劉子豪 綜述 郗二平 審校

（中國人民解放軍廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 心胸外科，湖北 武漢 430070）

1994年Dake等[1]應(yīng)用自制滌綸覆膜自展型支架對主動脈夾層進行了治療，取得了良好的效果，開辟了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療主動脈夾層的新紀(jì)元，國內(nèi)學(xué)者也于稍晚后的1997年開始，逐步開展了主動脈夾層的腔內(nèi)治療，20年來取得了較為廣泛的臨床應(yīng)用，其中短期療效也得到了廣泛認(rèn)可[2-3]。隨著胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）的開展，由于主動脈弓部有著血流速度快、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、角度多變、曲率大等特性，外加包括左鎖骨下動脈在內(nèi)的弓上分支血管負(fù)責(zé)后腦部和上肢等重要區(qū)域的血供，累及弓上分支血管的胸主動脈夾層的處理，尤其是累及左鎖骨下動脈的B型夾層，成為臨床和科研工作者們亟待解決的問題，近年來也取得了一定的進展，本文對Stanford B型主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中左鎖骨下動脈的相應(yīng)處理予以綜述。

1 處理左鎖骨下動脈的原因

胸主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)旨在用覆膜支架或裸支架經(jīng)夾層真腔導(dǎo)入，隔絕內(nèi)膜破口，封閉假腔，恢復(fù)夾層遠(yuǎn)端真腔血供，進而達(dá)到阻止或延緩動脈瘤進展、預(yù)防動脈瘤破裂的目的，發(fā)展至今臨床療效十分顯著[4-7]。在其手術(shù)適應(yīng)證方面，胸主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)更看重夾層裂口的位置及其與主要分支動脈的關(guān)系，對于慢性期B型胸主動脈夾層，只要其近端裂口距左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端＞1.5 cm，則移植物即可擁有足夠的近端錨定區(qū)，從而滿足腔內(nèi)修復(fù)治療的指征[8]。對于這一點國內(nèi)外學(xué)者觀點也較為統(tǒng)一。在遇到夾層裂口距左鎖骨下動脈開口距離＜1.5 cm時，為了保證足夠的錨定區(qū)，同時兼顧分支血管的血供，因而需要對左鎖骨下動脈做相應(yīng)處理[9]。

2 處理方法

2.1 雜交手術(shù)

雜交手術(shù)是指胸主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)聯(lián)合主動脈弓上血管重建手術(shù)，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)開展近20年來，技術(shù)漸趨完善，指征也逐漸放寬，瘤頸長度＜1.5 cm早已不是腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的絕對禁忌證。雜交手術(shù)的目的旨在通過血管轉(zhuǎn)流術(shù)改變左鎖骨下動脈分支血管的血供，緩解因封閉左鎖骨下動脈開口而產(chǎn)生的左上肢缺血，后腦部缺血所致頭暈乏力等癥狀，進而為腔內(nèi)修復(fù)術(shù)提供足夠長度的錨定區(qū)，減少內(nèi)漏發(fā)生，提高腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的安全性。Rehman等[10]在其對46篇累及左鎖骨下動脈的主動脈夾層相關(guān)文獻的Meta分析中指出：重建左鎖骨下動脈與直接覆蓋左鎖骨下動脈的左上肢缺血發(fā)生率分別為0%和4.0%（P=0.021）；腦卒中發(fā)生率分別為1.4%和9.0%（P=0.009）；內(nèi)漏發(fā)生率分別為4.0%和29.3%（P=0.001）；病死率分別為1.3%和15.6%（P=0.003）。雜交手術(shù)在療效方面有著明顯的優(yōu)越性，然而其在手術(shù)復(fù)雜性方面的劣勢仍然無法回避，故是否需要聯(lián)合血管重建術(shù)仍存在爭議。雜交手術(shù)包括血管轉(zhuǎn)位術(shù)和人工血管旁路術(shù)等，如下文所述。

