張曦元,柴鐵劬

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510006)

《針灸大成》證治思想芻議

張曦元,柴鐵劬△

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510006)

《針灸大成》諸卷中，楊繼洲運用大量篇幅論述其證治原則及內(nèi)涵，闡述詳實，見解獨到。分析整合其證治思想為明析辨證，審因論治；諸法并重，通權(quán)達變；善用手法，總結(jié)創(chuàng)新；取穴精當(dāng)，執(zhí)簡馭繁。付諸于實踐，療效卓著。

針灸學(xué)；針灸大成；楊繼洲;虛實；補瀉手法

《針灸大成》為明代針灸學(xué)著作，蜚聲針壇，意義深遠，原著為楊繼洲，由靳賢補輯重編，趙文炳主持刻印而成?！夺樉拇蟪伞窂V求群書，匯引諸論，博采眾長，集針灸之大成，是一部匯編型綜合類針灸學(xué)著作，較為全面的總結(jié)了明代以前的針灸學(xué)成就[1]。該書不僅反映了楊氏診療經(jīng)驗，另引證了《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《針灸聚英》和《神應(yīng)經(jīng)》等著作中的相關(guān)記載，兼容并蓄而形成楊氏的證治風(fēng)格。茲就《針灸大成》的證治思想，試作簡要探討，以求證于同道。

1 明析辨證，審因論治

辨證論治是中醫(yī)的精髓，楊氏深諳其法，故其施治必先仔細診察，辨證明確才可遣方下針。《頭不多灸策》篇中指出：“病以人殊，治以疾異”，臨床病癥復(fù)雜，且千差萬別，明辨虛實緩急、審查病因病機才是依理施治的重要前提，與《百證賦》提出的“先究其病源，后攻其穴道，隨手見功，應(yīng)針取效”不謀而合。

1.1 脈證合參

診脈和察證是辨證的重要方法，縱觀《針灸大成》，楊氏辨證重視脈證合參，并深精其道，認為此法是審病因、立治法、估預(yù)后的重要手段。如大理李義河翁一案，患者兩腿痛十余年，諸藥不能起效，楊繼洲診其脈浮滑，認為此病由風(fēng)濕入于筋骨所致，非藥力能及，須針可痊，即取風(fēng)市、陰市等穴針之，病不再發(fā)，可見其推敲之切當(dāng)。又如李漸庵公祖夫人患產(chǎn)后血厥，兩足忽腫大如股，楊氏診其脈芤而歇止，認為此乃產(chǎn)后惡露未盡，兼風(fēng)邪所乘，陰陽邪正激搏而致，故憑脈證而明確病因病機，辨證施針，其效如桴鼓。

楊氏指出：“欲知臟腑之虛實，必先診其脈之盛衰，既知脈之盛衰，又必辨其經(jīng)脈之上下”。書中引文亦多強調(diào)“參脈論治”的觀點，如《靈樞》曰：“凡將用針，必先診脈，視氣之劇易，乃可以治也”；《標(biāo)幽賦》云：“觀部分而知經(jīng)絡(luò)之虛實”等。診察脈之三部，則可知何經(jīng)虛，何經(jīng)實，脈證合參，審因測機，則可明證臟腑虛實，依理施治，故效專力宏。

1.2 治依標(biāo)本緩急

病有標(biāo)本，治有緩急。楊繼洲秉持著“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則[2]，在楊后山公祖乃郎醫(yī)案中即有體現(xiàn)。病者患有疳疾，藥日服而人日瘦，楊氏診察病情后道：“此子形羸，雖是疳癥，而腹內(nèi)有積塊，附于脾胃之旁，若徒治其疳,而不治其塊，是不求其本，而揣其末矣”，治療取章門穴灸針，法先消散在標(biāo)之積塊，實邪去除，繼而調(diào)理脾胃之本，故疳疾而能痊。

《素問·標(biāo)本病傳論》曰：“知標(biāo)本者，萬舉萬當(dāng)，不知標(biāo)本者是為妄行”。標(biāo)本貫穿于楊氏診治疾病之始終，辨識緩急，明析現(xiàn)象與本質(zhì)，分清主次，指導(dǎo)施治，方使眾疾獲愈。

