鮑家銀 翁國星 鄭富臻 陳海宇 謝 琦 陳智群 王 歡

(福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 福建省心血管病研究所，福州 350001)

·臨床論著·

**通訊作者，E-mail：gxw001@sina.com

全胸腔鏡下房間隔缺損封堵術(shù)186例報(bào)告*

鮑家銀 翁國星**鄭富臻 陳海宇 謝 琦 陳智群 王 歡

(福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 福建省心血管病研究所，福州 350001)

目的探討全胸腔鏡非體外循環(huán)下房間隔缺損微創(chuàng)封堵術(shù)治療先天性繼發(fā)孔房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)的療效。方法2008年5月～2016年5月186例先天性繼發(fā)孔ASD行全胸腔鏡非體外循環(huán)下房間隔缺損微創(chuàng)封堵術(shù)。全麻，右側(cè)第7肋間腋中線1.0 cm小孔置入胸腔鏡，右側(cè)鎖骨中線微切口2.0 cm，第4肋間進(jìn)胸，作為操作孔。術(shù)中經(jīng)食道超聲(TEE)引導(dǎo)下經(jīng)輸送器置入封堵器閉合ASD。結(jié)果178例成功封堵，7例中轉(zhuǎn)胸腔鏡輔助體外循環(huán)下修補(bǔ)術(shù)(2例上腔型、3例下腔型、2例中央型由于房間隔缺損過大，封堵器影響二尖瓣結(jié)構(gòu)),1例次日心臟彩超發(fā)現(xiàn)封堵器脫落立即送手術(shù)室行開胸體外循環(huán)下直視修補(bǔ)術(shù)。無死亡，術(shù)中出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速6例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯3例，經(jīng)治療均轉(zhuǎn)為竇性心律；胸腔積液5例，經(jīng)引流等治療痊愈。術(shù)后3～7 d出院。178例隨訪0.5～8年，(3.2±1.9)年，彩超示封堵器無殘余漏、移位，心功能Ⅰ級(jí)70例，Ⅱ級(jí)83例，Ⅲ級(jí)25例。結(jié)論全胸腔鏡下房間隔缺損封堵術(shù)采用微切口入路，符合美容要求，無須體外循環(huán)，費(fèi)用低，術(shù)后恢復(fù)快，臨床效果確切，若封堵不成功，可同期直接改體外循環(huán)下直視修補(bǔ)術(shù)。

房間隔缺損； 封堵術(shù)； 胸腔鏡

房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)是臨床最常見的先天性心臟病之一，其中繼發(fā)孔型ASD最為常見〔1〕。傳統(tǒng)治療方式是胸骨正中切口行體外循環(huán)下直視修補(bǔ)術(shù)。2008年5月～2016年5月我們行全胸腔鏡下房間隔缺損封堵術(shù)治療186例先天性繼發(fā)孔型ASD獲得成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組186例，男55例，女131例。年齡1～62歲，中位年齡26歲。87例活動(dòng)后胸悶，體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音99例，胸骨左緣第2～3肋間可聞級(jí)Ⅲ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。胸片檢查提示右心房、右心室增大76例，心臟彩超測(cè)得肺動(dòng)脈壓力超過50 mm Hg 84例。心功能Ⅰ級(jí)46例，Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)103例，Ⅳ級(jí)9例。術(shù)前均以經(jīng)胸心臟彩超確診繼發(fā)孔型ASD，直徑3～35 mm，(17.2±10.6)mm。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖確診；②LVEF>35%,LVFS>20%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他心臟病需要開胸手術(shù)；②伴有腫瘤或放療后。

1.2 方法

全麻，仰臥位，右側(cè)墊高45°，雙腔氣管插管或單腔氣管插管左肺通氣。右側(cè)第7肋間腋中線1.0 cm小孔置入胸腔鏡，右側(cè)鎖骨中線微切口2.0 cm，第4肋間進(jìn)胸。女性則做右側(cè)乳下切口，翻開乳腺拉向上方，由第4肋間入胸腔作為操作孔。鏡下“十”字切開部分心包，顯露右心房，在右心房做一荷包縫線。按1 mg/kg靜脈注射肝素，裝有封堵器的鞘管伸入右心房，在術(shù)中經(jīng)食道超聲(transesophageal echocardiography，TEE)引導(dǎo)下通過房間隔缺損達(dá)左心房，釋放左房傘，回拉鞘管使左房傘緊貼房間隔，再釋放右房傘。TEE實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)封堵器釋放過程、封堵嚴(yán)密程度、是否殘余分流以及有否影響二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈等重要心內(nèi)結(jié)構(gòu)。反復(fù)推拉鞘管，確認(rèn)封堵器牢固定位不易滑脫后釋放封堵器固定鋼絲，退出鞘管，荷包打結(jié)止血。術(shù)后常規(guī)按2 mg/kg口服阿司匹林3個(gè)月。