2.1.1 左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路術(shù) 左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路術(shù)指大隱靜脈或帶環(huán)人工血管直接吻合左鎖骨下動脈與左頸總動脈，使左鎖骨下動脈及其分支完全由左頸總動脈供血。隨著TEVAR術(shù)中對左鎖骨下動脈封閉處理這一手段的成熟，有學(xué)者[11]指出雜交手術(shù)對擴展錨定區(qū)有著重要意義，使得TEVAR術(shù)的指征進一步擴展，但同時也有文獻[12]報導(dǎo)盡管雜交手術(shù)相較與開胸人工血管置換術(shù)具有創(chuàng)傷小等優(yōu)點，但由于增加了手術(shù)的復(fù)雜性，對術(shù)者有著較高的要求，其病死率也沒有減低。筆者認(rèn)為盡管雜交手術(shù)較為復(fù)雜，亦無病死率的減少，但對于左優(yōu)勢型椎動脈、William環(huán)不完整或是不能耐受單純封閉左鎖骨下動脈的患者也成為了又一選擇。

2.1.2 左椎動脈轉(zhuǎn)位術(shù) 左椎動脈轉(zhuǎn)位術(shù)指游離左頸總動脈和左椎動脈第一段后，橫斷左椎動脈，近心端結(jié)扎，遠(yuǎn)心端與左頸總動脈或左頸外動脈行端側(cè)吻合，使椎動脈改為左頸總或左頸外動脈動脈供血。當(dāng)左椎動脈第一段長度較短、吻合術(shù)張力過大時，亦可取大隱靜脈或人工血管內(nèi)做血管橋。對于其近心端可結(jié)扎亦可不作處理，結(jié)扎有利于創(chuàng)造血管橋兩端的壓力梯度，減少竊血的發(fā)生，同時可防止經(jīng)左鎖骨下動脈開口反流而形成的內(nèi)漏，而不作處理雖然犧牲了壓力梯度并增加了內(nèi)漏風(fēng)險，但其為胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)保留了左鎖骨下動脈這一通道，提供了便利。經(jīng)過該術(shù)后TEVAR術(shù)中即可完全封閉左鎖骨下動脈開口，保證安全的錨定區(qū)，同時并未影響椎動脈及后腦部供血，并在術(shù)中保留了左鎖骨下動脈通道，為術(shù)中通過肱動脈注入造影劑及導(dǎo)管定位創(chuàng)造了便利。朱水波等[13]報道，實行了椎動脈轉(zhuǎn)位術(shù)的“雜交手術(shù)”后，盡管封閉了左鎖骨下動脈開口，患者上肢供血可由部分由側(cè)支循環(huán)代償，對患者生活質(zhì)量的影響可以承受。

2.2 煙囪技術(shù)

