楊健，孟禮飛 綜述 肖海波 審校

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 心胸外科，上海 200092）

胃大部切除術(shù)后發(fā)生的食管癌或胃代食管術(shù)后再次發(fā)生的食管癌患者，臨床上并非少見，多數(shù)患者考慮再次手術(shù)難度較大，而放棄手術(shù)治療，選擇放療或化療，但是有研究[1]表明殘胃賁門癌或殘胃食管癌術(shù)后的生存年限與原發(fā)性賁門癌或食管癌并無明顯差異。根據(jù)吳顯寧等[2]報(bào)道，胃大部切除術(shù)后食管癌患者再次手術(shù)后，患者1、3、5年生存率分別為96.8%、45.2%、32.3%，因此手術(shù)治療仍然是該類患者的首選治療方式。對殘胃賁門癌和殘胃食管癌切除仍應(yīng)持積極態(tài)度，只要診斷明確，全身?xiàng)l件良好，應(yīng)爭取盡早手術(shù)治療。帶蒂空腸瓣及結(jié)腸移植是有胃切除病史的食管癌患者行食管切除術(shù)后重建食道的可供選擇方法。根據(jù)Watanabe 等[3]報(bào)告，在日本每年大約有10%食管癌患者選擇腸道重建食管，這些患者中，盡管有60%選擇結(jié)腸重建食道，但是對帶蒂空腸的使用逐漸增加，最近達(dá)到50%以上。然而，對胃切除術(shù)后或行胃食管切除術(shù)的食管癌患者，選擇最佳腸道重建食管仍存在爭議，筆者對這兩種方式做一并綜述。

1 帶蒂空腸移植重建食管

空腸與食管的管徑相當(dāng)，利于吻合，作為食管重建材料一般適用于中下段食管癌的根治。作為血管蒂的空腸血管管徑及供血量并不比結(jié)腸差[4-5]，在賁門部癌或殘胃受累及的患者中可作為首選。尤其是近年來顯微外科的發(fā)展，將帶蒂空腸瓣血管與胸廓內(nèi)血管進(jìn)行吻合，明顯降低吻合口壞死發(fā)生率及患者病死率[6]。但有其先天劣勢[7-9]，如空腸血管弓延展性差、游離的腸管長度有限、對胃酸的耐受性較差、比較適宜于全胃切除代胃或游離空腸血管吻合等。根據(jù)食管切除的程度，存在3種主要的重建食道方法。下段食管切除術(shù)后，使用Roux-en-Y手術(shù)方法吻合中段食管及空腸重建食道，這種方法，切除第二空腸血管就可保證充足的移植長度。食管次全切除術(shù)后，可以選擇上段食管與延長的空腸瓣胸腔吻合[9]，這種情況下，通常需要切除第二及第三空腸血管。選擇頸部食管與延長的空腸瓣通過皮下或者胸骨后途徑頸部吻合也是重建方法之一，這種方法需要延長空腸瓣，切除第二及第三空腸血管，有時(shí)也需切除第四空腸血管，這種吻合方法也經(jīng)常對空腸分支血管及胸廓內(nèi)血管或頸部血管進(jìn)行吻合[10]。鐘鐳等[11]認(rèn)為帶蒂空腸移植重建食管不是首選，主要考慮到手術(shù)的復(fù)雜性及小血管吻合后游離空腸的存活問題，如果出現(xiàn)縱隔內(nèi)小腸壞死，將會(huì)影響圍術(shù)期安全，只有胃和結(jié)腸均不能利用作為移植物的患者，這種代食管術(shù)才起到特有的作用。

