張惠麗，魏令敏，武偉琦

(1.河南省新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 新鄉(xiāng) 453000； 2.河南省新鄉(xiāng)市中醫(yī)院藥劑科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

臨床藥師思維模式定位與轉(zhuǎn)變的探討

張惠麗1，魏令敏2，武偉琦1

(1.河南省新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 新鄉(xiāng) 453000； 2.河南省新鄉(xiāng)市中醫(yī)院藥劑科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

目的 使臨床藥師能盡快融入角色，更順利地開(kāi)展工作。方法 通過(guò)分析臨床藥師思維模式，結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用大量臨床案例闡述臨床藥師思維定位與轉(zhuǎn)變的必要性和可行性。結(jié)果 臨床藥師改變了固有的、僵化的思維模式，走向綜合、客觀、辯證的思維方式，融入臨床治療團(tuán)隊(duì)。結(jié)論 通過(guò)臨床藥師思維模式的轉(zhuǎn)變與正確定位，使臨床藥師深入臨床工作更便捷，在臨床上的地位和作用更易被認(rèn)可，真正成為臨床藥物治療團(tuán)隊(duì)的一員。

臨床藥師；思維模式；定位；轉(zhuǎn)變；藥學(xué)服務(wù)

臨床藥學(xué)是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)近年發(fā)展起來(lái)的新興學(xué)科，起源于美國(guó)[1]。1964年，上海汪國(guó)芬、張楠森等首先提出開(kāi)展臨床藥學(xué)工作。20世紀(jì)80年代后，藥師相繼進(jìn)入病房開(kāi)展治療藥物監(jiān)測(cè)、藥物情報(bào)咨詢(xún)、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等，臨床藥學(xué)工作逐漸成為醫(yī)院藥學(xué)的重心[2]。2011年1月，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理是“以患者為中心、以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)”的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)工作。由于是新生事物，故缺乏現(xiàn)成的、規(guī)范的模式可以遵循，在實(shí)際工作中，工作方法、工作模式、思維模式的定位等都需要在實(shí)踐過(guò)程中摸索。翟穎等[3]認(rèn)為，從藥學(xué)思維過(guò)渡到臨床思維的巨大轉(zhuǎn)變，是傳統(tǒng)藥師成為臨床藥師面臨的最大挑戰(zhàn)。受到職業(yè)定位和“藥師法”約束“責(zé)、權(quán)、利”的臨床藥師應(yīng)如何發(fā)揮作用，缺少人才梯隊(duì)的支持等問(wèn)題已成為制約我國(guó)臨床藥師制發(fā)展的瓶頸[4]。筆者從事臨床藥學(xué)工作多年，對(duì)臨床藥師思維方式的轉(zhuǎn)變與準(zhǔn)確定位有更深的體會(huì)。臨床藥師僅憑開(kāi)展工作的熱情和激情還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需要扎實(shí)的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)知識(shí)和豐富的臨床實(shí)踐能力，以及理性的、辯證的思維模式。

1 臨床藥師思維與藥學(xué)思維的差異

藥學(xué)思維是指在提供藥學(xué)服務(wù)過(guò)程中，注重藥物本身的性質(zhì)，特別是藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)、藥物相互作用、不良反應(yīng)和藥價(jià)等內(nèi)容的一種思維過(guò)程，注重藥物生產(chǎn)工藝、劑量等量化指標(biāo)的精確性，這是優(yōu)于臨床思維的所在。但單純藥學(xué)思維就有嚴(yán)重的短板，僅來(lái)源于書(shū)本和實(shí)驗(yàn)，缺乏臨床思維的綜合判斷能力。從藥學(xué)名稱(chēng)的發(fā)展史可以看出醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展，藥學(xué)部門(mén)先后承擔(dān)藥品供應(yīng)、藥品調(diào)劑、藥品檢驗(yàn)、科研學(xué)術(shù)、臨床藥學(xué)、藥品監(jiān)督等功能，醫(yī)院藥學(xué)的起源與發(fā)展經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的過(guò)程[5]。藥學(xué)思維也由“一切以供應(yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙磺幸曰颊邽橹行摹钡哪Ｊ?。從美?guó)的臨床藥師培養(yǎng)來(lái)看，除接受2年的臨床知識(shí)外，還需進(jìn)行4年藥學(xué)知識(shí)系統(tǒng)教育；為確保藥學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生接受體格評(píng)估技能的指導(dǎo)，藥學(xué)教育水準(zhǔn)鑒定委員會(huì)[6]要求藥學(xué)教育課程必須包括一個(gè)強(qiáng)調(diào)體格評(píng)估技巧的患者評(píng)估實(shí)驗(yàn)室學(xué)習(xí)，學(xué)生通過(guò)體格評(píng)估后，不僅可實(shí)踐前期學(xué)習(xí)的臨床專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)，也能有機(jī)會(huì)與患者直接交流，增強(qiáng)學(xué)生為患者提供藥學(xué)服務(wù)的信心。我國(guó)臨床藥學(xué)開(kāi)展時(shí)間與美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家相比相差不大，但發(fā)展的差距懸殊巨大，尤其是臨床藥學(xué)教育起步較晚，課程設(shè)置偏重化學(xué)，對(duì)于生物醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容知之甚少。不知道疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，對(duì)于僅單純地接受藥學(xué)知識(shí)教育的藥師來(lái)說(shuō)，很難做到正確分析用藥的合理性。