煙囪支架技術(shù)旨在通過左鎖骨下動脈內(nèi)裸支架的徑向支撐力在覆膜支架與主動脈壁間撐開一條流向左鎖骨下動脈的通道，進而在確保安全錨定區(qū)的前提下維持左鎖骨下動脈血流通暢[14]。該技術(shù)最早由Greenberg等[15]于2003年提出，由Ohrlander等[16]明確定義，用以在主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中，保留主動脈覆膜支架需要覆蓋的重要分支的正常血流。煙囪支架技術(shù)無疑為腔內(nèi)修復(fù)術(shù)打開了新的思路，其臨床應(yīng)用也收獲了滿意的療效[17]，“煙囪”技術(shù)的應(yīng)用中由于左鎖骨下動脈支架的置入，其遠(yuǎn)期通暢性自然就成為有待解決的問題，為此早年Criado等[18]就有術(shù)后服用氯吡格雷（75 mg/d）1個月，并終身服用拜阿司匹林（100 mg/d）的建議，但其不利于封閉后假腔血栓的形成與機化，故筆者認(rèn)為在應(yīng)用“煙囪”技術(shù)之后，是否需要抗凝、抗血小板治療，應(yīng)該如何把握其指征有待于更深刻及更大樣本的研究。近年來國內(nèi)學(xué)者也對通暢率進行了研究，其中周靜文等[19]報道了35例應(yīng)用煙囪技術(shù)治療的近端錨定區(qū)不良的Stanford B型夾層，其煙囪支架近期通暢率達(dá)100%，周序鋒等[20]也報道30例相關(guān)病例。盡管煙囪技術(shù)對于保障分支血管血供有著重要的意義，但仍然存在著缺陷，由于煙囪支架行走于主動脈支架和血管壁之間，更屬于主動脈支架錨定區(qū)，這使得內(nèi)漏更容易發(fā)生，錨定區(qū)盡量選擇在正常血管壁上有助于減少內(nèi)漏的發(fā)生，煙囪支架和主動脈支架之間的徑向支撐力對支架位置對煙囪支架位置的影響、煙囪支架與主動脈支架重疊部位的長短同時也會對遠(yuǎn)期通暢率產(chǎn)生影響。

2.3 移植物開窗技術(shù)

除了右側(cè)椎動脈優(yōu)勢型的患者，TEVAR術(shù)中均應(yīng)保持正向椎動脈血流，同時受到安全錨定區(qū)的限制，對移植物進行開窗并通過開窗部位置入分支支架，也是臨床上應(yīng)用較多的技術(shù)，早年的術(shù)式多為用導(dǎo)絲等硬物直接開窗，Kawaguchi等[21]報道了288例使用自制開窗支架的治療的胸主動脈夾層的病例，其中腦梗和截癱的發(fā)生率分別為5.5%和2.6%。但是這種技術(shù)技術(shù)由于開窗部位的影響，其覆膜部分的貼合度不高，其內(nèi)漏的發(fā)生率也較高，故對器材的設(shè)計及術(shù)者定位技術(shù)的精準(zhǔn)性有著較高的要求。隨著研究的進展及術(shù)式的完善，現(xiàn)今應(yīng)用能夠更廣泛的術(shù)式是通過開窗部位置入分支支架，開窗方法也增加了激光、射頻等新手段，這使得分支血管血供有了進一步的保障。相較于單純開窗和“煙囪”技術(shù)，此種技術(shù)的優(yōu)勢在于可減少內(nèi)漏的發(fā)生。

2.3.1 移植物原位穿刺開窗 移植物原位開窗術(shù)是指導(dǎo)入移植物時先行封閉左鎖骨下動脈開口，然后使用各種方法穿破移植物覆膜，自肱動脈引導(dǎo)管進入左鎖骨下動脈并使用球囊擴張開窗部位，目前穿刺破膜的方法主要有導(dǎo)絲等硬物破膜和激光、射頻等物方法破膜，是又一項保留分支動脈血供的處理方法，早年景在平等[22]報道了開窗移植物置入聯(lián)合雜交手術(shù)成功治療了B型夾層動脈瘤，另外陸清聲等[23]早年也曾報道過1例“V型開窗支架”治療瘤頸長度＜1.5 cm的胸主動脈夾層動脈瘤并獲得成功。新近興起的應(yīng)用激光或射頻進行原位開窗術(shù)近年來也得到了較多應(yīng)用，Tse等[24]報道了10例通過射頻導(dǎo)管進行原位開窗并取得成功的案例，但是其遠(yuǎn)期療效還有待于進一步評估。盡管該技術(shù)在保證足夠錨定區(qū)的同時保留了分支血管血供，但也存在著許多技術(shù)難點，刺破支架覆膜后其碎片無法妥善處理，可導(dǎo)致動脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，另外左鎖骨下動脈開口與主動脈弓的夾角過小也為開窗操作增加了難度，需要依賴術(shù)者的技術(shù)及臨床經(jīng)驗。穿刺操作對覆膜完整性的破壞也可能增加內(nèi)漏的風(fēng)險，而破膜對支架壽命的影響在多大程度上影響預(yù)后、分支支架與主支架結(jié)合部是否會造成遠(yuǎn)期的內(nèi)漏，這一系列的問題都尚待于進一步研究。