2 結(jié)果

178例成功封堵，手術(shù)時(shí)間50～82 min，(67±12)min，均在手術(shù)室拔出氣管插管回普通病房，行體外循環(huán)下手術(shù)者送ICU監(jiān)護(hù)1～2 d。7例中轉(zhuǎn)胸腔鏡輔助體外循環(huán)下修補(bǔ)術(shù)，其中2例上腔型、3例下腔型由于TEE監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)房缺封堵不嚴(yán)密，存在殘余分流或推拉試驗(yàn)容易脫落，2例中央型由于房間隔缺損過大，封堵器影響二尖瓣結(jié)構(gòu)改體外循環(huán)手術(shù)。1例當(dāng)時(shí)封堵滿意，次日復(fù)查心臟彩超示封堵器脫落，立即送手術(shù)室行正中開胸體外循環(huán)下直視修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速6例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯3例，經(jīng)治療均轉(zhuǎn)為竇性心律；胸腔積液5例，均為淡紅色血性液體，量300～500 ml，經(jīng)強(qiáng)心、利尿及引流等治愈，后期(2013年1月以后)病例中39例ASD較大(直徑>2.5 cm)、85例病史較長(>10年)術(shù)后常規(guī)予口服強(qiáng)心、利尿藥物治療后，未再發(fā)生胸腔積液。術(shù)后3～7 d出院。178例隨訪0.5～8年，(3.2±1.9)年，其中隨訪>3年92例，>5年40例，彩超示封堵器無殘余漏、移位，評(píng)估心功能Ⅰ級(jí)70例，Ⅱ級(jí)83例，Ⅲ級(jí)25例。

3 討論

ASD經(jīng)典的治療方式是胸正中切口行直視下修補(bǔ)術(shù)，需要體外循環(huán)，容易導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，且操作復(fù)雜，出血較多，創(chuàng)傷大，存在體外循環(huán)并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)慢，費(fèi)用高。由于劈開胸骨，破壞胸廓的穩(wěn)定性，部分患者出現(xiàn)“雞胸”等胸廓畸形。近年來，經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)因無胸部切口被醫(yī)生和患者廣泛推崇，但也有許多局限性：①需要在X線造影下手術(shù)，對(duì)患者及醫(yī)務(wù)人員均有X線輻射損傷。②需要穿刺股動(dòng)脈、股靜脈向心臟送入導(dǎo)管及封堵器，可能損傷血管內(nèi)膜，除近期血栓等并發(fā)癥外，還可影響遠(yuǎn)期血管通暢性，且3歲以下患兒因血管細(xì)小難以從血管置入封堵器。③從股動(dòng)脈、股靜脈到心臟內(nèi)操作距離長，導(dǎo)管操縱性相對(duì)差，有時(shí)不能準(zhǔn)確定位封堵器甚至損傷心臟瓣膜、腱索或心內(nèi)膜。