2 諸法并重，通權(quán)達變

臨床諸證，病象繁雜，有癥似而機異，有癥異而機同，男女有別，地分南北，年分四時，人心尤殊，不可同而概論。故其論治，貴在機變。

2.1 針灸藥并舉，各施其宜

百姓患疾，所苦殊異，遣方施治，不可一律?！夺樉拇蟪伞冯m為針灸學(xué)著作，但秉承前人“針灸藥相須為用，方為名醫(yī)”之觀點，認為針、灸、藥等治法各具所長，當(dāng)各施其宜，不可偏廢[3]。楊氏提出：湯藥流于胃腸，善于內(nèi)治；針刺經(jīng)絡(luò)穴位，長于理氣行血；灸可溫通，擅司腠理之開合，正如《諸家得失策》所說：“疾在腸胃，非藥餌不能以濟；在血脈，非針刺不能以及，在腠理，非熨不能以達，是針灸藥者，醫(yī)家之不可缺一者也”。

病有千變，善業(yè)醫(yī)者，當(dāng)全面通曉醫(yī)治諸法，才可從容面對，據(jù)病情所需，當(dāng)針而針，當(dāng)灸而灸，當(dāng)藥而藥，當(dāng)補而補，當(dāng)瀉而瀉，或并而舉之[4]?！夺樉拇蟪伞饭蹭涐t(yī)案33例，其中針刺治療9例，灸法治療2例，針灸結(jié)合11例，針?biāo)幒嫌?例，針灸藥合用2例，灸藥合用1例，以指代針1例，單純藥物治療亦有4例[5]。足見楊繼洲不偏不倚，綜合運用，各采所長，使各法協(xié)同奏效。這與唐代醫(yī)家孫思邈所提倡的“若針而不灸，灸而不針，非良醫(yī)也；針灸而不藥，藥而不針灸，亦非良醫(yī)也”所見略同。

2.2 師古不泥，靈活變通

楊繼洲臨證以《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》為準(zhǔn)繩，尊學(xué)古法，但并未囿于前人法度之囹圄，而是跳出羈限的框架，通權(quán)達變，靈活應(yīng)對。正如《穴有奇正策》所說：“治法因乎人，不因乎數(shù)，變通隨乎癥，不隨乎法，定穴主乎心，不主乎奇正之陳跡”。醫(yī)治數(shù)法有所限，病苦卻有千百般，如若膠柱鼓瑟，墨守成矩，那便限于古法之藩籬，不僅難獲奇速之效，更難突破創(chuàng)新。

深刻解悟先賢的本義、精通諸法的淵源以及豐富的臨證經(jīng)驗，是靈活變通的重要前提。楊氏實踐廣泛，亦學(xué)亦思，探索總結(jié)，在不斷的臨證中，形成自己獨特的證治體系，譬如老將用兵，運籌攻守，坐作進退，不拘數(shù)法，皆運一心之神以為之，隨手而見功。

3 善用手法，總結(jié)創(chuàng)新

楊繼洲臨證施治注重針刺手法的運用，在《針灸大成》中亦有眾多針刺手法記載，通過輯錄各家之言，以及結(jié)合楊氏自己的經(jīng)驗，建立了一套比較規(guī)范且實用的針刺手法體系，至今仍被視為經(jīng)典而推崇。

3.1 創(chuàng)立“十二字分次第手法”

楊氏在竇漢卿《針經(jīng)指南》十四法基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了“十二字分次第手法”，歸納為爪切、持針、口溫、進針、指循、爪攝、退針、搓針、捻針、留針、搖針及拔針，并以歌訣的方式簡明扼要的概括了各式手法的要點及作用，便于學(xué)習(xí)記憶。此法是一套涵蓋進針、行針、留針、出針的針刺操作規(guī)程，法宗《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，更有深層次發(fā)揮[6]，可操作性強，是指導(dǎo)臨床的操作指南[7]。

3.2 總結(jié)“下手八法”