2.3.2 移植物預(yù)開窗 此種方法是指在移植物導(dǎo)入體內(nèi)之前，于體外先行部分釋放，在擬釋放于主動脈弓大彎側(cè)左鎖骨下動脈開口處的位置開左鎖骨下動脈開口大小的缺口，并用鈦夾標(biāo)記，術(shù)中在DSA輔助下找到標(biāo)記并使之與左鎖骨下動脈開口重合。相較于移植物原位開窗術(shù)避免了產(chǎn)生覆膜碎片導(dǎo)致的動脈栓塞等并發(fā)癥，其中范海倫等[25]報道了7例應(yīng)用預(yù)開窗術(shù)治療近端錨定區(qū)不良的Stanford B型夾層，其近期預(yù)后良好，中遠(yuǎn)期預(yù)后有待于長期研究。由于進行體外預(yù)開窗，增加了對測量精度的需求，高分辨率CT等傳統(tǒng)影像學(xué)手段以及近年興起的3D打印技術(shù)等都有助于此問題的彌補，在移植物釋放過程中，主動脈弓及左鎖骨下動脈開口的切線位置也對成功釋放起著至關(guān)重要的作用，同時開窗預(yù)制導(dǎo)絲纏繞、支架釋放錯位等也是術(shù)者面臨的問題，這對對術(shù)者的技術(shù)及應(yīng)變提出了較高的要求，容錯率低。而由于開窗破壞了覆膜的完整性，可能增加其與血管貼合部內(nèi)漏的風(fēng)險，其壽命也會因此縮短，進而影響預(yù)后。分支支架與主支架貼合處的遠(yuǎn)期內(nèi)漏同樣需要長期觀察和進一步研究。

2.4 分支支架技術(shù)

分支支架技術(shù)是指利用一體化的或分2次導(dǎo)入的分支支架置入主動脈弓和左鎖骨下動脈，其靈感起源于移植物原位開窗術(shù)，即通過開窗置入左鎖骨下動脈支架，該技術(shù)在腹主動脈夾層的治療中較早應(yīng)用，療效顯著[26]。有但在胸主動脈夾層動脈瘤方面其臨床上的應(yīng)用并沒有很多經(jīng)過大樣本多中心的相關(guān)報道。國外也有部分學(xué)者進行過少量病例的報道，Inoue等[27]就使用一種特制的一體單分支覆膜支架治愈了1例累及左鎖骨下動脈開口的Stanford B型主動脈夾層的患者。Saito等[28]也報道了17例利用一體支架治療胸主動脈夾層動脈瘤的中期（26個月）隨訪結(jié)果，所有病例分支支架通暢性好，由于支架的分支部分可以起到錨定效果，因此穩(wěn)定性大大增加，還可以克服病變主動脈弓成角尖銳所造成的支架植入、釋放困難等難題。同時Saito等[29]也有個別用該方法法治療累及左鎖骨下動脈的Debakey III型夾層動脈瘤合并其它疾病的相關(guān)報道。國內(nèi)學(xué)者中，郭偉等[30]首先報道了使用分支覆膜支架治療了1例Stanford A型夾層動脈瘤。近年來也有不少對于分支支架重建主動脈弓及相關(guān)中遠(yuǎn)期療效的報導(dǎo)[31-32]，其中分支覆膜支架治療胸主動脈夾層成為治療累及分支動脈的夾層動脈瘤新的方向，但是還存在覆膜支架體積過大、釋放困難等問題，其遠(yuǎn)期通暢率、可能會出現(xiàn)的支架扭曲、移位，以及商品化等問題仍然成為國內(nèi)外學(xué)者不小的挑戰(zhàn)。