ASD行胸部小切口封堵術(shù)可避免體外循環(huán)的損傷，避免X線輻射，術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)成功率較高，臨床效果確切[2]。2008年我們?cè)谌厍荤R下行房缺封堵術(shù)獲得成功。經(jīng)胸小切口房缺封堵術(shù)國內(nèi)許多中心已經(jīng)開展，一般需要在右胸前外側(cè)做3.0～5.0 cm小切口，暴露右心房[3]，我們?cè)谛厍荤R下僅需2.0 cm微切口入路，不用撐開器，瘢痕小而隱蔽，無明顯疼痛，更符合美容要求。胸腔鏡下可清楚顯露右心房，切口正對(duì)房間隔，可用粗、短、直的輸送鞘推進(jìn)封堵器，操縱性好，且垂直于房間隔，封堵器平行于房間隔，能根據(jù)需要在TEE引導(dǎo)下準(zhǔn)確調(diào)整封堵器的方位，尤其對(duì)于房間隔軟邊或邊界不完整的病例，大大提高封堵的成功率，是導(dǎo)管介入封堵無法比擬的，且不易損傷心內(nèi)膜及瓣膜等心內(nèi)結(jié)構(gòu)。部分內(nèi)科介入封堵不成功病例采用本方法也有成功封堵可能，本組9例導(dǎo)管介入封堵失敗轉(zhuǎn)外科經(jīng)胸封堵成功，其中5例為下腔型或缺損靠近下腔靜脈僅留軟邊、2例上腔型、2例靠近主動(dòng)脈竇邊界不完整。我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)此類邊界不完整的ASD行封堵術(shù)應(yīng)選用稍大的封堵器，釋放左房傘后輸送鞘盡量往房間隔不完整的方向靠，再釋放右房傘，這樣封堵器左右傘能最大限度夾住房間隔不完整部分，提高封堵成功率。也有該術(shù)式被成功地用于治療部分邊緣缺如的ASD和下腔靜脈邊緣缺如的ASD報(bào)道[4，5]。若ASD封堵不成功，可同期直接改體外循環(huán)下直視修補(bǔ)術(shù)，使患者免除二次麻醉和手術(shù)的恐懼及痛苦；導(dǎo)管介入封堵術(shù)若不成功，需要轉(zhuǎn)外科再次安排手術(shù)，不僅費(fèi)用高，而且給患者造成更大的心理壓力。本組7例經(jīng)胸封堵不成功，均在術(shù)中回收封堵器，同時(shí)擴(kuò)大原切口3.0～4.0 cm，胸腔鏡輔助下建立體外循環(huán)，鏡下修補(bǔ)ASD，術(shù)后恢復(fù)順利。

與正中開胸手術(shù)相比，全胸腔鏡下行ASD封堵術(shù)無須鋸開胸骨、體外循環(huán)，大大減少手術(shù)創(chuàng)傷，費(fèi)用低，術(shù)后恢復(fù)快，縮短住院時(shí)間(本組最短術(shù)后3 d出院)，提高床位周轉(zhuǎn)率，提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。全胸腔鏡下行房缺封堵術(shù)不損傷股動(dòng)脈、股靜脈，即使嬰幼兒也適合，本組最小年齡1歲患兒經(jīng)胸封堵成功。尹倪等[6]報(bào)道115例兒童繼發(fā)孔ASD經(jīng)右心房微創(chuàng)封堵術(shù)，有近一半患兒<3歲，可見,此項(xiàng)新技術(shù)沒有明顯年齡、體質(zhì)量的限制。

以術(shù)中TEE作為監(jiān)測(cè)手段，無放射性損傷。術(shù)中常規(guī)使用TEE監(jiān)測(cè)封堵全過程，觀察ASD四周是否封堵嚴(yán)密，多普勒觀察有否殘余分流，若因封堵器偏小產(chǎn)生殘余分流，或即使無殘余分流，但因房間隔軟邊，推拉試驗(yàn)封堵器容易脫落，均可收回封堵器，重新送入較前大1～2號(hào)的房缺封堵器，直到TEE顯示房缺封堵嚴(yán)密，無殘余分流，同時(shí)觀察確定二尖瓣、三尖瓣等重要結(jié)構(gòu)沒有受影響，再推拉封堵器確定不易脫落，完全釋放封堵器，收回輸送裝置。如果加大封堵器型號(hào)和調(diào)整方位，推拉試驗(yàn)封堵器仍容易脫落，以及封堵器影響二尖瓣、三尖瓣等重要結(jié)構(gòu)的均應(yīng)果斷改體外循環(huán)下修補(bǔ)術(shù)。

雖然ASD封堵術(shù)優(yōu)點(diǎn)諸多，但并發(fā)癥亦不可忽視。羅國華等[7]認(rèn)為ASD封堵術(shù)后的并發(fā)癥有房性心律失常、一過性傳導(dǎo)阻滯、血栓栓塞、空氣栓塞、偏頭痛等，此外，還包括房間隔殘余分流、封堵器脫落、封堵器磨損周圍組織等。本組術(shù)中出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速6例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯3例，經(jīng)治療均轉(zhuǎn)為竇性心律；出現(xiàn)胸腔積液5例，均為淡紅色血性液體，量300～500 ml，考慮為滲出液，因心功能稍差所致，經(jīng)強(qiáng)心、利尿及引流等治愈，后期對(duì)ASD較大或病史較長患者，術(shù)后常規(guī)口服強(qiáng)心、利尿藥物治療后，無再發(fā)胸腔積液。1例術(shù)后次日發(fā)現(xiàn)封堵器脫入左心房，卡在二尖瓣環(huán)上方，尚未造成二尖瓣口明顯狹窄及返流，立即再送手術(shù)室行體外循環(huán)下直視取出并修補(bǔ)ASD，恢復(fù)順利，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。0.5 cm以上的邊緣是經(jīng)胸封堵術(shù)成功的保障，經(jīng)胸封堵對(duì)于上腔靜脈側(cè)和下腔靜脈側(cè)邊緣要求較高，而主動(dòng)脈側(cè)邊緣則影響不大[8，9]，對(duì)于ASD較大且邊界不完整者，為避免封堵器脫落引起嚴(yán)重后果，我們有時(shí)使用Prolene線作為保險(xiǎn)絲縫在下腔靜脈與右下肺靜脈之間的右房壁及封堵器根部，并固定于右心房壁上；有時(shí)在房間溝處縫合固定封堵器1-2針。