楊繼洲實踐豐富，且善于經(jīng)驗的總結(jié)[8]，在十二法的基礎(chǔ)上，將針刺手法精簡為“揣、爪、搓、彈、搖、捫、循、捻”八式手法，并詳明的闡述其操作方法及注意事項。下手八法，較為全面的概括了從揣尋穴位、候氣、補瀉到出針的整個針刺過程，是單式手法的歸納，亦是臨床運用的基礎(chǔ)，根據(jù)不同的臨床證型，單獨或聯(lián)合施用于針刺過程的不同階段，便可起到協(xié)助診斷、促進得氣、避免刺禁、隨證補瀉等作用。

3.3 歸納“二十四式復(fù)式手法”

楊氏廣求群書，詳記各家針刺手法，總結(jié)擴展形成了“二十四式復(fù)式手法”，其中有9種為楊氏獨創(chuàng)[9]。因引證著作的文字簡略、操作講解不明，不免會產(chǎn)生歧義，故楊氏加強了操作上的闡述，以便后世學(xué)者臨床應(yīng)用有所遵循?！督?jīng)絡(luò)迎隨設(shè)問對答》篇有云：“補針之法，行九陽之?dāng)?shù)，捻九撅九……瀉針之法，行六陰之?dāng)?shù)，捻六撅六”?！夺樉拇蟪伞分杏?則醫(yī)案詳細記載了針法，其中“九六補瀉”占4則，可見楊氏對此法深有心得，見解獨到，故其臨證廣泛應(yīng)用。

4 取穴精當(dāng)，執(zhí)簡馭繁

4.1 穴少效彰

楊氏遣方取穴精煉，主張醫(yī)惟不施，施必療疾，力求穴少而效彰。趙文炳在《針灸大成》序言中道：“痿痹之疾，磨人接踵，日試丸劑，莫能奏功，乃于都門延名針楊繼洲者，至則三針而愈。” 可見楊繼洲療疾穴精效宏，深受病患好評。33則醫(yī)案共涉及內(nèi)、外、婦、兒病癥二十余種，均精選腧穴而用，大多數(shù)醫(yī)案選用3～6個腧穴，更有近半數(shù)僅用腧穴1～2個[10]?！恫哒摗酚性疲骸皥?zhí)簡可以馭繁，觀會可以得要，而按經(jīng)治疾之余，尚何疾之不愈”，亦云:“不得其要，雖取穴之多，亦無以濟人，茍得其要，則雖會通之簡，亦足以成功”。說明楊氏精深醫(yī)治之術(shù)，嚴謹組方，選穴精妙，頗具匠心，故能捷效而愈，立起沉疴。

4.2 精選腧穴

4.2.1 喜特定穴 從醫(yī)案所記載穴位使用率看，特定穴占了將近八成。楊氏于《治癥總要》篇將醫(yī)案、針方相印證，共錄151則，組方中特定穴亦占據(jù)頗高比例，幾乎每一病癥皆有特定穴的使用。其中合谷、曲池、足三里等穴更是屢次出現(xiàn)。特定穴正如其名，為十四經(jīng)中具有特殊功效的腧穴，辨證而用之，便可直指病所，對癥而施，立解病苦。楊氏善用特定穴，探索中不斷拓展其理論，且于《針灸大成》專設(shè)章節(jié)論述對井穴的認識，突出和強調(diào)了特定穴的重要意義。

4.2.2 重視會穴 人周身諸腧穴之中，楊氏亦對會穴頗為重視，若經(jīng)絡(luò)為經(jīng)緯之網(wǎng)，會穴則是樞紐之機[11]，認為“不觀其會，則散漫靡要，而觀會可以得要”。臨床上，許多常用之要穴大都為會穴，如百會穴不僅善治頭部疾患，又可治療陷下病癥；三陰交穴，既可治療小便不利等泌尿系統(tǒng)疾患，又可治療腹瀉、便秘等消化疾病，亦對月經(jīng)不調(diào)、不孕等婦科疾病有良好的療效等。會穴或是氣血匯聚之樞紐，或是經(jīng)脈交會之要沖，可兼治多經(jīng)、多臟腑的病癥，故能執(zhí)簡馭繁。