2.5 三明治技術(shù)

三明治技術(shù)是指分別置入2個錨定于近、遠(yuǎn)兩端的主動脈覆膜支架，在2個支架中間區(qū)域的分支血管入口再分別置入多個分支支架，最后在中間區(qū)域置入第3個支架，以此方式在保證了覆膜支架的穩(wěn)定性的同時也保證了分支血管血供，該技術(shù)最早被用于治療一側(cè)髂動脈閉塞的腹主動脈夾層動脈瘤[33]，Kolvenbach等[34]經(jīng)過改良將其應(yīng)用于胸腹主動脈夾層的治療并報告了5例癥狀性胸主動脈夾層動脈瘤的患者，手術(shù)全部獲得成功。此后Lobato等[35]亦報告了15例接受三明治療的胸腹主動脈夾層動脈瘤患者，平均隨訪16.2個月，其手術(shù)成功率和分支血管遠(yuǎn)期通暢率更是分別達(dá)到了92.3%和97.9%，充分證明了三明治療法的療效及其安全性。三明治技術(shù)目前主要應(yīng)用于治療胸腹主動脈瘤，在胸主動脈夾層方面，尤其是累及包括左鎖骨上動脈在內(nèi)的弓上血管的文獻報道，國內(nèi)外均屬鮮有。Hsu等[36]報道了20例應(yīng)用內(nèi)置金屬絲的三明治技術(shù)重建左鎖骨下動脈的病例，具有較高的成功率，但仍然有待于更大樣本的研究，國內(nèi)學(xué)者張雷等[37]曾對1例三明治療法治療胸腹主動脈動脈瘤的病例進行過報道，隨訪1.5個月之后證明效果良好。由于主動脈三維結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性、三明治技術(shù)本身操作的復(fù)雜性，以及需要應(yīng)用多個不同支架，該療法技術(shù)難度大，費用昂貴，其遠(yuǎn)期預(yù)后及療效還有待于進一步驗證。

2.6 直接封閉

2.6.1 完全封閉左鎖骨下動脈開口 完全封閉左鎖骨下動脈即在胸主動脈夾層修復(fù)術(shù)中使覆膜支架裸露部分完全跨過左鎖骨下動脈開口，進而使錨定區(qū)擴展，同時覆膜部分完全覆蓋左鎖骨下動脈開口。對于非左側(cè)優(yōu)勢型椎動脈，頸動脈無狹窄，且Willims環(huán)完整的Stanford B型胸主動脈夾層動脈瘤，盡管有研究[38]顯示由于TEVAR術(shù)中對左鎖骨下動脈不可避免的封閉，腦循環(huán)和上肢供血改變，增加了上肢缺血與腦干供血不足的風(fēng)險，但封閉左鎖骨下動脈是否增加腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險仍存在一定的爭議。Hausegger等[39]國外學(xué)者早年做過報導(dǎo)，舒暢等[40]做過629例相關(guān)研究，其中159例完全封堵，結(jié)果證明封堵與不封堵截癱發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），封堵不增加遠(yuǎn)期腦梗死風(fēng)險（OR=1.03，P=0.088）。張瑜等[41]亦報道了40例封閉左鎖骨下，其中28例未出現(xiàn)竊血癥狀與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，12例出現(xiàn)輕微癥狀但經(jīng)評估不需要手術(shù)干預(yù)，結(jié)合以往學(xué)者的報道，筆者認(rèn)為，TEVAR術(shù)中完全封閉左鎖骨下動脈盡管會導(dǎo)致封閉根最大動脈增加截癱等的風(fēng)險，但如嚴(yán)格把握其解剖學(xué)方面的指征，做好術(shù)前對相關(guān)結(jié)構(gòu)的影像學(xué)評估，完全封閉左鎖骨下動脈開口后患者后腦部血供可由右側(cè)椎動脈通過基底動脈及雙側(cè)頸內(nèi)動脈經(jīng)后交通動脈來提供，并可依靠提高左側(cè)椎動脈的反流來維持左上肢的血供，因此完全封閉左鎖骨下動脈導(dǎo)致的左上肢缺血，缺血相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等，是足可以通過側(cè)支循環(huán)灌注來代償?shù)模词钩霈F(xiàn)部分不能完全代償，患者出現(xiàn)輕微的左上肢缺血、頭暈乏力等椎動脈竊血癥狀，其生活質(zhì)量也不被影響[42]可行的。雖然有文獻[40]報道個別患者術(shù)后因腦?；蛞蚱渌蛩劳觯推滹@著的療效而言此法亦是可作為優(yōu)先考慮的選擇[40,43]。

