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男10例，女1例。年齡 49～72歲，平均57.3歲。11例均有咳嗽、咳痰癥狀，其中4例伴咯血、胸悶、胸痛，3例伴咯血、胸悶，3例僅伴咯血，1例伴胸悶、胸痛癥狀。胸部增強CT檢查提示右肺門占位10例，其中3例伴右肺上葉不張，左肺門占位1例；腫瘤大小1.3～4. 5 cm，平均2.9 cm。支氣管鏡檢查提示病變位于右肺上葉10 例(右肺上葉開口3例，右肺上葉段支氣管開口7例)，左肺上葉舌段開口1 例，病理活檢鱗癌9例，腺癌1例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例。結(jié)合病史、影像學(xué)檢查、支氣管鏡檢查及活檢結(jié)果，明確診斷為原發(fā)性中央型支氣管肺癌，且全身檢查除外遠處轉(zhuǎn)移。

病例選擇標準：①腫瘤位于段支氣管開口及以上，需要行支氣管楔形或袖式切除成形肺葉切除；②無明顯縱隔肺門淋巴結(jié)鈣化；③心、肺、肝、腎功能無明顯異常及其他血液學(xué)檢查無絕對手術(shù)禁忌。

1.2 方法

1.2.1 右肺上葉支氣管楔形切除成形術(shù) 本組 7例行右肺上葉支氣管楔形切除成形術(shù)。取左側(cè)臥位，右側(cè)第7肋間腋中線長約1 cm觀察孔，右側(cè)第4肋間腋前線長約3 cm主操作孔，右側(cè)肩胛下角線第8肋間長約1 cm輔助操作孔。松解胸腔粘連后切斷下肺韌帶，清掃9組淋巴結(jié)，繼續(xù)向上肺門后方清掃7、 8組淋巴結(jié)，同時肺門后方解剖右上葉/中間支氣管間隙，松解此處淋巴結(jié)或腫瘤。然后清掃上縱隔右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)(2、4組)，清掃完畢后行肺葉切除。肺門前方游離上肺靜脈，內(nèi)鏡用一次性直線切割縫合器白色釘倉(釘高2.5mm)處理離斷；解剖肺動脈第一支，同法離斷；游離出右上葉后升支動脈，近端7號絲線及4號絲線雙重結(jié)扎后，遠端超聲刀離斷。從前向后沿肺動脈干與上葉/中間支氣管間隙向肺門后方分離出“ 隧道”，內(nèi)鏡用一次性直線切割縫合器藍色釘倉(釘高3.5 mm)切開肺裂。再游離出右中間支氣管及右主支氣管后，于距右上葉支氣管開口近遠端各約 0.5 cm向右主支氣管/中間支氣管交匯處膜部行大“V”型切除，保留離腫瘤最遠端處部分氣管膜部完整，標本離體，支氣管切開處碘伏消毒并置入小紗布保護。將標本置入標本袋內(nèi)取出，送近遠端支氣管切緣快速冰凍切片檢查，報告“未見癌殘留”后開始吻合，使用3-0 Prolene線從前方氣管膜部與軟骨部交界處開始向后方右主支氣管與中間支氣管連續(xù)端端吻合，末針鎖邊縫合，單向縫合完畢后從后向前縫向起始第1針處，吻合完畢后持續(xù)收緊縫線，胸腔內(nèi)注入少量生理鹽水，漫過吻合口，囑麻醉醫(yī)師膨肺，氣道壓力>30 cm H2O未見吻合口漏氣，腔鏡下打結(jié)。

1.2.2 右肺上葉支氣管袖式切除成形術(shù) 本組 3例行右肺上葉支氣管袖式切除成形術(shù)。先按1.2.1方法清掃縱隔、肺門淋巴結(jié)，并解剖、離斷葉間裂，游離切斷右上肺靜脈及上肺動脈各分支，然后于距上葉支氣管開口近遠端各約1 cm 切斷右主支氣管及右中間支氣管，標本離體，同法保護殘端、取出標本并確定切緣“無癌”后開始吻合，使用3-0 Prolene線從氣管膜部與軟骨部交界處開始向兩側(cè)行右主支氣管與右中間支氣管連續(xù)端端吻合，先縫合后壁，后縫合前壁，吻合完畢后持續(xù)收緊縫線，同法膨肺測壓排除吻合口漏氣后打結(jié)。