2 臨床藥師工作思維方式的轉(zhuǎn)變

2.1 辯證的、理論聯(lián)系實(shí)際的思維模式轉(zhuǎn)變

醫(yī)學(xué)科學(xué)是醫(yī)學(xué)、生物工程、機(jī)械、電子等領(lǐng)域多學(xué)科交叉的科學(xué)，同時(shí)生物體又具有一定的不確定性。目前，藥師的審方大多從藥物的理化性質(zhì)和適應(yīng)證入手，醫(yī)師在用藥時(shí)是對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷等一系列認(rèn)識(shí)過(guò)程綜合考慮后作出結(jié)論。因此，臨床藥師深入臨床時(shí)必須摒棄“本本主義”“照本宣科”的思維方式，否則嚴(yán)重的話會(huì)貽誤病情，危及生命。如我院某患者，消化道潰瘍，醫(yī)師處方開(kāi)具維生素C片和奧美拉唑膠囊，如藥師按照藥學(xué)思維模式，說(shuō)明維生素C是酸性藥物，奧美拉唑是抑酸劑，兩者合用存在配伍禁忌。但臨床藥師必須注意這只是單純體外配伍理論考慮，從臨床思維來(lái)說(shuō)，奧美拉唑是質(zhì)子泵抑制劑，通過(guò)抑制胃壁細(xì)胞的H＋，K＋－ATP酶，阻斷了胃酸形成的最后步驟，使胃壁細(xì)胞的H＋不能轉(zhuǎn)運(yùn)到胃腔形成胃酸，使胃液中的胃酸含量大大減少[7]，而不能簡(jiǎn)單地理解為體外酸堿中和導(dǎo)致活性的喪失。若以上述例子照本宣科督查處方，對(duì)醫(yī)師進(jìn)行罰款，只能削弱臨床醫(yī)師對(duì)藥學(xué)人員知識(shí)水平、知識(shí)結(jié)構(gòu)的依賴(lài)，從而給進(jìn)一步深入地開(kāi)展工作增加難度。

2.2 掌握新理論、新方法發(fā)展變化的思維模式轉(zhuǎn)變

醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等在學(xué)科領(lǐng)域均是發(fā)展迅猛、更新較快的學(xué)科，新技術(shù)、新理論、新方法層出不窮，若臨床藥師一味地踏步不前，只能落后于臨床，這就要求藥師在實(shí)際工作中摒棄靜止的、形而上學(xué)的觀點(diǎn)。如果臨床藥師在醫(yī)院學(xué)術(shù)交流中或臨床治療中堅(jiān)持舊的、固有的觀念，甚至將臨床實(shí)踐中已逐漸被淘汰、被廢棄的觀點(diǎn)應(yīng)用于治療，必然與臨床脫節(jié)。如過(guò)去的觀點(diǎn)認(rèn)為，繁殖期殺菌劑和速效抑菌劑不能聯(lián)合應(yīng)用，可能出現(xiàn)拮抗作用，其原理是速效抑菌藥使蛋白質(zhì)的合成迅速被抑制，細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，致使繁殖期殺菌藥干擾細(xì)胞壁合成作用不能充分發(fā)揮，使其抗菌效能降低[8]。而近幾年的新觀點(diǎn)認(rèn)為，速效抑菌藥可有效破壞細(xì)菌生物被膜，兩者聯(lián)用時(shí)通過(guò)速效抑菌藥對(duì)細(xì)菌生物被膜的破壞有利于繁殖期殺菌藥滲入細(xì)菌內(nèi)，更好地發(fā)揮抗菌作用，故兩者有協(xié)同作用。但要注意，一般應(yīng)在確定或高度懷疑為產(chǎn)生生物被膜細(xì)菌（如銅綠假單胞菌）感染時(shí)聯(lián)合使用。在我院此類(lèi)患者的診療過(guò)程中，這種新的聯(lián)合用藥在銅綠假單胞菌感染患者的療效得到有力證實(shí)。

