白明輝，劉海潮，蘇寶威，詹勇，和華，蘇曉通，王小亮

（鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院 肝膽?zhàn)尥饪贫^(qū)，河南 洛陽 471009）

腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP）術后切口感染率低、恢復時間短、可以發(fā)現(xiàn)隱匿疝等優(yōu)勢已經(jīng)得到廣泛認可[1-3]。臨床中腹股溝滑疝比較少見，約占腹股溝疝的1.5%～ 8.0%[4]。相對于傳統(tǒng)疝修補術，腹腔鏡治療腹股溝滑疝以其術后復發(fā)率較低,并發(fā)癥相對較少[5]，已逐漸為疝外科醫(yī)師所重視。鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院2013年3月—2017年1月采用TAPP修補成人腹股溝滑疝32例，取得了比較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共32例患者，其中男30例，女2例；年齡31～76歲，平均52.6歲。單側29例，雙側3例，均為斜疝。伴高血壓病7例，糖尿病6例，冠心病8例，前列腺增生癥4例。

1.2 手術方法

患者仰臥位，氣管插管全身麻醉，取臍上緣長約10 mm橫弧形切口，刺入氣腹針，建立氣腹，置入10 mm 一次性Trocar，設置氣腹壓力為10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入30°腹腔鏡，探查雙側腹股溝區(qū)，確定疝環(huán)口的位置、大小、是否存在滑疝及滑疝疝內(nèi)容物等。直視下分別在左、右腹直肌外側緣平臍或平臍下移約3.0 cm，置入5 mm Trocar，取頭低腳高位。術中見內(nèi)環(huán)口大小約2.0～3.5 cm，疝內(nèi)容物為乙狀結腸、盲腸、膀胱及輸卵管等。在疝內(nèi)環(huán)口上方約3.0 cm、臍內(nèi)側韌帶外側至同側髂前上棘連線用電凝剪弧形剪開腹膜，不要試圖將疝內(nèi)容物首先回納，應將滑疝疝內(nèi)容物及疝囊一同分離并拉回腹腔。分離疝囊時盡量少用電凝，盡量遠離疝囊，鉗夾疝囊需用無損傷鉗或腸鉗以避免損傷疝內(nèi)容物，在分離疝囊時可以調(diào)整方向多點突破，還可先將疝囊后方組織游離、懸空后穿細紗布條將疝囊向下牽拉，再游離疝囊，以減少損傷疝內(nèi)容物的機會。如果疝環(huán)口較小回納有困難時盡量選擇距離疝內(nèi)容物及腹壁下血管及髂血管較遠處切開，切開后會更有利于有利疝囊。疝囊游離后再分別向上、下游離腹膜瓣，顯露恥骨結節(jié)、Cooper韌帶，腹壁化精索血管及輸精管。女性患者保留子宮圓韌帶。采用巴德公司生產(chǎn)的3D-MAX補片或柯惠免縫合補片（PG1509）置入并覆蓋整個恥骨肌孔（女性患者將補片在預定位置剪開繞過子宮圓韌帶，縫合或用康派特醫(yī)用膠關閉補片缺口），展平，用3D-MAX補片時用康派特醫(yī)用膠點狀噴涂固定。用3-0可吸收縫線關閉腹膜。腹膜張力較大時可以用臍內(nèi)側韌帶或大網(wǎng)膜進行縫合。疝囊較大時在腹膜后方留置負壓引流管，術后72 h內(nèi)拔除引流管。

2 結 果

2.1 手術及術中情況

本組32例患者手術均成功，無中轉(zhuǎn)手術，術中見疝內(nèi)容物為乙狀結腸13例（側），盲腸17例（側），膀胱3例（側），輸卵管2例（側）。

2.2 術后及隨訪情況

術后尿儲留1例，予以留置導尿2 d后拔除尿管，順利排尿。術后血清腫2例，予以加壓治療，術后1個月左右血清腫均吸收。術后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓1例，轉(zhuǎn)血管外科予以溶栓治療后治愈。術后無局部異物感、切口感染、腸梗阻等其它并發(fā)癥，無死亡病例。手術切口均一期愈合。隨訪6～20個月，有1例失訪，其它未見復發(fā)、補片感染及慢性疼痛病例。

3 討 論

滑疝是一種特殊類型的難復性疝[6]，在形成的過程中腹腔的后位器官可以隨著壁層腹膜向外脫出疝環(huán)而構成疝囊的一部分?；蕹＠^發(fā)于斜疝、直疝以及股疝，最易累及盲腸、乙狀結腸、輸卵管、卵巢、膀胱等[7]?；薅喟l(fā)生于男性，右側多于左側。滑疝術前較難診斷，多于術中確診，開放手術時如術前及術中對其認識不足，很容易造成腸管、膀胱等疝內(nèi)容物的損傷，因此對于病史比較長、不能完全回納及巨大的腹股溝疝應警惕腹股溝滑疝的可能[8-9]。