1.2.3 左肺上葉支氣管楔形切除成形+肺動脈干側(cè)壁切除成形術(shù) 本組 1例行左肺上葉楔形切除成形+肺動脈干側(cè)壁切除成形術(shù)。右側(cè)臥位，按1.2.1所述對稱之切口布局，先行清掃左側(cè)縱隔及肺門淋巴結(jié)。清掃完畢后行肺葉切除。同法游離解剖離斷上肺靜脈、葉間裂及舌段動脈。繼續(xù)向深面解剖暴露左上葉支氣管，見肺門鈣化淋巴結(jié)與左上葉支氣管及尖前支、后升支動脈及其起始部肺動脈干側(cè)壁致密粘連，無法解剖。遂先處理支氣管：于左肺動脈干起始部及后升支動脈遠端分別阻斷肺動脈后，于距左上葉支氣管開口近遠端各約 0.5 cm向左主支氣管/左下葉支氣管交匯處膜部行大“V”型切除，同法保護殘端并確定切緣“無癌”后開始吻合，同1.2.1行連續(xù)縫合后收緊縫線并打結(jié)。然后行肺動脈側(cè)壁成形：提起左肺上葉，沿肺動脈尖前支及后升支起始部根部淋巴結(jié)下方以內(nèi)鏡用一次性直線切割縫合器白色釘倉閉合切斷成形，標本離體。取出標本后，松開肺門阻斷帶，肺動脈切緣漏血處以4-0 prolene線縫合加固。同法膨肺測壓排除吻合口漏氣后結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

11 例均在全胸腔鏡下完成肺葉切除、支氣管/肺動脈切除成形和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。右肺上葉支氣管楔形切除成形手術(shù)時間(切皮至縫皮，下同)210～300 min(中位時間240 min)，右肺上葉支氣管袖式切除成形手術(shù)時間210～300 min(中位時間270 min)，左肺上葉支氣管楔形切除成形+肺動脈干側(cè)壁切除成形手術(shù)時間260 min。支氣管楔形切除吻合時間11～30 min，中位時間15 min；支氣管袖式切除吻合時間 25～74 min，中位時間30 min；肺動脈側(cè)壁成形15min。術(shù)中全胸腔粘連4例，伴病變肺實變3例。出血 200～1000 ml(其中出血1000 ml者為封閉胸患者)；術(shù)中清掃淋巴結(jié)多于6站，均包含隆突下淋巴結(jié)，淋巴結(jié)數(shù)目5～28枚，平均19枚。術(shù)后無吻合口漏、出血、肺不張、肺部感染、刺激性咳嗽等并發(fā)癥，無圍手術(shù)期死亡。術(shù)后病理：鱗癌 9例，腺癌1例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1 例；病理分期：Ⅰ期4例(Ⅰa期3例，Ⅰb期1例)，Ⅱ期4例(均為Ⅱa期)，Ⅲ期3例(均為Ⅲa期)。術(shù)后住院時間4～7 d，平均5.1 d。11例隨訪2～4個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。

3 討論

全胸腔鏡下肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)已作為早期肺癌的標準術(shù)式寫入NCCN肺癌治療指南，但是其主要適應(yīng)證仍是周圍型、直徑<3 cm的腫瘤。對于中央型肺癌的胸腔鏡下手術(shù)，文獻報道較少，Santambrogio等[3]2002年報道首例腔鏡下支氣管袖式切除成形，但其并未帶來此類技術(shù)的急速發(fā)展與推廣，臨床上亦多為散在小宗病例報道，切口設(shè)計、縫合方法等均在探索階段，尚未形成統(tǒng)一的手術(shù)規(guī)范與流程[4～7]。中央型肺癌涉及葉、段支氣管受累或肺動脈干及主要分支受累，需要行鏡下支氣管成形或血管成形方能實現(xiàn)腫瘤根治，手術(shù)難度大，風(fēng)險高，這是限制其發(fā)展的主要原因。本研究針對該臨床難題做了有益的嘗試與探索。

臨床上針對累及葉、段支氣管開口的中央型肺癌的處理，有支氣管袖式切除成形及保留部分膜部的支氣管楔形切除成形兩類，保證足夠切除范圍的支氣管楔形切除成形能達到袖式切除成形相似的臨床療效，且同時明顯降低了手術(shù)難度[5]。本組7例腫瘤位于右上葉段支氣管開口，1例位于左上葉舌段支氣管開口，均在保證支氣管切緣陰性的前提下行胸腔鏡支氣管楔形切除成形(大“V”型)，支氣管吻合僅耗時約15 min，另3例右上葉開口處腫瘤行支氣管袖式切除成形，支氣管吻合耗時約30 min，與文獻[5，6]報道相符。前者保留膜部完整行支氣管吻合重建，可省略暴露最差處的縫合，明顯簡化操作，耗時短，且不完全切斷支氣管壁血供，可降低術(shù)后支氣管吻合口漏風(fēng)險。我們體會此類患者是胸腔鏡下行支氣管成形早期學(xué)習(xí)階段的最佳病例選擇。