2 結(jié)腸代食管

對已行胃大部切除術(shù)后的食管癌患者，結(jié)腸代食管術(shù)是首選的食管重建方法。結(jié)腸血管分布恒定，供血良好；結(jié)腸全長足以代替食管全長到任何高度與食管或咽部吻合；其抗酸能力強(qiáng)，不易發(fā)生反流性食管炎等。結(jié)腸代食管源于1911年[12]，根據(jù)相關(guān)研究[13]顯示，結(jié)腸代食管術(shù)的術(shù)后近期并發(fā)癥及病死率較高，而術(shù)后長期生存率及生存質(zhì)量與其他臟器代食管手術(shù)相比明顯要高。主要有兩種重建食道方法。第一種為保留中結(jié)腸動(dòng)脈的右結(jié)腸移植，這通常涉及到分離右結(jié)腸及回腸血管，使用回腸末端至升結(jié)腸之間腸道進(jìn)行順蠕動(dòng)吻合。也可以使用左結(jié)腸動(dòng)脈升支及腸系膜下靜脈制作左結(jié)腸瓣進(jìn)行食管重建，分離中結(jié)腸血管，保留左右結(jié)腸血管間交通支，使用橫結(jié)腸至結(jié)腸脾曲之間的腸道進(jìn)行順蠕動(dòng)吻合。逆蠕動(dòng)向移植影響移植段結(jié)腸的排空，造成腔內(nèi)高壓，增加了吻合口張力，為吻合口瘺的常見原因，因此，臨床手術(shù)中盡可能采用順蠕動(dòng)向移植。還有一種方法是使用保留回腸血管的回腸瓣進(jìn)行食道重建[14]，重建的方法類似于右結(jié)腸移植重建食道，但是這需要更長的移植腸瓣。結(jié)腸代食管術(shù)難點(diǎn)主要是手術(shù)操作復(fù)雜、對術(shù)者技術(shù)要求較高、術(shù)后近期并發(fā)癥及病死率高，其近期并發(fā)癥主要為移植腸段壞死、吻合口瘺、肺部感染、切口感染、吻合口狹窄等，其中移植腸段壞死為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率達(dá)50%[15]。然而，近20年來，隨著研究的深入和技術(shù)的提高，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸代食管重建術(shù)仍為重建食管不可或缺的手術(shù)方式[16-18]。

3 左右結(jié)腸代食管移植的優(yōu)缺點(diǎn)

目前大多以右半結(jié)腸為移植腸段，優(yōu)點(diǎn)是操作方便、長度足夠及順蠕動(dòng)。由于回盲瓣的存在，所以右結(jié)腸移植代食管術(shù)后，很少發(fā)生反流性食管炎。由于盲腸直徑較大，術(shù)后可能存在食物潴留區(qū)?；啬c末端與頸部食管直徑相當(dāng)，所以吻合相對容易。然而，回盲部血管變異較大，因此分離右結(jié)腸時(shí)困難較大，另外，移植的回腸末端經(jīng)常出現(xiàn)缺血或充血，盲腸較大的直徑也會(huì)影響將移植腸管從縱隔或胸骨后路徑上提。相比于右結(jié)腸動(dòng)脈在20%的人群中缺失[19]，左結(jié)腸動(dòng)脈幾乎存在于所有個(gè)體，因此左結(jié)腸有更可靠的血供[20]。可以選擇左結(jié)腸血管根部到中結(jié)腸血管之間的結(jié)腸作為移植腸管，由于回腸末端密集的腸系膜血管網(wǎng)，所以右結(jié)腸游離的長度有限。由于橫結(jié)腸直徑較小，所以相比于右結(jié)腸移植，選擇左結(jié)腸移植更容易上提。選擇左結(jié)腸移植的一個(gè)主要問題是腸系膜下動(dòng)脈往往動(dòng)脈粥樣硬化[21]，動(dòng)脈的閉塞或受損的血流量可能會(huì)導(dǎo)致移植腸段缺血。由于沒有回盲瓣的存在，左結(jié)腸移植代食管術(shù)后更容易發(fā)生反流性食管炎。選擇回結(jié)腸代食管的優(yōu)點(diǎn)類似于右結(jié)腸代食管。回結(jié)腸有更豐富的血流，但是游離的長度被回結(jié)腸系膜的長度束縛。