2.3 建立全面的思維模式

由于生物體的復(fù)雜性和疾病的多樣性，很多診療方法與藥物選擇有相互矛盾、相互抵觸的地方，這就需要全面、靈活地思考問(wèn)題，而不是以點(diǎn)概面，以面蓋全。這種統(tǒng)籌全盤(pán)、多方位、多邊界的思維模式，須在實(shí)踐工作中不斷鍛煉、不斷完善。臨床藥師尤其需要融入角色，加強(qiáng)這種能力的鍛煉，否則是“瞎子摸象”“只見(jiàn)樹(shù)木，不見(jiàn)森林”，貽誤病情。如實(shí)際工作中患者疾病本身所指的發(fā)熱與藥物熱之間的甄別與判斷，對(duì)于此現(xiàn)象是繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物還是停止使用，應(yīng)有準(zhǔn)確的分析與判斷。再如抗癲癇藥的中毒劑量癥狀與癲癇疾病本身發(fā)作的癥狀極其相似，在血藥濃度結(jié)果未出來(lái)前，正確地選擇減量以減少毒副作用，還是加量以控制疾病本身的發(fā)作癥狀，這都需要全面、系統(tǒng)地分析，辯證、靈活地選擇，具體問(wèn)題具體分析，必須摒棄藥學(xué)思維的單一性。臨床藥師運(yùn)用藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)知識(shí)，全程參與治療，與患者面對(duì)面地交流，綜合分析患者病理生理情況，以及診療過(guò)程，用全面的思維模式，協(xié)同醫(yī)師為患者進(jìn)行個(gè)體化給藥方案設(shè)計(jì)。

2.4 建立預(yù)判思維能力

疾病的特點(diǎn)是對(duì)象的復(fù)雜性、時(shí)間的緊迫性、資料的不完整性。臨床藥師需要具備的思維方法有順向思維法、逆向思維法，肯定之否定、否定之否定、差異法等，在探索中前進(jìn)，在爭(zhēng)論中完善。這是一個(gè)從感性到理性，從理論到實(shí)踐，再到進(jìn)一步認(rèn)識(shí)、提高的過(guò)程。如我院抗感染治療時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率僅為20%～30%，大部分疾病要靠經(jīng)驗(yàn)治療，要靠循證醫(yī)學(xué)、循證藥學(xué)的數(shù)據(jù)來(lái)鑒別分析。即使細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本出來(lái)，也不一定是致病菌，要根據(jù)臨床癥狀特點(diǎn)確定是定植菌，還是致病菌。再者，同一細(xì)菌感染相同基礎(chǔ)病的不同患者選藥時(shí)也要根據(jù)抗感染藥物的特點(diǎn)和體內(nèi)過(guò)程，密切結(jié)合臨床，觀察療效。又如龐曉軍等[9]針對(duì)治療全耐藥陰溝腸桿菌尿路感染，采用時(shí)間差攻擊療法可使得磷霉素與其聯(lián)用的抗菌藥物有較好的協(xié)同抗菌作用，并能治療多重耐藥菌感染。臨床藥師根據(jù)流行病學(xué)資料、臨床治療經(jīng)驗(yàn)及藥動(dòng)學(xué)／藥效學(xué)(PK／PD)、耐藥突變預(yù)防濃度(MPC)等藥學(xué)專(zhuān)業(yè)理論，對(duì)全耐藥細(xì)菌感染的治療方法進(jìn)行探索。通過(guò)預(yù)判思維能力，對(duì)于全耐藥細(xì)菌感染這類(lèi)沒(méi)有現(xiàn)成的、可遵循的疾病治療方法探索出一種全新的思路。即使這樣，面對(duì)這么多藥物也有很多感染無(wú)法控制的現(xiàn)象發(fā)生。