ASD封堵術(shù)后復(fù)查非常重要，術(shù)后次日常規(guī)復(fù)查床邊胸片及心臟彩超，明確封堵器是否移位及新發(fā)分流。本組術(shù)后次日發(fā)現(xiàn)1例封堵器脫落，及時(shí)行體外循環(huán)下手術(shù)，恢復(fù)順利。術(shù)后指導(dǎo)病人1周、1個(gè)月、3個(gè)月、1年隨訪復(fù)查，以后每2～3年復(fù)查，本組均未發(fā)現(xiàn)封堵器移位、脫落及房間隔分流，無溶血、栓塞、心律失常等并發(fā)癥，心功能改善明顯。

綜上所述，全胸腔鏡下房間隔缺損封堵術(shù)采用微切口入路，瘢痕小而隱蔽，無明顯疼痛，符合美容要求；無須體外循環(huán)，費(fèi)用低，術(shù)后恢復(fù)快；采用TEE引導(dǎo)，無放射性損傷；操作簡單，基本不受患者年齡、體重等限制，適應(yīng)證較廣，并發(fā)癥少，臨床效果確切；若封堵不成功，可同期直接改體外循環(huán)下直視修補(bǔ)術(shù)。

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TotallyThoracoscopicClosureofAtrialSeptalDefect:Reportof186Cases

BaoJiayin,WengGuoxing,ZhengFuzhen,etal.

ProvincalCollegeofClinicalMedicineofFujianMedicalUniversity,FujianInstituteofCardiovascularDiseases,Fuzhou350001,China

WengGuoxing,E-mail:gxw001@sina.com

ObjectiveTo discuss the effect of off-pump thoracoscopic transcatheter closure of congenital atrial septal defect (ASD) by micro incision.MethodsA total of 186 cases of congenital atrial septal defects underwent totally thoracoscopic closure in our hospital from May 2008 to May 2016. The operation was performed under general anesthesia. We put the video into the chest on the right side of the seventh intercostal axillary midline through a 1-cm incision. And another 2-cm micro incision was made on the right midclavicular line at the fourth intercostal space for operator. The ASD was closed with special occluder device under trans-esophageal echocardiography (TEE) guidance.ResultsSuccessful surgical occlusion was obtained in 178 cases. And there were 7 cases converted to thoracoscopic repair under extracorporeal circulation (including 2 cases of superior vena cava type atrial septal defect, 3 cases of inferior vena cava type atrial septal defect, and 2 cases of central type with large defect affecting mitral valve structure) and 1 case of open chest surgery due to occluder fall-off under echocardiography. There was no death. Six patients had ventricular tachycardia during the operation. Transient third degree atrioventricular block happened in 3 patients during the procedure. Pleural effusion occurred in 5 patients and was cured. The hospitalization time was 3-7 days after surgery. Follow-ups for 0.5-8 years[(3.2±1.9) years] in 178 cases showed no residual leakage or occluder shift, with heart function improved significantly(grade Ⅰ in 70 cases, Ⅱ in 83 cases, Ⅲ in 25 cases).ConclusionsThoracoscopic transcatheter closure of atrial septal defect by micro incision needs no extracorporeal circulation and has advantages of low operating costs, rapid recovery after operation, and good clinical effects. Surgeons can directly turn to the extracorporeal circulation to repair ASD if the surgical occlusion is not successful.

Atrial septal defect; Surgical occlusion; Thoracoscope

福建省衛(wèi)計(jì)委創(chuàng)新課題(2014-CXB-1)

A

1009-6604(2017)10-0865-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.001

2017-03-09)

(修回日期：2017-06-28)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)