4 空腸及結(jié)腸代食管的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)

空腸代食管只需進(jìn)行2次腸吻合，而結(jié)腸代食管需要3～4次腸吻合?？漳c蠕動(dòng)較活躍，有助于食物攝取以及防止反流的發(fā)生。空腸很少發(fā)生惡性腫瘤，然而，移植空腸的長度受到腸系膜血管網(wǎng)的束縛，較長的移植空腸常常造成缺血。因此，空腸代食管需要對移植腸管的血管進(jìn)行加壓以增加血流量[22-24]。帶蒂空腸瓣移植重建食管不會(huì)形成儲蓄囊。相比于空腸移植代食管，結(jié)腸可以擁有更長的移植腸管。結(jié)腸可以在咽喉切除術(shù)及完全食管切除術(shù)后代食管。然而，腸系膜血管的頻繁變異以及回盲部缺少交通支，尤其會(huì)導(dǎo)致移植缺血。由于結(jié)腸易發(fā)腸息肉及惡性腫瘤，因此結(jié)腸移植前有必要結(jié)腸鏡檢查。

5 帶蒂空腸瓣或結(jié)腸代食管預(yù)后

由于缺乏兩種移植方法預(yù)后的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，因此沒有確切的證據(jù)表明兩者之間存在差異。謝頌平等[25]對108例行結(jié)腸代食管術(shù)患者的臨床病歷資料分析，認(rèn)為術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率15.7%，術(shù)后隨訪1年，獲得隨訪者97例，占91.5%，全部生存，患者的進(jìn)食量和體質(zhì)量均有所增加。彭林等[26]對136例施行結(jié)腸代食管術(shù)患者臨床資料進(jìn)行分析，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率26.4%，病死率12.5%，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥中，吻合口狹窄2例，反流2例，食物運(yùn)行障礙3例。陳群清等[27]報(bào)告帶蒂空腸替代食管5年生存率可達(dá)33.8%，無1例死于術(shù)后并發(fā)癥，而且生活質(zhì)量普遍高于單純食管胃吻合術(shù)。結(jié)腸代食管沒有對移植腸管的血管進(jìn)行加壓增加血流量，但是兩種移植方法的移植物丟失率及吻合口瘺發(fā)生率相同。然而，由于結(jié)腸代食管術(shù)的復(fù)雜手術(shù)方法，相對于帶蒂空腸瓣移植代食管手術(shù)，可能延長患者手術(shù)時(shí)間、增加術(shù)中失血量以及結(jié)腸豐富的菌群等，這些因素都可能增加病死率。對移植腸管的血管進(jìn)行加壓的指針取決于手術(shù)醫(yī)院及術(shù)者，幾乎沒有報(bào)道增加血管吻合。最近，有作者[28-29]報(bào)道了使用吲哚菁綠熒光評估食管癌術(shù)后胃管灌注的方法。在不久的將來，術(shù)中對胃管灌注評估的方法將會(huì)成為是否對血管加壓的一種工具，即使現(xiàn)在在結(jié)腸及空腸代食管方法中還沒有確切的證據(jù)。

6 移植物選擇建議

筆者建議需要較長移植腸段的，例如咽喉及食管上段切除術(shù)后，選擇左結(jié)腸移植。其他的情況下建議選擇右結(jié)腸移植。原因如下：首先回盲瓣可以阻止反流，其次盲腸可以起儲藏的作用，第三，食管與回腸吻合相對容易。與結(jié)腸吻合相比，由于帶蒂空腸瓣吻合更少，因此是一個(gè)很有前景的選擇。王魯峰等[30]報(bào)告對11例頸段食管癌切除空腸帶蒂移植代食管術(shù)，11例移植空腸全部成活，無吻合口瘺發(fā)生。隨訪6～12個(gè)月，上消化道鋇餐透視示鋇劑順利通過重建食管，移植的腸管蠕動(dòng)正常，無狹窄及擴(kuò)張。然而，筆者認(rèn)為分離出足夠長度的空腸有時(shí)是困難的，尤其是由于肥胖導(dǎo)致腸系膜難于分離時(shí)。為保證移植物血供，血管加壓有時(shí)是必要的。如果外科醫(yī)生不熟練微血管吻合，建議選擇回結(jié)腸移植。