雙腔氣管插管是手術(shù)順利的重要條件，因該類患者常伴有阻塞性肺炎肺不張，甚至肺實變，如行單腔管聯(lián)合阻塞器單肺通氣，操作側(cè)肺殘氣排出差，嚴重影響操作進程；另外，在支氣管切開吻合過程中，單腔管因長度不夠，難以實現(xiàn)對側(cè)氣道的良好封堵，因此而引起的主支氣管殘端漏氣將明顯影響支氣管吻合處視野，加大吻合難度，同時，對側(cè)單肺通氣差，導(dǎo)致的血氧飽和度維持欠佳，將明顯增加麻醉及手術(shù)風(fēng)險。本組2例采用單腔管聯(lián)合阻塞器單肺通氣，支氣管吻合時難以實現(xiàn)對側(cè)單肺通氣，術(shù)中氧合維持欠佳，均采用間斷停通氣的方法吻合，手術(shù)難度及麻醉風(fēng)險均大大增加，其中1例為支氣管楔形切除，吻合時間達30 min，1例行支氣管袖式切除，吻合時間達74 min，均明顯長于其他患者吻合時間。在腔鏡處理技術(shù)上，全胸腔粘連并非該類手術(shù)的禁忌證，本組3例全胸腔粘連，均利用30°胸腔鏡順利分離粘連，尤其對于膈頂及胸頂部粘連分離有明顯的視角優(yōu)勢，但需要耐心仔細處理[7]。另外，肺動脈成形的難度更高于支氣管成形，但側(cè)壁受侵犯的患者采用內(nèi)鏡用直線切割縫合器行側(cè)壁成型，可明顯簡化手術(shù)操作，值得臨床推廣。

我們體會實現(xiàn)全胸腔鏡下支氣管/肺動脈成形肺癌根治術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)在于：①手術(shù)先行隆突下、上縱隔淋巴結(jié)清掃，并充分松解暴露葉支氣管周圍間隙，且同時處理支氣管動脈，可減少術(shù)中出血，實現(xiàn)無血操作，使術(shù)野干凈，簡化操作，同時減少支氣管開放狀態(tài)下血液流入，降低術(shù)后肺部感染風(fēng)險；②術(shù)中使用滑線的連續(xù)縫合技術(shù)，能減少術(shù)中縫線干擾，且減少多次打結(jié)導(dǎo)致的氣管軟骨環(huán)缺血、損傷；③術(shù)中結(jié)扎處理后升支動脈，不使用Hem-o-lok夾閉，能減少后期支氣管/肺動脈成形過程中血管夾干擾，降低手術(shù)難度；④良好的助手配合是鏡下縫合的關(guān)鍵，因鏡下支氣管吻合時，有肺動脈干的阻擋，且主操作孔較開放手術(shù)時相對靠前下方，增加鏡下支氣管切緣進針難度，而此時若有良好的助手經(jīng)輔助操作孔以無損傷鉗往縱隔面壓迫肺動脈干，充分暴露進針空間，同時以抓鉗牽拉待進針之支氣管切緣，使之暴露至最佳進針角度，將明顯簡化操作過程。當(dāng)然，優(yōu)秀的扶鏡手、良好的麻醉配合也是手術(shù)成功不可或缺的主要條件。

對于中央型肺癌的全胸腔鏡下肺葉切除的手術(shù)適應(yīng)證選擇，我們體會除肺門、葉間淋巴結(jié)明顯鈣化的常規(guī)腔鏡相對手術(shù)禁忌外，均能順利實現(xiàn)全胸腔鏡下處理。探索性適應(yīng)證是病變位于葉支氣管開口以內(nèi)且肺門鈣化不明顯的中央型肺癌患者，其中位于段支氣管開口的中央型肺癌行胸腔鏡下支氣管楔形切除成形肺葉切除術(shù)，是其最佳手術(shù)適應(yīng)證。阻塞性肺實變、肺不張不是絕對手術(shù)禁忌證。

綜上所述，全胸腔鏡下支氣管/血管成形治療中央型肺癌是胸部微創(chuàng)技術(shù)進步的重要表現(xiàn)，選擇合適病例且在熟練掌握胸腔鏡技術(shù)的前提下是安全、可行的，值得臨床推廣，但始終應(yīng)秉承基于安全、有效前提下盡量微創(chuàng)化的原則，如技術(shù)未能成熟，或手術(shù)風(fēng)險過高，應(yīng)積極主動中轉(zhuǎn)開胸保證手術(shù)安全與療效。同時，此類高難度腔鏡下手術(shù)絕對不是常規(guī)開胸手術(shù)的完全替代者。

1 McKenna RJ Jr, Houck W, Fuller CB. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: experiment with 1100 cases. Ann Thorac Surg,2006, 81(2):421-426.