藥物在不同種群、不同個(gè)體之間，生物轉(zhuǎn)化的不同，療效有差異性，也體現(xiàn)了臨床思維與制藥思維的差別。如我院某外科有一高空墜落患者，多發(fā)骨折、開(kāi)放性創(chuàng)傷，經(jīng)1個(gè)月余各類(lèi)抗感染藥物的交替治療，仍有發(fā)熱、白細(xì)胞增多癥狀，始終找不到感染灶，后經(jīng)反復(fù)仔細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)患者有一處很微小的腸外瘺，因?yàn)槭情]合性損傷診斷困難，漏診率及誤診率都很高，正是腸液的不斷慢性滲出，導(dǎo)致感染的經(jīng)久不愈，但因滲出較緩慢，腹痛癥狀不明顯，后經(jīng)腸道縫合修補(bǔ)術(shù)、抗感染、支持療法等綜合治療，患者痊愈出院。

2.5 權(quán)衡利弊、獲益取舍的思維模式轉(zhuǎn)變

藥師在臨床常遇到1例患者罹患多種疾病、多種藥物同時(shí)應(yīng)用的現(xiàn)象，思維時(shí)需權(quán)衡利弊，兩害相權(quán)取其輕，以患者能取得最大獲益的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)考慮、分析、解決問(wèn)題。如萬(wàn)古霉素對(duì)腎功能損壞的患者副作用較大，但若此患者病原菌檢測(cè)出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染性疾病時(shí)，雖然腎功能損壞嚴(yán)重，但仍需在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能的條件下合理應(yīng)用。又如患者在嚴(yán)重低血鉀情況下，保鉀利尿藥和氯化鉀的聯(lián)合應(yīng)用，有助于患者迅速提升血鉀指標(biāo)，改善低血鉀癥狀，而非單純地用配伍禁忌思維考慮問(wèn)題，必須摒棄只看現(xiàn)象不看本質(zhì)、孤立的思維模式影響。

3 臨床藥師的正確定位

臨床藥師要樹(shù)立“走出藥房，面向臨床，以患者為中心和以合理用藥為核心，服務(wù)患者”的理念[10]。深入病房，接觸患者，詳細(xì)細(xì)致地了解病情，通過(guò)臨床思維發(fā)現(xiàn)病情的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程，思考藥療對(duì)策，查找細(xì)枝末節(jié)，結(jié)合藥學(xué)思維模式，將藥學(xué)知識(shí)靈活運(yùn)用，杜絕“教條主義”“紙上談兵”，體現(xiàn)臨床藥師的真正價(jià)值。

從知識(shí)結(jié)構(gòu)來(lái)說(shuō)，目前的各級(jí)臨床藥師大多從單純的藥學(xué)人員轉(zhuǎn)變而來(lái)，過(guò)去的藥學(xué)人員的藥學(xué)教育以化學(xué)為主，在學(xué)業(yè)培養(yǎng)上大多偏重藥劑學(xué)、藥物分析、藥代動(dòng)力學(xué)、藥理學(xué)等課程的學(xué)習(xí)，導(dǎo)致對(duì)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)嚴(yán)重匱乏，難以承擔(dān)開(kāi)展臨床藥學(xué)工作的重任，缺乏對(duì)醫(yī)師和患者的說(shuō)服力[11]。由于藥品生產(chǎn)的特殊性，單純的藥學(xué)人員必須在思維方式上接受的是標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、固定化的批量生產(chǎn)模式教育，在生產(chǎn)工藝建立的基礎(chǔ)上，絕對(duì)要求劑量的準(zhǔn)確性，步驟的規(guī)范性，按計(jì)劃、按步驟、按程序的標(biāo)準(zhǔn)化操作的思維模式，臨床藥學(xué)的服務(wù)模式是生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。這種轉(zhuǎn)型考驗(yàn)了臨床藥師注重患者在藥物治療過(guò)程中的各種動(dòng)態(tài)反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)以臨床指標(biāo)衡量藥物治療的效果，而傳統(tǒng)的藥學(xué)思維側(cè)重于理論上的研究，注重藥物的單一性、理論性，缺乏與臨床癥狀、指標(biāo)的結(jié)合，是與臨床脫節(jié)的。