7 腸管壞死及吻合口瘺的診斷及管理

在結(jié)腸或空腸代食管的患者中，有0～9.3%[23,31]的患者因?yàn)槟c管壞死發(fā)生移植物丟失。腸管壞死的大部分患者會(huì)發(fā)展成膿毒血癥，臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速、呼吸急促、血壓過低，并且從胃管中引流出黑色惡臭液體，其病死率高達(dá)50%[18]。通過皮下途徑吻合管道的方法，可以敞開頸部切口，觀察移植物，容易診斷移植物壞死或者吻合口瘺。胸骨后或縱隔途徑吻合的方法，可以通過增強(qiáng)CT診斷吻合口并發(fā)癥。增強(qiáng)不顯影，表明移植管道缺血；吻合口周圍流出帶有氣泡的液體，強(qiáng)烈的表明吻合口瘺的存在。內(nèi)鏡檢查可以區(qū)分移植物壞死還是吻合口瘺[32]。當(dāng)懷疑移植物壞死時(shí)，急診手術(shù)探查是必要的，清除所有壞死組織，然后留置頸部造瘺口，為二次食管重建做準(zhǔn)備。對于通過皮下途徑重建的食管，對于通過后縱隔和胸骨后途徑重建的食管，殘存的腸管返回腹部或者被前胸皮下空隙取代。當(dāng)感染消失，患者的營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)時(shí)，可以考慮二次重建，游離的空腸移植或者肌皮瓣可以用來重建腸管的連續(xù)性。對于較小的瘺口，通過頸部傷口充分的引流可以控制感染，減輕炎癥，加強(qiáng)營養(yǎng)可以促進(jìn)傷口的恢復(fù)，頑固性吻合口瘺時(shí)有發(fā)生，尤其是經(jīng)皮下途徑重建腸管時(shí)。盡管外科干預(yù)是必要的，但直接縫合瘺口常常失敗，并可再次發(fā)生吻合口瘺。用胸大肌肌瓣覆蓋于修復(fù)部位，可以防止吻合口瘺再次發(fā)生[33]。

8 食管重建后長期生活質(zhì)量

目前沒有關(guān)于帶蒂空腸瓣移植與結(jié)腸移植術(shù)后生活質(zhì)量比較的相關(guān)文獻(xiàn)。最近，根據(jù)一個(gè)最新的綜合腸管評價(jià)工具[7]，對血管加壓的帶蒂空腸瓣更加近似于管狀胃。對于移植物功能及患者滿意度方面，結(jié)腸移植優(yōu)于全胃上提[34]。有作者[35]報(bào)道，結(jié)腸移植術(shù)后，患者對長期營養(yǎng)及生活質(zhì)量較滿意。然而，與管狀胃代替食管相比，結(jié)腸移植術(shù)后，患者一般生活質(zhì)量相對較差[36]。因此，在胃大部切除術(shù)后，無法實(shí)行管狀胃代食管的情況下，結(jié)腸代食管術(shù)仍具有一定的地位。

帶蒂空腸瓣及結(jié)腸移植是胃切除術(shù)后及胃食管切除術(shù)后食道重建的兩種常用的手術(shù)方法。目前沒有關(guān)于帶蒂空腸瓣移植與結(jié)腸移植術(shù)后生活質(zhì)量比較的相關(guān)文獻(xiàn)。短期的結(jié)果以及長期生活質(zhì)量的前瞻性比較是必要的，以確定最佳的重建方法。

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