2.6.2 部分封堵左鎖骨下動脈開口 部分覆蓋左鎖骨下動脈開口指在胸主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中，使其覆膜支架裸露部分錨定于左鎖骨下動脈開口及頸總動脈開口之間，使覆膜部分部分覆蓋左鎖下骨動脈開口，并留有一定空隙。就胸主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)而言目前“1.5 cm安全錨定區(qū)”[44]這一概念已為國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)同，在保證安全錨定區(qū)的前提下，TEVAR術(shù)中保留部分左鎖骨下動脈血供對緩解左上肢缺血、頭暈乏力等椎動脈竊血癥狀，預(yù)防腦干缺血相關(guān)并發(fā)癥的作用無疑是積極的。即使術(shù)后左鎖骨下動脈出現(xiàn)近段狹窄或逐漸閉塞，也有利于側(cè)支循環(huán)的建立，可有效避免因左側(cè)椎動脈急性缺血而出現(xiàn)的腦卒中。禹紀(jì)紅等[45]在文獻中報導(dǎo)部分封閉左鎖骨下動脈與完全封閉左鎖骨下動脈對比，其內(nèi)漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但左上肢造影通暢率方面，前者（73.5%）顯著優(yōu)于后者（4.2%）。Tiesenhausen等[46]、郭偉等[47]眾多國內(nèi)外學(xué)者亦對部分封堵左鎖骨下動脈的安全性做了報道，認(rèn)為在TEVAR術(shù)中左鎖骨下動脈是可以全部或部分封閉的，如出現(xiàn)急性左上肢缺血等癥狀再行血管旁路術(shù)即可。但同時還有部分學(xué)者對該觀點提出質(zhì)疑，趙志青等[48]認(rèn)為該認(rèn)識過高的估計了Williams環(huán)的作用，對左椎動脈的認(rèn)識尚且不足。綜上所述，筆者認(rèn)為在保證充分錨定區(qū)距離的前提下，考慮其顯著療效的前提下，部分封閉左鎖骨下動脈開口完全可行，而其較完全封閉也更為安全。

3 結(jié) 語

TEVAR開展近20年以來取得了廣泛的臨床應(yīng)用，但由于主動脈弓的自然彎曲和弓上分支血管所供靶器官的特殊性，當(dāng)夾層動脈瘤接近或累及左鎖骨下動脈等分支血管時，胸主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)缺乏足夠的近端錨定區(qū), 因此曾一度被認(rèn)為是胸主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的禁忌。但隨著新型器材的產(chǎn)生及3D打印技術(shù)的廣泛應(yīng)用，在不久的將來或許可以實現(xiàn)支架的個體化精準(zhǔn)定制，而隨著腔內(nèi)修復(fù)術(shù)技術(shù)的提高、大量大樣本、多中心隨機對照實驗的展開，相信弓上血管的處理也會趨向于統(tǒng)一與規(guī)范化。累及包括左鎖骨下動脈在內(nèi)的弓上血管的復(fù)雜病變也可以得到更優(yōu)化的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的治療。

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