對于滑疝最有效的治療方法為手術。目前對于滑疝的手術方法有：傳統(tǒng)手術，開放無張力疝修補術及腹腔鏡下疝無張力修補術。傳統(tǒng)的手術方法是將兩種不同的組織縫合起來，術后患者不適感較明顯，疼痛的發(fā)生率較高且術后復發(fā)率維持在一個較高的水平。開放無張力疝修補術，是用人工材料加強腹股溝管后壁，不需要進行組織縫合及疝囊的高位結扎，因此術后疼痛發(fā)生率較低，手術時間相對較短，術后復發(fā)率較低。腹腔鏡下疝無張力修補術雖然有循證醫(yī)學證據(jù)證明與開放手術在復發(fā)率方面無差別，但其損傷小，恢復快，術后慢性疼痛等的發(fā)生率低[10-11]。

TAPP治療腹股溝滑疝術中的難點主要為疝囊的分離及腹膜缺損的關閉。對于滑疝術中在切開腹膜時選擇距離內(nèi)環(huán)口比常規(guī)手術遠約1.0 cm處切開腹膜，分離疝囊時盡量少用電凝，可以用超聲刀進行分離，盡量遠離疝囊以避免損傷疝內(nèi)容物，在分離困難時不要在一個地方堅持，可以調(diào)整方向多點突破，還可采用先將疝囊后方游離、懸空后穿細紗布條（不捆扎疝囊）將疝囊向下牽拉，再游離尋找疝囊底，這樣可以避免損傷疝內(nèi)容物、精索血管及輸精管。本組筆者采用此法術中未損傷疝內(nèi)容物。由于疝內(nèi)容物成為了疝囊的一部分，因此在縫合關閉腹膜時張力較大，造成了縫合困難。筆者采用從外側向內(nèi)側縫合，這樣有兩個優(yōu)點，其一，可以將張力轉(zhuǎn)移到內(nèi)側，縫合到內(nèi)側時可以借用一部分疝囊以減小張力。其二，如果到最后仍不能關閉缺損，可以將臍內(nèi)側韌帶縫合固定到缺損處。王明剛等[12]認為在關閉腹膜時將降低氣腹壓降低至6～8 mmHg以利于縫合。通過以上方法仍不能關閉缺損時，可以將大網(wǎng)膜填塞固定到缺損處。本組有3例采用此方法 ，術后恢復可。對于女性腹股溝滑疝術中盡量保留子宮圓韌帶，目前的研究[13-14]證明切斷子宮圓韌帶對于患者還是有一定影響的，而且目前的技術對于保留子宮圓韌帶是可行的。本組2例女性患者均在術中予以保留子宮圓韌帶。術中補片應覆蓋整個“恥骨肌孔”，補片應鋪平，嚴禁卷曲。樂飛等[15]對于腹腔鏡下腹股溝疝修補術后患者進行再次手術時發(fā)現(xiàn)斜疝主要原因為補片卷曲，直疝主要是因為補片移位。由于行TAPP時分離空間較大，在關閉腹膜缺損及術后排除腹腔內(nèi)氣體等操作過程中可能會導致補片移位，進而導致復發(fā)。因此我們用3D-MAX補片時采用康派特醫(yī)用膠進行點狀噴灑來固定補片，以減少復發(fā)可能。

TAPP術后比較常見的并發(fā)癥為血清腫，國外文獻[16]報道發(fā)生率為5.1l%～15%，國內(nèi)姚勝等[17]報道高達93.4%。血清腫是一個并不嚴重，且不能完全避免的并發(fā)癥，關鍵是術前要和患者及家屬充分溝通和解釋[18]。對于血清腫一般不用穿刺或手術引流，術后1～3個月可自行吸收，本組有2例術后血清腫，予以戴疝氣帶或穿緊身內(nèi)褲，1個月左右均自行吸收。目前對于腹腔鏡疝無張力修補術后形成血清腫的原因國內(nèi)外的看法并不統(tǒng)一，預防其形成的方法也很多。筆者認為在腹膜前間隙補片后方放置負壓引流管可以預防血清腫的形成。本組有11例患者均留置了負壓引流管，術后未見有明顯的血清腫形成。有學者[19-20]也報道了腹腔鏡疝修補術后放置負壓引流管可以有效的預防及減少血清腫的形成。且負壓引流可以降低慢性疼痛、復發(fā)率等術后其它并發(fā)癥[21]。但是留置負壓引流管有導致感染的隱患，故一般術后72 h拔除引流管。深靜脈血栓形成的高危因素有高齡，高血壓，冠心病，糖尿病等，本組發(fā)生的1例術后下肢深靜脈血栓患者為高齡且伴有高血壓病。因此對于有高危因素的患者應在圍手術期高度重視，術后盡量讓患者早期下床活動，臥床時抬高下肢，如無禁忌證可以用抗凝藥物等。

綜上所述，對于腹股溝滑疝采用TAPP在直視下操作減少了損傷滑疝疝內(nèi)容物的機會。TAPP治療成人腹股溝滑疝是安全、可行等。

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