建立以患者為中心的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床疾病的診斷與治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。吳永佩等[12]進(jìn)一步指出，“指導(dǎo)臨床用法”提法不妥，指明了臨床藥師是運(yùn)用藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，參與藥物治療，是合作者。我國(guó)用瓦爾拉斯均衡模型研究“有限理性”理論驗(yàn)證證實(shí)，個(gè)人決策面臨的不是不完全信息，而是存在“根本的不確定性”[13]。畢瑞等[14]認(rèn)為，臨床藥師的隊(duì)伍建設(shè)及臨床藥師的工作也如此，應(yīng)該正確看待這種有限性。臨床藥師要具備團(tuán)隊(duì)精神和合作能力，學(xué)會(huì)發(fā)揮自身的藥學(xué)特長(zhǎng)，取長(zhǎng)補(bǔ)短、恰如其分地為自己的職業(yè)定位至關(guān)重要。定位過(guò)高，不容易融入與醫(yī)護(hù)組成的治療團(tuán)隊(duì)中，過(guò)低則自信心不足，又不易深入臨床開(kāi)展工作。

作為醫(yī)療小組的成員，藥師參與臨床藥物治療，協(xié)助醫(yī)師選擇治療藥物，制訂藥物治療方案，提高藥物治療的安全性、有效性，在藥物治療中，臨床醫(yī)師、護(hù)士、臨床藥師是精誠(chéng)合作、緊密結(jié)合的關(guān)系。在藥物治療過(guò)程中，了解患者的實(shí)際需要，掌握與患者和醫(yī)師建立相互信任與交流的技巧，摒棄與試劑、儀器打交道的單純的慣性思維。

臨床藥學(xué)工作開(kāi)展的廣度和深度，取決于我國(guó)臨床藥學(xué)教育是否能適應(yīng)臨床需要，是否培養(yǎng)出高素質(zhì)臨床藥學(xué)人才服務(wù)于臨床，新一代臨床藥師是否能夠承擔(dān)起這一歷史使命，更取決于現(xiàn)有臨床藥師思維的正確定位與模式的實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)變，并不斷提高綜合分析、判斷、解決問(wèn)題的能力，將藥學(xué)思維和臨床思維有機(jī)地結(jié)合，會(huì)對(duì)臨床治療獲益。藥師與醫(yī)師、護(hù)士組成一個(gè)治療團(tuán)隊(duì)，真正成為治療團(tuán)隊(duì)中不可或缺的重要一員，以最終達(dá)到合理用藥的目的。

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Orientation and Transformation of Thinking Mode of Clinical Pharmacists

Zhang Huili1,Wei Lingmin2,Wu Weiqi1
(1.Department of Pharmacy,The Second People′s Hospital of Xinxiang City,Xinxiang,Henan,China 453000; 2.Department of Pharmacy,Xinxiang Hospital of TCM,Xinxiang,Henan,China 453000)

Objective To enable the clinical pharmacists to integrate into the role as soon as possible and work more smoothly.Methods Through the analysis of the thinking mode of clinical pharmacists,combined with practical experience,the necessity and feasibility of clinical pharmacists′thinking orientation and transformation were expounded by using a large number of clinical cases.Results Clinical pharmacists changed the inherent and rigid mode of thinking,began to adapt to the comprehensive,objective and dialectical mode of thinking,and integrated into the clinical treatment team.Conclusion Through the transformation and correct orientation of clinical pharmacists′thinking mode,it can make clinical pharmacists more convenient in clinical work,more easily recognized in clinical status and role,and it is easy for clinical pharmacists to become a member of clinical drug treatment team.

clinical pharmacist;thinking model;orientation;transformation;pharmaceutical care

R952

A

1006－4931(2017)23－0083－03

10.3969 ／j.issn.1006 － 4931.2017.23.028

張惠麗（1970－），女，大學(xué)本科，副主任藥師，研究方向臨床藥學(xué)，（電子信箱）zhlyzy218＠sina.com。

2017－02－08；

2017－08－25)