2 Augustin F, Maier H, Lucciarini P, et al. Extended minimally invasive lung resections: VATS bilobectomy, bronchoplasty, and pneumonectomy. Langenbecks Arch Surg,2016,401(3):341-348.

3 Santambrogio L, Cioffi U, De Simone M, et al. Video-assisted sleeve lobectomy for mucoepidermoid carcinoma of the left lower lobar bronchus: a case report. Chest, 2002,121(2):635-636.

4 Shao F, Liu Z, Pan Y, et al. Bronchoplasty using continuous suture in complete monitor view: a suitable method of thoracoscopic sleeve lobectomy for non-small cell lung cancer. World J Surg Oncol,2016,30(14):134.

5 Park SY，Lee HS，Jang HJ, et al. Wedge bronchoplastic lobectomy for non-small cell lung cancer as an alternative to sleeve lobectomy. J Thorac Cardiovasc Surg,2012,143(4):825-831.

6 潘宴青, 楊如松, 邵 豐, 等.完全胸腔鏡支氣管袖式成形肺葉切除術(shù)治療中央型肺癌.中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(1):53-56.

7 Gaudet MA, D’Amico TA. Thoracoscopic lobectomy for non-small cell lung cancer. Surg Oncol Clin N Am,2016,25(3):503-513.

CompleteVideo-assistedThoracoscopicSurgeryofBronchialand/orPulmonaryArterialResectionandLobectomyforCentralTypeLungCancer

YangDesong,ZhouYong,LiangJianping,etal.

DepartmentofThoracicSurgeryⅡ,AffiliatedCancerHospitalofXiangyaSchoolofMedicine,CentralSouthUniversity,HunanCancerHospital,Changsha410013,China

WangWenxiang,E-mail:wangwenxiang@hnszlyy.com

ObjectiveTo reseach the feasibility and indications of complete video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) for bronchial and/or pulmonary arterial resection and lobectomy.MethodsA total of 11 patients underwent complete VATS of bronchial and/or pulmonary arterial resection and lobectomy from April to June 2016, including 3 cases of thoracoscopic right upper sleeve lobectomy,7 cases of thoracoscopic right upper bronchial wedge resection and reconstruction, and 1 case of thoracoscopic left upper bronchial wedge resection combine with pulmonary arterial resection and lobectomy. The complete VATS was performed with "3 ports method". The bronchial reconstruction was performed with continuous sutures through the main operating port. The pulmonary arterial reconstruction was conducted with side wall through the main operating port after the blockage of both arterial ends.ResultsThe 11 cases were given complete lobectomy with lymph node dissection successfully, inclding 10 cases of bronchial resection and reconstruction and 1 case of bronchial combined with pulmonary arterial resection and reconstruction. The operating time for right upper bronchus wedge resection and reconstruction was 210-300 min (median, 240 min), the operating time for right upper sleeve lobectomy was 210-300 min (median, 270 min), and the operating time for left upper bronchus wedge resection and reconstruction with pulmonary arterial reconstruction was 260 min. The bronchus wedge resection and reconstruction time was 11-30 min (median, 15 min), the sleeve suturing time was 25-74 min (median, 30 min), and the pulmonary arterial reconstruction time was 15 min. There were no serious complications after surgery, such as anastomotic leakage, postoperative hemorrhage, atelectasis, pulmonary infection, irritable cough, or hemoptysis. No peri-operative death happened. The mean length of postoperative hospital stay was 5.1 d (4-7 d). Postoperative pathological outcomes showed 9 cases of squamous carcinoma, 1 case of adenocarcinoma, and 1 case of neuroendocrine carcinoma. Follow-ups for 2-4 months in the 11 cases found no recurrence or metastasis.ConclusionComplete VATS of bronchial and/or pulmonary arterial resection and lobectomy is a safe and feasible option for central type lung cancer. The indication is central type lung cancer occurring in root of segmental or lobar bronchus and not be associated with lymphnode calcification.

Thoracoscope; Central type lung cancer; Lobectomy

湖南省腫瘤醫(yī)院青年科研基金課題(項目編號：A2013-09)

A

1009-6604(2017)10-0887-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.006

2016-07-13)

(修回日期：2016-11-15)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)