4.2.3 擅長奇穴 楊繼洲臨證，擅用奇穴[12]?！堆ㄓ衅嬲摺吩疲骸捌嫜ㄕ撸捶蛘耘酝ㄓ诓粶y者也”，意為奇穴有輔佐正穴之功，并能效達正經(jīng)所不及之處。雖然奇穴多位于正經(jīng)循行之外，但它們可與正經(jīng)脈絡(luò)相旁通，是正經(jīng)氣血之延伸，補充了正經(jīng)的層次與范圍。正如楊氏所說：“圣人之定穴也，有奇有正，而惟通于奇正之外者，斯足以神濟世之術(shù)。” 通曉奇正，相得益彰，祛疾除病，出奇制勝。

5 小結(jié)

《針灸大成》溯流窮源，內(nèi)容豐富，對針灸學(xué)的發(fā)展起到了承前啟后的作用。楊氏敬業(yè)赤誠，醫(yī)術(shù)精深，善于總結(jié)歸納，將自己的證治思想融匯于此書之中，意義深遠。本書作為針灸工作者的案頭書，示人規(guī)矩，開人思路，提供了寶貴的臨證經(jīng)驗，值得反復(fù)研習(xí)。

[1] 楊繼洲.針灸大成[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006

[2] 倪夕朗.《針灸大成·醫(yī)案》證治特色探討[J].針灸臨床雜志，1997,13(9):56-57

[3] 郭新榮,馬小衛(wèi). 淺析楊繼洲及《針灸大成》的學(xué)術(shù)思想[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012(5):1-2

[4] 溫紅巖.楊繼洲及其《針灸大成》的學(xué)術(shù)思想淺析[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008(4):39-40

[5] 孫立虹,肖紅玲,張書義.楊繼洲《針灸大成》醫(yī)案特點探析[J].四川中醫(yī)，2009(6):48-49

[6] 向華.楊繼洲針刺手法學(xué)術(shù)淵源考辨[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2007:4

[7] 張聰沛,隋麗娜. 《針灸大成》集明代之前針刺手法之大成[J].黑龍江中醫(yī)藥,2012(3):35-37

[8] 朱江,郭楠楠.楊繼洲及其《針灸大成》學(xué)術(shù)思想研究近況[C]∥楊繼洲《針灸大成》學(xué)術(shù)思想研討會論文匯編.衢州:中國針灸學(xué)會,2005:4

[9] 袁宜勤,海月明,岳增輝.楊繼洲對刺法的學(xué)術(shù)貢獻淺析[J].中醫(yī)藥學(xué)刊,2004(10):1918-1919

[10] 卓春萍,鄧偉,李瑞.《針灸大成》中針灸醫(yī)案特點分析[J].中國針灸,2008(10):773-776

[11] 王繼,孫立虹.《針灸大成·策問》探微[J].中國針灸,2004(7):71-73

[12] 陽偉紅,張磊,周桂桐.楊繼洲診療思維探析[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2016(1):5-7

IdeologyDiscussionofSyndromesandTreatmentsinGreatCompendiumofAcupunctureandMoxibustion

ZHANGXI-yuan,CHAITie-qu△

(ClinicalColledgeofAcupuncture-Moxibustion-Rehabilitation,GuangzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou510006,China)

YANG Ji-zhou expounded the principles about the syndrome differentiation and treatment methods in his book ofGreatCompendiumofAcupunctureandMoxibustion. His ideology was summarized in this research as the followings: identifying syndrome differentiation, administrating treatment before ascertaining the causes, combining multiple treatment, adapting to changing circumstances, being adept at manipulations, being used to conclude experiences and bringing forth new ideas, selecting points precisely and appropriately, as well as putting thought into practice.

Science of acupuncture and moxibustion;GreatCompendiumofAcupunctureandMoxibustion; YANG Ji-zhou; Deficiency and excess; Reinforcing and reducing manipulation

R245

A

1005-0779(2017)11-0069-03

張曦元(1992-)，女，2015級針灸推拿學(xué)專業(yè)碩士研究生。

△

柴鐵劬(1964-),男，教授，研究方向：針灸在康復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用。

2017-06-22